晁恩祥教授辨治風(fēng)咳學(xué)術(shù)經(jīng)驗及臨證特色

陳志斌

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

晁恩祥教授辨治風(fēng)咳學(xué)術(shù)經(jīng)驗及臨證特色

陳志斌

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

風(fēng)咳；風(fēng)邪犯肺；疏風(fēng)宣肺；蘇黃止咳湯

晁恩祥教授是全國第二屆國醫(yī)大師、北京中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸內(nèi)科首席專家、全國中醫(yī)內(nèi)科肺系學(xué)科帶頭人、全國第三批、第四批、第五批老中醫(yī)繼承人工作指導(dǎo)教師，長期從事醫(yī)療、教育、科研工作50余載，對于肺系疾病的診治造詣頗深。晁教授不斷完善“風(fēng)咳”的理論體系，創(chuàng)立了用疏風(fēng)解痙法治療咳嗽變異型哮喘的方法與理論。晁師主張遵古不泥古，勇于創(chuàng)新，認為咳嗽變異性哮喘、感冒后咳嗽等以“風(fēng)證”為特點的呼吸系統(tǒng)疾病屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”的范疇，對于風(fēng)咳見解獨到，對“風(fēng)咳”的診治效如桴鼓。筆者師從恩師，有幸整理晁老辨治“風(fēng)咳”經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)其特色，以饗同道。

1 風(fēng)咳概說

1.1 風(fēng)咳的中醫(yī)源流風(fēng)咳通常表現(xiàn)為由寒、暑、濕、燥、火之邪挾風(fēng)侵襲，異味刺激或外來異物誘發(fā)時咳嗽難以抑制，夜間為甚，咽癢，氣急，無痰或少痰，具有陣發(fā)性、痙攣性特點。早在先秦兩漢時期的《禮記·月令》中已有“季夏行春令，則谷實鮮落，國多風(fēng)咳，民乃遷徙”的描述。但在中醫(yī)典籍中的描述最早是在隋《諸病源候論·咳嗽病諸候》，文中提及“又有十種咳。一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也?！贝撕蟮臍v代醫(yī)家對“風(fēng)咳”的論述較少。近年來一些專著主要遵從《景岳全書》將咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，一些教材也采納此類方法，其中把外感咳嗽分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥3型，以疏風(fēng)散寒、疏散風(fēng)熱、潤燥止咳治療為主，忽略了因風(fēng)邪致咳的情況，故對因風(fēng)致咳的患者，臨床療效欠佳。晁老多年臨床診治疾病中發(fā)現(xiàn)，這類患者并不少見，咳嗽不僅有寒咳、熱咳、燥咳，而且還有風(fēng)咳。

1.2 風(fēng)咳與咳嗽變異性哮喘根據(jù)風(fēng)咳的病史和典型臨床表現(xiàn)，本病可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咳嗽變異性哮喘（CVA）、感冒后咳嗽、過敏性咳嗽等。此類咳嗽的共同點是均有氣道高反應(yīng)性，《咳嗽的診斷和治療指南（2015）》［1］指出CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)。風(fēng)咳咳嗽通常以較劇烈的刺激性干咳為主，夜間及凌晨為甚，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。其咳嗽機制主要是氣道高反應(yīng)性，但無明顯喘息、氣促等癥狀或體征。推薦采用以下診斷標準：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。②支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率＞10%，或支氣管舒張試驗陽性。③抗哮喘治療有效。治療上與哮喘治療原則相同，部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘。

2 晁恩祥教授對風(fēng)咳的認識

2.1 風(fēng)咳病因病機風(fēng)咳主要臨床表現(xiàn)為較劇烈的刺激性咳嗽，突發(fā)而驟止，難以抑制，咽癢氣急，無痰或少痰，夜間為甚，體現(xiàn)了突發(fā)性、痙攣性的癥狀特點，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“風(fēng)勝則動?！薄端貑枴わL(fēng)論》：“風(fēng)者，善行而數(shù)變?！薄端貑枴わL(fēng)論篇》說：“肺風(fēng)之狀，……，時咳短氣，晝?nèi)談t瘥，幕則甚。”以及符合“風(fēng)盛則攣急”等病機特點。風(fēng)咳常由冷空氣、異味刺激或其他外源性吸入性異物誘發(fā)，部分咳嗽也由其它原因的咳嗽，久咳不愈發(fā)展而來。晁老認為：這是由于風(fēng)邪犯肺，肺絡(luò)受損，不耐外邪侵襲所致。風(fēng)咳發(fā)作前，受外邪刺激，常常表現(xiàn)咽癢、氣道癢感。癢即咳，不能自止的前驅(qū)癥狀，體現(xiàn)了“風(fēng)邪為患，可致瘙癢”的特點。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種特殊類型，其發(fā)病機制雖然尚未明確，但目前傾向于認為與典型的哮喘相似，即是以嗜酸性粒細胞增多為主的變態(tài)反應(yīng)性氣道慢性炎癥［2］，風(fēng)咳患者兼有過敏性鼻炎、濕疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病的比例也較高?，F(xiàn)代藥理研究顯示：不少祛風(fēng)藥具有提高細胞免疫功能、減輕機體對過敏因素的應(yīng)激反應(yīng)、拮抗組胺、抗過敏性炎癥的作用［3］。變態(tài)反應(yīng)性疾病從風(fēng)論治有效，故晁恩祥教授認為：風(fēng)咳以“風(fēng)邪犯肺，肺失宣肅，氣道攣急”為主要病機。

