張敏主任醫(yī)師關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療經(jīng)驗總結(jié)

劉云　宋瑩　李璐

【摘 要】 張敏主任醫(yī)師從事影像診斷與治療工作30余年，在診斷與治療中始終遵循兩大理論：“寒熱平衡”理論和“生物力學(xué)平衡”理論，對于尚未達到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用紅外線熱成像技術(shù)輔助診斷中醫(yī)藥辨證論治及運動療法功能鍛煉取得顯著療效，值得臨床學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；功能鍛煉；生物力學(xué)；保守治療；張敏

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。國內(nèi)外就KOA治療方法的研究較多，但由于關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，本病久治難愈，且易復(fù)發(fā)，目前，尚無有效阻止本病進展的治療方法，仍是骨傷科臨床治療的難題之一[1]。目前根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果進行診斷、確定臨床分期及治療原則、選擇合適的治療方法。

張敏主任醫(yī)師在臨床中不斷探索，診斷與治療中始終遵循兩大理論：“寒熱平衡”理論和“生物力學(xué)平衡”理論，對于尚未達到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者采取保守治療，收到了較好的反饋，現(xiàn)就張敏主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，旨在與同行交流經(jīng)驗，讓更多的患者受益。

1 張敏主任醫(yī)師在臨床工作中運用的兩大理論

1.1 寒熱平衡理論 陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)重要的基本理論，人是一個有機整體，內(nèi)部充滿陰陽對立，人體要維持正常的生命活動，需要陰陽保持對立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”就是對這一理論的精辟闡述。陰陽偏盛偏衰又將導(dǎo)致疾病的發(fā)生，當(dāng)陰陽偏盛時，此時陰陽絕對亢盛，屬實證?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。”陽偏盛損傷陰，就致病性質(zhì)而言屬于熱證，此時需要“熱者寒之”的治療原則；當(dāng)陰陽偏衰時，此時陰陽任一方低于正常水平，屬于虛證?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱?！贝藭r治療應(yīng)以補為主，采用“壯水之主，以制陽光”和“益火之源，以消陰翳”的治療方法。

張敏主任醫(yī)師近年來運用紅外熱成像技術(shù)指導(dǎo)疾病的診斷與治療，其理論基礎(chǔ)即是中醫(yī)陰陽平衡理論。人體作為一個能量場不斷向外界散發(fā)紅外熱輻射，通過體內(nèi)產(chǎn)熱與周圍環(huán)境熱交換使皮膚表面具有相對穩(wěn)定的溫度分布。正常人體的溫度分布具有一定的穩(wěn)定性和對稱性[2]，人體溫度分布的某處改變（一般是由血流和代謝的改變引起），預(yù)示該處出現(xiàn)疾患的可能性。紅外熱成像就是通過紅外熱像圖了解人體溫度變化，這也是紅外熱成像診斷疾病的依據(jù)，同時也可以用于治療效果的評價。

張敏主任醫(yī)師在長期臨床中發(fā)現(xiàn)，紅外線熱成像技術(shù)可貫穿整個治療過程。首先，治療前運用紅外線熱成像技術(shù)指導(dǎo)KOA辨證論治，通過紅外線熱成像技術(shù)客觀測量膝關(guān)節(jié)周圍溫度變化來輔助辨寒熱，與診斷醫(yī)師臨床經(jīng)驗辨證寒熱相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確性。以往研究也證實了紅外熱成像技術(shù)可以指導(dǎo)臨床辨證治療[3]，這點與中醫(yī)追求辨證論治的初衷一致。同時，治療前對患者進行紅外線熱成像檢查可以根據(jù)圖像特點決定是否可以采用“熱療”——中藥熏洗。如果紅外熱像圖表現(xiàn)為低溫改變，可對患者采用中藥熱敷、溫?zé)崴幹委?，正所謂“寒者熱之”；如果紅外熱像圖表現(xiàn)為高溫，則治療方法相反。若盲目采用藥物熏洗不僅達不到治療效果，反而可能加重病情。其次，治療中通過復(fù)查對比紅外熱像圖變化，客觀真實地反映病情變化，與患者主觀感受結(jié)合，隨時調(diào)整治療方案，治療效果將會事半功倍。最后，治療結(jié)束，運用紅外熱成像技術(shù)評價治療效果。以往多采用評分量表，受患者及評價者主觀意識影響較大，而紅外熱像圖可以通過溫度測量從新的角度為臨床治療效果提供依據(jù)，相關(guān)研究證實了這一想法的可行性[4-5]。

