不同用藥方案治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的效果及對血清IFN—γ、IL—10的影響

阿力木江·毛拉艾沙++++++布力布力·馬那甫++++++古麗加孜依拉++++++熱米拉·巴力

[摘要] 目的 探討不同用藥方案治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎（CHB）的效果及對血清γ干擾素（IFN-γ）、白介素-10（IL-10）水平的影響，分析免疫細(xì)胞因子變化規(guī)律及意義。 方法 選擇2011年6月～2013年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的HBeAg陽性CHB患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聚乙二醇干擾素α-2a單藥組（A組）、阿德福韋酯單藥組（B組）和聯(lián)合治療組（C組），各30例。對比分析三組臨床療效及血清IFN-γ、IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值變化，同時記錄治療過程中的耐藥情況。 結(jié)果 治療48周時，C組病毒學(xué)應(yīng)答[乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）≤500拷貝/mL]所占比例均明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；C組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；三組血清IFN-γ水平和IFN-γ/IL-10比值明顯高于治療前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。停藥后24周隨訪時，C組病毒學(xué)應(yīng)答所占比例及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；C組血清IFN-γ、IL-10水平均較停藥時明顯降低，而血清IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值均明顯低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 聚乙二醇干擾素α-2a與阿德福韋酯聯(lián)合治療HBeAg陽性CHB能進(jìn)一步提高病毒學(xué)應(yīng)答率和血清學(xué)應(yīng)答率，加快機(jī)體Th1、Th2免疫平衡恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 聚乙二醇干擾素α-2a；阿德福韋酯；慢性乙型肝炎；γ干擾素；白介素-10

[中圖分類號] R512.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0137-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of different therapeutic regimen in the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B （CHB） and the influence on the levels of serum interferon-γ （IFN-γ） and interleukin-10 （IL-10）， so as to analyze the change rules of immune cytokines and its significance. Methods The patients with HBeAg-positive CHB admitted to the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from June 2011 to June 2013 were selected as research objects， and they were randomly divided into single pegylated interferon alpha-2a group （group A）， single Adefovir Dipivoxil group （group B） and combined treatment group （group C） by random number table method， with 30 cases in each group. The clinical curative effect， the changes of serum IFN-γ， IL-10 and the ratio of IFN-γ/IL-10 were compared and analyzed， and the resistance in the process of treatment was recorded. Results After treatment for 48 weeks， the proportion of virologic response [hepatitis B virus DNA （HBV DNA） ≤500 copies/mL] of group C was significantly higher than that of group A and group B， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The serological conversion rate of HBeAg in group C was obviously higher than that of group B， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The serum IFN-γ level and IFN-γ/IL-10 ratio of the three groups were all highly significantly higher than those before treatment （P < 0.01）. At 24 weeks follow-up after drug withdrawal， the proportion of virologic response and the serological conversion rate of HBeAg in group C were significantly higher than those of group B， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The levels of serum IFN-γ and IL-10 in group C were obviously lower than those at the time of drug withdrawal， and the serum IFN-γ level and IFN-γ/IL-10 ratio were significantly lower than those of group A and B， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Pegylated interferon alpha-2a combined with Adefovir Dipivoxil in the treatment of HBeAg-positive CHB can further increase the virologic response rate and serological response rate， speed up the recovery of Th1， Th2 immune balance， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pegylated interferon alpha-2a； Adefovir Dipivoxil； Chronic hepatitis B； Interferon-γ； Interleukin-10

乙型肝炎病毒（HBV）5%～10%的感染患者會轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎（CHB）[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Th1、Th2型細(xì)胞因子失衡與乙型肝炎慢性化密切相關(guān)[2]。因此，免疫調(diào)節(jié)治療可能對提高抗病毒治療效果[1-3]。聚乙二醇干擾素α-2a（Peg IFNα-2a）和阿德福韋酯（ADV）均被證實可能具有一定的抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用[4-5]，基于二者作用機(jī)制的不同，筆者近年來對二者聯(lián)合治療CHB進(jìn)行了研究，并與同期單藥治療的患者進(jìn)行臨床對照，旨在了解二者聯(lián)合用藥對CHB治療效果和相關(guān)免疫細(xì)胞因子的影響，分析免疫細(xì)胞因子變化規(guī)律及其意義，為CHB的免疫調(diào)節(jié)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的90例HBeAg陽性CHB患者為研究對象，患者均簽訂知情同意書自愿參與本研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中規(guī)定的HBeAg陽性CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為中國國籍，年齡18～60歲；③均為初治患者，入院時HBeAg、HBsAg均為陽性，乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）>1.0×105拷貝/mL（5lg拷貝/mL），血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）80～400 U/L；④既往未使用過任何干擾素及核苷類似物等抗病毒藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HCV、HAV、HEV等其他肝炎病毒感染以及其他原因所致的肝損傷患者；②合并有嚴(yán)重心、肺、腎以及內(nèi)分泌疾病的患者；③有嚴(yán)重精神神經(jīng)疾病病史及認(rèn)知功能障礙的患者；④妊娠期患者及有抗病毒藥物過敏史的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，各30例。三組患者性別、年齡、入院時相關(guān)檢測指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

