經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術治療腰椎間盤突出癥的研究進展

黃良誠，李寧，李修璨，黃鵬

(1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞572000；2中國人民解放軍總醫(yī)院)

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術治療腰椎間盤突出癥的研究進展

黃良誠1，李寧2，李修璨2，黃鵬2

(1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞572000；2中國人民解放軍總醫(yī)院)

腰椎間盤突出癥(LDH)在我國發(fā)病率較高，常引起嚴重癥狀并影響勞動能力。目前，臨床上采用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(PED)來治療LDH臨床效果明顯，其手術技術日趨成熟、規(guī)范化，逐漸被脊柱外科醫(yī)生作為治療LDH的首選手術。PED包括經(jīng)皮椎間孔入路的內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(PELD)和經(jīng)皮椎板間入路的內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(PEID)，PELD主要有同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(YESS)技術和環(huán)鋸系統(tǒng)(TESSYS)技術。PED治療不同年齡、不同位置類型及含鈣化物的LDH患者臨床效果皆較為顯著，但也可能導致神經(jīng)根損傷、硬膜外或腹膜后血腫、硬膜外高壓及造影劑誤入硬膜囊等并發(fā)癥的發(fā)生。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術；同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)技術；環(huán)鋸系統(tǒng)技術

外科手術是治療腰椎間盤突出癥(LDH)的常用手段，治療目的是對腰椎責任節(jié)段的受壓神經(jīng)根進行減壓[1]。在過去數(shù)十年間，Love[2]、Semme[3]改良后的開放式椎板切除減壓手術一直作為經(jīng)典的神經(jīng)減壓方式。隨著關節(jié)鏡技術的成熟發(fā)展及其在脊柱手術中的應用，目前經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(PED)用于LDH的治療效果較好，逐漸成為治療LDH的首選術式。本研究對目前臨床上兩種主要的PED手術方式、適應證及治療效果、并發(fā)癥作一綜述。

1 PED的手術方式

1.1 椎間孔入路的PED(PELD)

1.1.1 同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(YESS)技術 1991年，Kambin[4]提出一個重要理念，即椎間孔安全工作三角的“Kambin三角理論”，該理論認為可以在避開重要血管、神經(jīng)的前提下，通過該三角區(qū)域到達椎間盤和椎管內(nèi)。隨后，Mayer等[5,6]分別使用帶角度光鏡經(jīng)Kambin三角進行椎間盤手術，并認為經(jīng)皮內(nèi)鏡手術僅能治療包容型LDH。Mathews[7]、Ditsworth[8]各自將工作內(nèi)鏡完全通過椎間孔進入椎管，真正意義上實現(xiàn)了通過椎管探查治療非包容型LDH。1997年，Yeung[9]研發(fā)出YESS技術，并與Tsou等[10]在隨后提出inside-out的手術理念，提倡由內(nèi)向外有選擇性地進行椎間盤切除減壓。inside-out手術理念要求術中經(jīng)腰椎間孔的Kambin三角穿刺進入椎間盤后，在椎間盤內(nèi)注射造影劑混合液進行染色和疼痛激發(fā)試驗；首先選擇性地切除椎間盤內(nèi)的退變髓核，進行間接減壓；再退出、調(diào)整工作內(nèi)鏡視野，配合鏡下特殊器械對椎管內(nèi)行走根和椎間孔出行根進行探查直接減壓。張琳等[11]在我國推廣簡便的YESS技術時提出了改良方案：①穿刺方向與冠狀面的角度更小，工作內(nèi)鏡的視野更注重直接面對后縱韌帶，以觀察椎間盤、后縱韌帶、椎管組成的三層空間，便于手術工作面在椎間盤內(nèi)和椎管內(nèi)的自由轉(zhuǎn)換；②建好的工作通道應在正位X線片上到達或超過棘突中線，側(cè)位X線片上處于后1/4椎間隙；③不僅可切除退變髓核組織和增厚纖維環(huán)，必要時可配合鏡下特殊器械切除增生的上關節(jié)突前緣、黃韌帶、上位椎體后下緣、下位椎體后上緣及后縱韌帶，進一步擴大了YESS技術的椎管前方腰神經(jīng)根減壓范圍。