1.2 生物力學(xué)平衡理論 膝關(guān)節(jié)主要由股骨髁、脛骨平臺和髕骨組成。膝關(guān)節(jié)運動功能的維持是多種組織（骨、肌肉、韌帶、半月板、神經(jīng)）共同參與，任何組織的損傷都將使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到破壞，引起膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡結(jié)構(gòu)的紊亂，導(dǎo)致KOA的發(fā)生[6]。KOA病理特點為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變[7]。遺傳、年齡、炎癥和機械損傷等因素均可以造成軟骨損傷，進而引起關(guān)節(jié)的一系列不可逆性病理變化，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能活動障礙等臨床癥狀，甚至關(guān)節(jié)畸形。目前，治療KOA的方法只能減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展，尚無治愈方法。文獻也證實股四頭肌訓(xùn)練可以減緩KOA的進展[8-10]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來國際多個組織發(fā)布了有關(guān)KOA治療的指南。運動療法被一致推薦為KOA首選治療方法，其具有操作方便、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、無不良反應(yīng)等特點[11]。

張敏主任醫(yī)師根據(jù)KOA發(fā)病中生物力學(xué)平衡遭到破壞這一理論，總結(jié)了一套有效的功能鍛煉方法，主要是股四頭肌群的訓(xùn)練及日常不正確走路姿勢的矯正。張敏主任醫(yī)師關(guān)于KOA的經(jīng)驗包括有氧運動中姿勢的矯正和肌力訓(xùn)練。矯正走路姿勢12字口訣“挺胸、收腹、夾臀、提肛、磨膝、踮腳”。“挺胸、收腹”使得全身的重力均勻分散于脊柱、骨盆、下肢，從而減少對膝關(guān)節(jié)的壓力；“夾臀、提肛”收緊臀部，減少身體擺動對膝關(guān)節(jié)造成的額外壓力；“磨膝、踮腳”走路時雙膝內(nèi)側(cè)盡可能靠近，走路時前腳掌先著地，重心逐步移向后，矯正“O”型腿，分散脛骨內(nèi)外側(cè)壓力，使兩者壓力盡可能一致，長期堅持，達到矯正膝關(guān)節(jié)生物力線平衡的效果。肌力改變是造成關(guān)節(jié)功能下降的最直接和最初的因素，同時在KOA的發(fā)生與發(fā)展中均具有重要意義。膝關(guān)節(jié)功能維持主要靠伸膝功能的股四頭肌及屈膝功能的腘繩肌。有研究證實，KOA患者的伸膝肌和屈膝肌的運動鍛煉效果不同，屈膝肌肌力改善程度優(yōu)于伸膝??；但因為伸膝肌在功能性活動中起的作用更大，臨床中更注重伸膝肌的練習(xí)。肌力訓(xùn)練可以顯著提高KOA患者的功能，改善疼痛癥狀[12-13]。目前，臨床中多訓(xùn)練股四頭肌肌力以改善患者膝關(guān)節(jié)功能。張敏主任醫(yī)師在臨床中矯正患者走路姿勢的同時配合股四頭肌肌力訓(xùn)練，達到增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的，主要動作有：①繃腿、伸膝、抬高練習(xí)。②雙膝關(guān)節(jié)開合訓(xùn)練[14]。以上方法每日早、晚各2次，每次不低于20 min，連續(xù)訓(xùn)練1個月，訓(xùn)練前后對膝上10 cm處（同一部位即可）周徑進行測量。了解肌肉鍛煉效果，再根據(jù)效果調(diào)整訓(xùn)練強度。