2.2 風(fēng)咳治療大法本病病因病機以“風(fēng)”為特點，主要矛盾是風(fēng)邪為患，治療上當以疏風(fēng)、散風(fēng)為主，故“疏風(fēng)宣肺，緩急解痙，利咽止咳”為本病的根本治療大法，治療過程中時刻不忘疏風(fēng)、散風(fēng)?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也?！憋L(fēng)咳常夾寒、夾熱、夾燥，同時每個患者存在個體差異，故本病治療雖以疏風(fēng)為主，也要兼顧兼證，從患者的整體性出發(fā)，四診合參，辨證論治。

3 晁恩祥教授治療風(fēng)咳專方

晁恩祥教授認為風(fēng)咳患者，臨床表現(xiàn)相似，主癥單一，因而治療風(fēng)咳主張專病專方，自創(chuàng)“蘇黃止咳湯”，經(jīng)長期的臨床應(yīng)用與研究，使本方愈趨成熟精煉，且療效確鑿，效如桴鼓。于2001年開始對該方進行新藥研發(fā)，2008年正式獲準上市，定名為“蘇黃止咳膠囊”，成為專門針對風(fēng)咳（CAV及感冒后咳嗽）的中藥新藥，填補了市場空白。

蘇黃止咳湯組成：炙麻黃、紫蘇子、紫蘇葉、杏仁、紫菀、前胡、枇杷葉、牛蒡子、五味子、地龍、蟬蛻。治法為疏風(fēng)宣肺，緩急解痙，止咳利咽。此方不寒、不熱、不溫、不燥，乃辛平之劑。加減：咳嗽氣急明顯者加烏梅、芍藥；重者加罌粟殼，罌粟殼收斂太過，不宜久服，中病即止；兼寒者酌加荊芥、防風(fēng)、桂枝；兼熱者酌加金銀花、連翹、黃芩、桑白皮、魚腥草；兼燥者加沙參、麥冬、川貝母；兼濕者加藿香、佩蘭；鼻塞噴嚏者加蒼耳子、辛夷花；病久咳劇，風(fēng)盛攣急，脈絡(luò)瘀阻者常加蜈蚣、全蝎等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)；久病肺腎虧虛者，酌加黃精、山萸肉、枸杞子等。久咳不愈，常常入血入絡(luò)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚·曹氏案》所言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！惫驶钛ńj(luò)對風(fēng)咳久咳不愈者也很重要。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，活血藥可增強祛風(fēng)效果，本方中麻黃、地龍也有活血化瘀功效。其次“金水相生”，久咳及腎者，要兼顧調(diào)補肺腎。