1.1.2 環(huán)鋸系統(tǒng)(TESSYS)技術 2002年，Hoogland等[12]設計出一種可以對腰椎間孔逐級擴大的TESSYS技術，提出在經(jīng)皮穿刺至下位椎體上關節(jié)突處，用不同直徑的椎間孔環(huán)鋸，逐級鉸除上關節(jié)突前下緣或基底部的部分骨組織，擴大椎間孔面積而不局限于Kambin三角，以實現(xiàn)其所提出的outside-in手術理念[12,13]。outside-in手術理念的要求是工作通道經(jīng)擴大的椎間孔，由外向內(nèi)直接進入椎管，進行受壓腰神經(jīng)根的探查、減壓和松解。TESSYS技術對椎管內(nèi)的間盤組織摘除相對徹底，但不論椎間盤突出的類型，都要求穿刺至上關節(jié)突處，對于椎間盤內(nèi)的退變髓核組織和向頭側(cè)突出的椎間盤組織處理起來比較困難。李長青等[14]認為，術者應通過術前分析椎間盤突出的方向、位置、游離情況及其與神經(jīng)根的相對位置來確定壓迫腰神經(jīng)根的靶點，而不是一律以上關節(jié)突為目標實現(xiàn)靶向穿刺，穿刺應能兼顧椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織及椎間盤內(nèi)的退變髓核組織；建好的工作通道在正位X線片上應接近棘突中線，在側(cè)位X線片上根據(jù)靶點位置到達椎體后緣椎間盤平面、上位椎體后下角或下位椎體后上角；術中使用帶角度的髓核鉗配合旋轉(zhuǎn)工作通道斜口向各方向探查椎管，以切除椎管內(nèi)的突出椎間盤組織，完成可變化的、具有outside-in理念的TESSYS技術手術處理。

1.2 椎板間入路的PED(PEID) 部分L5～S1節(jié)段LDH患者采用PELD處理時，存在髂嵴較高、髂嵴與腰椎所形成的夾角太小、橫突及關節(jié)突較大、椎間孔面積窄等問題，對手術經(jīng)皮穿刺和建立工作通道造成困難。Choi等[15]認為，可以對上述患者經(jīng)椎板間隙穿刺行PEID，即將工作通道建立到椎管內(nèi)，直接切除椎間盤組織，完成腰神經(jīng)根的減壓和松解。在此基礎上，還衍生出了椎板間入路的全內(nèi)鏡技術(FE)。Kong等[16]研究認為，工作通道應建立在椎管后壁，在鏡下逐層突破黃韌帶，利用通道斜口保護并牽拉硬膜囊、神經(jīng)根，通過工作通道杠桿作用，各方向探查切除致壓的突出椎間盤組織。Du等[17]以7例LDH患者為研究對象，在經(jīng)椎板間全內(nèi)鏡視野下，使用磨鉆于下位椎體椎板上緣的突出椎間盤位置磨出弧形缺口，以切除高度脫垂的突出椎間盤組織，達到減壓腰神經(jīng)根的目的，隨訪結果證實效果較好。Nie等[18]比較了PELD和PEID治療L5～S1節(jié)段LDH的臨床效果，認為PEID的治療效果更好、手術時間和射線暴露時間更短。

2 PED的適應證及治療效果

隨著鏡下器械的發(fā)展，臨床對局部椎管的生理解剖及病理生理認識進一步加深，目前PED治療不同類型的LDH均有不錯的臨床療效，對腰神經(jīng)根壓迫的減壓效果肯定。Choi等[15]比較了PELD與PEID兩種入路手術方式治療L5～S1節(jié)段LDH的臨床效果，認為PEID適合致壓的突出椎間盤組織在行走根腋下和移位的類型，PELD適合在肩上、中央和復發(fā)的類型。