A組給予Peg IFNα-2a（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20101108）180 μg，1次/周，皮下注射。B組給予ADV[葛蘭素史克（天津）有限公司生產(chǎn)，批號：20101015]10 mg，1次/d，口服。C組給予Peg IFNα-2a和ADV聯(lián)合治療，用量及用法同前。兩組均用藥48周，并于用藥48周及停藥后24周進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

分別于治療前、治療48周時及停藥后24周對所有患者ALT、HBsAg、抗HBsAg、HBeAg、抗HBeAg、HBV DNA以及血清γ干擾素（IFN-γ）、白介素-10（IL-10）進(jìn)行檢測并記錄。HBsAg、抗HBsAg、HBeAg、抗HBeAg采用美國雅培ABBOTT-ASXYM全自動快速發(fā)光免疫分析儀及試劑進(jìn)行半定量檢測；HBV DNA定量采用熒光定量PCR法進(jìn)行檢測；血清IFN-γ、IL-10檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

分別以病毒學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答和生化學(xué)應(yīng)答作為相關(guān)療效評價指標(biāo)。病毒學(xué)應(yīng)答分為HBV DNA轉(zhuǎn)陰或HBV DNA≤500拷貝/mL以及HBV DNA較治療前下降≥3lg，且<1×104拷貝/mL。血清學(xué)應(yīng)答分為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及HBsAg轉(zhuǎn)陰。生化學(xué)應(yīng)答：血清ALT水平恢復(fù)正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較方差齊性時采用t檢驗，方差不齊時采用t'檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，C組有1例未按用藥要求進(jìn)行用藥，A組和C組各有1例失訪，B組在治療24周時有1例患者檢出HBV rtN236T的耐藥變異，停止治療，以上病例均予以剔除。

2.1 臨床療效

2.1.1 病毒學(xué)應(yīng)答 治療48周時，C組HBV DNA較治療前下降≥3lg以及HBV DNA≤500拷貝/mL所占比例均明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。停藥后24周隨訪時，C組HBV DNA較治療前下降≥3lg以及HBV DNA≤500拷貝/mL所占比例均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.1.2 血清學(xué)應(yīng)答 C組治療48周時及停藥后24周隨訪時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），見表3。在治療及隨訪期間，僅C組有1例出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)。

2.1.3 生化學(xué)應(yīng)答 治療48周及停藥后24周隨訪時，三組ALT復(fù)常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.2 血清IFN-γ、IL-10 水平變化

三組患者治療前、治療48周時血清IFN-γ、IL-10水平及IFN-γ/IL-10比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療48周時，三組血清IFN-γ水平及IFN-γ/IL-10比值均明顯高于治療前，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。停藥后24周隨訪時，C組血清IFN-γ、IL-10水平均較停藥時明顯降低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；C組血清IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值均明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

3 討論

近年來研究認(rèn)為，乙型肝炎的發(fā)病與病毒抗原和機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用有關(guān)[7]。輔助T淋巴細(xì)胞（Th）在介導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，主要包括Th1、Th2兩個亞型，Th1細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，分泌TNF-α、IFN-γ等促炎細(xì)胞因子，促進(jìn)細(xì)胞免疫反應(yīng)；而Th2細(xì)胞主要介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，分泌IL-4、IL-10等抗炎細(xì)胞因子[8]，抑制Th1相關(guān)因子的產(chǎn)生，并促進(jìn)體液免疫反應(yīng)。CHB患者Th1細(xì)胞因子水平相對降低，Th2細(xì)胞因子水平升高，使Th1、Th2平衡狀態(tài)被打破，機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，造成HBV感染持續(xù)存在，從而加重炎癥、壞死或促進(jìn)炎癥慢性化[9-11]。這種免疫失衡狀態(tài)的持續(xù)存在為臨床應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療CHB提供了理論依據(jù)。