炙麻黃疏風(fēng)散寒，宣肺平喘，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“麻黃止咳逆上氣，除寒熱?！薄侗静菥V目》中提到：“麻黃微苦而辛，性熱而輕揚。…發(fā)表出汗、祛邪熱氣、止咳逆上氣、除寒熱。”并稱其為“肺經(jīng)專藥，麻黃雖治太陽，實則治肺”“乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之”。本方以疏風(fēng)、宣肺的麻黃為主藥；紫蘇葉，《本草備要》謂：“味辛入肺經(jīng)氣分，利肺定喘下氣止嗽?！甭辄S與蘇葉相伍，辛散宣通之力增強，疏風(fēng)散寒，開宣肺氣。紫蘇子溫而不燥，質(zhì)潤而下降，善于降上逆之肺氣，消壅滯之痰涎，為治痰逆喘咳之要藥，《本經(jīng)逢源》謂蘇子：“性能下氣，…為除喘定嗽，消痰順氣之良劑”。風(fēng)咳患者因風(fēng)邪犯肺，肺氣宣降失常，肺氣失宣則肺氣不利，郁閉為咳。麻黃與蘇葉、蘇子相伍，一宣一降，宣降同施，疏風(fēng)散寒，定喘止咳。杏仁降氣止咳平喘，潤腸通便，有苦降之性，長于降上逆之肺氣，又可宣發(fā)肺郁，以降為主，降中宣郁，為治喘咳要藥?！侗静菥V目》謂杏仁：“能散能降，故解肌散風(fēng)降氣潤燥?！鼻倚尤士蓾櫮c通便，肺與大腸相表里，腑氣通暢有助肺氣宣通。紫菀辛散苦降，質(zhì)潤不燥，長于潤肺下氣，開宣肺郁，化痰止咳，肺氣壅塞者最宜，又可制約辛藥之燥。《本草正義》謂：“紫菀柔潤有余，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血?！薄侗静菥V目》謂前胡：“清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪?！惫侍禑岽宰钜恕ｈ凌巳~苦寒清降，可清肺胃之熱，故可清肺化痰止咳，清胃降逆止嘔。杏仁、紫菀、前胡、枇杷葉這四味藥，升降同施，寒溫并用，溫而不燥，順應(yīng)肺的宣發(fā)肅降功能特點，又符合風(fēng)咳寒熱不明顯的特征。杏仁伍麻黃，為最經(jīng)典配伍，祛邪利肺，宣降得宜，使邪氣祛而肺氣和。五味子《素問·臟氣法時論》謂：“肺欲收，急食酸以收之”，能收斂肺氣，緩解氣道攣急，上斂肺氣，下滋腎陰，肺腎同治，久咳虛喘最宜。牛蒡子辛散苦泄，升散之中寓清降之性，功能疏風(fēng)宣肺，止咳化痰，利咽散結(jié)；風(fēng)咳者，咳嗽常因咽癢而咳，牛蒡子解毒利咽，有助止咳，且咽喉為肺之門戶，咽喉暢通有利于肺氣出入。地龍，性寒降泄，清肺平喘，息風(fēng)止痙。蟬蛻，質(zhì)輕上浮，可疏散風(fēng)熱，平肝熄風(fēng)解痙。地龍與蟬蛻均為蟲類藥，熄風(fēng)止痙，地龍能緩急平喘，蟬蛻能疏風(fēng)解表，對外界刺激極度敏感者可再加僵蠶、全蝎加強熄風(fēng)解痙之力。

4 蘇黃止咳湯現(xiàn)代藥理研究

麻黃中的麻黃堿、偽麻黃堿及麻黃揮發(fā)油有平喘、鎮(zhèn)咳作用［4］；偽麻黃堿能抑制過敏介質(zhì)的釋放，并選擇性收縮鼻黏膜血管，發(fā)揮抗炎、抗過敏作用［5］。紫蘇子、紫蘇葉具有抗炎、抗病毒作用［6］，苦杏仁所含有效成分苦杏仁苷在體內(nèi)分解成氫氰酸，能抑制呼吸中樞，起到鎮(zhèn)咳、平喘作用［7］。紫菀所含紫菀酮、表木栓醇等多種成分具有祛痰、鎮(zhèn)咳平喘作用［8－9］。前胡水煎劑可以增加呼吸道黏液分泌，發(fā)揮祛痰作用，并有抗菌、抗炎、解痙、抗過敏等作用。枇杷葉中的枇杷苷、烏索酸和總?cè)扑峋哂锌寡字箍茸饔茫?0］；此外枇杷葉煎劑還有增強免疫、抗菌、抗病毒等作用，其所含較少苦杏仁苷，也可發(fā)揮鎮(zhèn)咳平喘作用。五味子所含揮發(fā)油對呼吸系統(tǒng)有興奮作用，并有鎮(zhèn)咳和祛痰作用。牛蒡子所含牛蒡子苷具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用［11］。地龍能擴張支氣管，緩解支氣管痙攣，有良好的止咳平喘作用［12］，并有抗菌、抗炎等作用。蟬蛻的水提物具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用［13］，此外還有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。

5 總結(jié)

風(fēng)咳多由于感受風(fēng)邪致肺失宣肅，氣道攣急而起病，病因病機以“風(fēng)”為特點，主要矛盾乃風(fēng)邪為患，歸納其病機為“風(fēng)邪犯肺，肺失宣肅，氣道攣急”，治療上當以疏風(fēng)、散風(fēng)為主，故“疏風(fēng)宣肺，緩急解痙，利咽止咳”為本病治療大法。根據(jù)風(fēng)咳病史、癥狀、體征等特征，與咳嗽變異性哮喘、感冒后咳嗽、過敏性咳嗽等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病較為相似。這些病癥，當具備有“風(fēng)”的特性時，均可以按“風(fēng)咳”進行辨證論治。晁恩祥教授所創(chuàng)蘇黃止咳湯選藥精當，藥味不多，直切病機，隨證加減，治療本病確有良效。

（本文蒙承晁老親筆修改指導(dǎo)，特此致謝?。?/p>

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R249.8

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1000-338X（2017）04-0053-02

2017-03-20

陳志斌（1960—），男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。