關家文等[19]收集了300例合并骨化物LDH患者的影像學資料，納入患者均采取PED治療；該研究提出內(nèi)鏡手術治療應該著重去除神經(jīng)根的靶點致壓物，而非完全處理骨化物。Chen等[20]比較了PED與開放手術兩種翻修方式對于切除減壓術后相鄰節(jié)段突出或原節(jié)段突出復發(fā)患者的治療效果，結果顯示PED術中出血量更少、手術時間及住院時間更短、術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。Ahn等[21]回顧性比較了PED和開放手術對20～25歲LDH患者的治療效果， 結果顯示行PED者手術時間及住院時間更短，術后下腰痛發(fā)生率更低。曾祥超等[22]采用PED治療60歲以上的老年LDH患者，患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)評分均較術前明顯降低。黃良誠等[23]研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者經(jīng)PED治療后12周下肢痛較腰痛改善更明顯，下肢痛VAS術后第1周明顯降低，但術后第2、3周顯著升高，第4周下降并逐漸趨于平穩(wěn)。該研究認為，PED術后患者的下肢痛存在波動現(xiàn)象，臨床應避免誤診為手術失敗而在短期內(nèi)開展二次手術。Li等[24]對134例PED術后患者隨訪5年，末次隨訪采用MacNab標準評價療效，結果顯示患者的滿意率為92.5%。

3 PED的并發(fā)癥

盡管PED發(fā)展日臻成熟，但患者術后仍可能會發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥：①神經(jīng)根損傷：在經(jīng)椎間孔入路進行PELD時，手術經(jīng)皮穿刺及工作通道的建立可能會刺激、壓迫椎間孔區(qū)域的出行神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)。Choi等[25]報道，PED患者術后出行神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.0%～8.9%，主要表現(xiàn)為術后下肢感覺異常。②硬膜外或腹膜后血腫：Ahn等[26]采用PED治療412例LDH患者，術后4例(0.97%)發(fā)生腹膜后血腫，分析其原因可能是術中損傷了腰椎節(jié)段動脈末梢。Sairgo等[27]研究顯示，PED術后硬膜外血腫發(fā)生率為1%，與開放手術比較差異無統(tǒng)計學意義。③硬膜外高壓及造影劑誤入硬膜囊：PEID術中硬膜外高壓可導致患者頭痛、癲癇甚至死亡，是一種容易被忽視的嚴重并發(fā)癥。Joh等[28]對28例PEID術中患者監(jiān)測頸脊髓壓力，結果有8例發(fā)生頸痛并伴有頸脊髓壓力升高；該研究認為頸痛提示患者存在硬膜外高壓，需盡早結束手術。Kertmen等[29]報道了1例椎間盤造影穿刺誤入硬膜囊、造影劑打入硬膜囊內(nèi)，導致術中出現(xiàn)癲癇的患者；提示醫(yī)師應盡量在內(nèi)鏡直視下完成椎間盤造影針的穿刺，并在透視下完成造影劑打入，避免造影劑誤入。

總之，隨著臨床對LDH的深入了解，微創(chuàng)外科及精準醫(yī)療的理念逐漸被醫(yī)生接受，患者對更小創(chuàng)傷、更安全手術方式、更快速恢復及醫(yī)療花銷性價比更高的治療方式的追求，PED技術日趨成熟、操作也日趨規(guī)范化。臨床應謹慎根據(jù)手術適應證選擇合適的內(nèi)鏡手術技術，預防并發(fā)癥的發(fā)生，研究和完善補救措施。

[1] 王國基,王國軍,彭健民,等.腰椎間盤突出癥致病因素的流行病學研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2009,36(13):2401-2403.

[2] Love JG. Removal of protruded intervertebral disc without laminectomy[J]. Proc Staff Meet Mayo Clin, 1939(14):32.