Peg IFNα-2a能與細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，抑制感染細(xì)胞內(nèi)的病毒復(fù)制及細(xì)胞增殖[12]，而且還具有免疫調(diào)節(jié)作用[13-14]；另外，其所含有的聚乙二醇多聚物能使血清治療濃度保持穩(wěn)定[15-18]。Peg IFNα-2a治療CHB的Ⅲ期臨床實驗結(jié)果顯示，治療結(jié)束后24周和48周，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率均持續(xù)增加（32%、42%比27%）[19]。ADV能在細(xì)胞激酶作用下被磷酸化為阿德福韋二磷酸鹽，能抑制HBV DNA多聚酶[20-23]，從而起到抗病毒作用，且耐藥性較低。有研究發(fā)現(xiàn)，ADV能通過促進(jìn)CHB患者Th1細(xì)胞因子的分泌，增強(qiáng)或恢復(fù)機(jī)體抗HBV免疫，為機(jī)體進(jìn)一步清除病毒創(chuàng)造條件[24-25]。但兩種藥物均存在各自的缺陷，如Peg IFNα-2a對病毒的抑制作用較弱，起效較慢；而ADV HBeAg血清轉(zhuǎn)換率較低，且復(fù)發(fā)率相對較高?；诙卟煌淖饔脵C(jī)制和優(yōu)缺點，二者聯(lián)合治療可能會通過其互補(bǔ)性提高CHB治療效果。丁繼光[26]研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合治療HBeAg陽性CHB患者48周后，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率明顯高于Peg IFNα-2a和ADV單用藥組（82.3%比42.8%、50.0%），HBeAg陰轉(zhuǎn)率明顯高于ADV單用藥組（52.9%比13.6%），而與Peg IFNα-2a單用藥組無顯著性差異（52.9%比33.3%），提示聯(lián)合治療能有效提高HBV DNA陰轉(zhuǎn)率和HBeAg陰轉(zhuǎn)率。敖飛健等[27]的研究也得到了與丁繼光[26]研究類似的結(jié)果，而在隨訪48周時，聯(lián)合治療的患者HBV DNA較基線值下降≥3lg所占比例、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及ALT復(fù)常率均明顯高于ADV單藥治療的患者（P < 0.05），而與Peg IFNα-2a單藥治療患者無顯著差異（P > 0.05），體現(xiàn)了Peg IFNα-2a持久的免疫控制作用。而本研究也得到了與以上研究類似的結(jié)果。

本研究還對三種用藥方案在治療前后不同時間點對Th1類細(xì)胞因子（IFN-γ）和Th2類細(xì)胞因子（IL-10）的影響及其變化規(guī)律進(jìn)行了研究，以探討相關(guān)細(xì)胞因子及Th1/Th2細(xì)胞免疫平衡在CHB發(fā)病、轉(zhuǎn)歸中的意義。結(jié)果顯示，治療48周時，三組血清IFN-γ水平和IFN-γ/IL-10比值較治療前呈持續(xù)上升趨勢，而血清IL-10水平較治療24周時有所減低，且C組變化更為顯著，提示三種用藥方案均能在治療中逐步促進(jìn)機(jī)體清除病毒，同時促進(jìn)Th1抗炎細(xì)胞因子，抑制Th2促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，從而降低炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為HBV DNA載量的明顯降低。而在此階段并未出現(xiàn)血清IL-10水平的明顯變化，提示在治療48周時機(jī)體炎性反應(yīng)可能仍然存在，且組織修復(fù)、免疫平衡狀態(tài)恢復(fù)仍需要維持一段時間。停藥后24周隨訪時，C組、A組血清IFN-γ、IL-10水平均較停藥時有不同程度的降低，IFN-γ/IL-10比值升高，而B組血清IFN-γ、IL-10水平均有所升高，IFN-γ/IL-10比值有所降低，且C組血清IL-10水平、IFN-γ/IL-10比值均明顯低于其他兩組（P < 0.05），提示在治療48周至停藥后24周這個階段，C組和A組患者機(jī)體逐漸恢復(fù)免疫平衡并較好地維持應(yīng)答狀態(tài)，且C組恢復(fù)更快，而B組患者可能出現(xiàn)病毒學(xué)和生化學(xué)的反彈，提示ADV治療CHB應(yīng)延長用藥時間。

綜上所述，Peg IFNα-2a單藥及與ADV聯(lián)合治療HBeAg陽性CHB均具有較好的效果，并能維持較好的應(yīng)答狀態(tài)，而聯(lián)合用藥能進(jìn)一步提高病毒學(xué)應(yīng)答率和血清學(xué)應(yīng)答率，降低血清IFN-γ、IL-10水平，加快機(jī)體Th1、Th2免疫平衡恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率及耐藥性低。但本研究僅對CHB患者治療過程中整體的免疫因子變化進(jìn)行了分析，且間隔時間較長、隨訪時間較短，對不同程度應(yīng)答患者的免疫狀態(tài)變化及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況仍有待進(jìn)一步研究。

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