[3] Semmes RE. Diagnosis of ruptured intervertebral disc without contrast myelography and comment upon recent experience with modified hemilaminectomy for their removal[J]. Yale J Biol Med, 1939,11(5):433.

[4] Kambin P. Arthroscopic microdiskectomy[J]. Mt Sinai J Med, 1991,58(2):159-164.

[5] Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy[J]. J Neurosurg, 1993,78(2):216-225.

[6] Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD)[J]. Neurosurg Rev, 1993,16(2):115-120.

[7] Mathews HH. Transforaminal endoscopic microdiscectomy[J]. Neurosurg Clin N Am, 1996,7(1):59-63.

[8] Ditsworth DA. Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration: a postero-lateral approach into the spinal canal[J]. Surg Neurol, 1998,49(6):588-597.

[9] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (YESS)[J]. Surg Technol Int,1999(8):267-277.

[10] Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique[J]. Spine J, 2002,2(1):41-48.

[11] 張琳,張西峰,侯克東,等.改良YESS技術在治療腰椎間盤突出癥中應用的中期臨床療效觀察[J].中華解剖與臨床雜志,2015,20(6):499-503.

[12] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine, 2006,31(24):890-897.

[13] Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2008,33(9):973-978.

[14] 李長青,周躍,王建,等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(3):193-197.

[15] Choi G, Lee SH, Raiturker PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1using a rigid working channel endoscope[J]. Neurosurgery, 2006,58(Suppl 1):59-68.

[16] Kong W, Liao W, Ao J, et al. The strategy and early clinical outcome of percutaneous Full-Endoscopic interlaminar or extraforaminal approach for treatment of lumbar disc herniation[J]. Biomed Res Int, 2016(2016):4702946.

[17] Du J, Tang X, Jing X, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy via a translaminar approach, especially for soft, highly down-migrated lumbardisc herniation[J]. Int Orthop, 2016,40(6):1247-1252.

[18] Nie H, Zeng J, Song Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach: a prospective randomized controlled study with 2-Year follow Up[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2016,41(Suppl 19):30-37.

[19] 關家文,張洪濤,孫海濤,等.椎管內(nèi)骨化腰椎間盤突出癥的影像分析與內(nèi)鏡治療[J].中國矯形外科雜志,2016,24(21):1932-1937.

[20] Chen HC, Lee CH, Wei L, et al. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar surgery for adjacent segment degeneration and recurrent disc herniation[J]. Neurol Res Int, 2015(2015):791943.

[21] Ahn SS, Kim SH, Kim DW, et al. Comparison of outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for young adults: a retrospective matched cohort study[J]. World Neurosurg, 2016(86):250-258.

[22] 曾祥超,黃鵬,張西峰.經(jīng)皮內(nèi)鏡治療老年腰椎間盤突出與椎管狹窄的比較[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2016,9(1):33-37.

[23] 黃良誠,郭燕梅,李寧,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術后疼痛癥狀改善進展的研究[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2016,9(5):257-261.

[24] Li ZZ, Hou SX, Shang WL, et al. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: instrument design, technique notes, and 5 years follow-up[J]. Pain Physician, 2017,20(1):85-98.

[25] Choi I, Ahn JO, So WS, et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: preoperative image considerations for safety[J]. Eur Spine J, 2013,22(11):2481-2487.

[26] Ahn Y, Kim JU, Lee BH, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. J Neurosurg Spine, 2009,10(6):595-602.

[27] Sairyo K, Matsuura T, Higashino K, et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia[J]. J Med Invest, 2014,61(3-4):264-269.

[28] Joh JY, Choi G, Kong BJ, et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009,34(19):2033-2038.

[29] Kertmen H, Gürer B, Yilmaz ER, et al. Postoperative seizure following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Asian J Neurosurg, 2016,11(4):450.

黃鵬(E-mail： harryhp@vip.sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.034

R681.5

A

1002-266X(2017)32-0101-03

2017-01-20)