2 病案舉例

患者，女，56歲，膝關(guān)節(jié)間斷慢性疼痛8年。查體：膝關(guān)節(jié)脛骨平臺內(nèi)外側(cè)按壓疼痛明顯，雙腿并立站姿，膝關(guān)節(jié)稍內(nèi)翻。X線示關(guān)節(jié)間隙非對稱性變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成，膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期。中醫(yī)辨證：骨痹，肝腎不足型。紅外熱像圖首次呈高溫改變，給予冰敷降溫干預(yù)，中藥口服采用獨活寄生湯加減，藥物組成：獨活

9 g、桑寄生6 g、熟地黃6 g、白芍6 g、當(dāng)歸6 g、川芎6 g、杜仲6 g、牛膝6 g、防風(fēng)6 g、秦艽6 g、人參6 g、茯苓6 g、甘草3 g。每日1劑，水煎服，早、晚分服，連續(xù)8周。同時配合運動療法。鍛煉1個月后，患者股骨周徑增大1.5 cm，疼痛由嚴(yán)重影響日常生活需要止痛藥輔助睡眠到輕度疼痛，走平路可，上下樓梯時疼痛。1周后復(fù)查，紅外熱成像檢查雙膝熱像圖呈等低溫改變，溫度降低，患者由急性期到穩(wěn)定期，給予中藥外敷、口服，繼續(xù)配合功能鍛煉。8周后復(fù)查，患者疼痛癥狀明顯減輕，囑患者堅持鍛煉，如不適即隨診。

按語：本例患者中醫(yī)辨證為肝腎不足，通常認為肝腎不足多虛、多寒，常規(guī)采用補益肝腎，以及中醫(yī)外治法配合治療；然而根據(jù)張敏主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗，這一結(jié)論并不可靠。本例患者就診時疼痛明顯，臨床診斷為KOA急性發(fā)作期，紅外線熱像圖直觀證實了這一結(jié)論。此時不能給予中藥熏洗、外敷等外治法，應(yīng)及時復(fù)查，根據(jù)患者情況調(diào)整治療。同時配合功能鍛煉，增強股四頭肌肌力，有利于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，減少膝關(guān)節(jié)額外無用的負重。肌肉力量訓(xùn)練的作用可能與改善肌肉運動的神經(jīng)控制有關(guān)，改善了關(guān)節(jié)局部循環(huán)和軟骨營養(yǎng)，經(jīng)濟簡單，只需要患者具有很好的自制力，堅持訓(xùn)練就可以收到良好的治療效果。同時KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，病位在筋骨，涉及肝腎，肝腎虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕外襲發(fā)而為“痹”。獨活寄生湯具有祛風(fēng)濕、補肝腎、止痹痛的功效。方中獨活善除久痹、祛風(fēng)寒濕邪，為君藥；防風(fēng)勝濕除風(fēng)，秦艽祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，共為臣藥；熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍補血行血，牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨、引藥下行直達病灶，人參、茯苓、甘草益氣健脾，共為佐藥；甘草兼顧調(diào)和諸藥，為使藥。此方補益肝腎兼祛風(fēng)除濕，標(biāo)本同治，臨床效果良好。運用中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代影像技術(shù)綜合輔助診斷，治療中效果評價，結(jié)合運動療法，達到了較高的滿意度。

3 小 結(jié)

KOA發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，KOA的病因病機尚不清楚，治療方法雖多樣化，以對癥治療為主，均非特效療法，因此尋找一種有效、廉價、方便、無創(chuàng)的治療方法已成為醫(yī)學(xué)界的共識[15-16]。張敏主任醫(yī)師在從醫(yī)經(jīng)驗中運用功能影像學(xué)——紅外線熱成像技術(shù)及運動療法功能鍛煉取得一定效果，希望能為臨床提供一些經(jīng)驗。

4 參考文獻

[1] 吳一夢，高書圖，劉又文，等.綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎43例療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：36-38.

[2] Ring EF，Ammer K.Infrared thermal imaging in medicine[J].Physiol Meas，2012，33（3）：R33-R46.

[3] 劉云，張斌青，宋青鳳，等.紅外熱成像在膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證中的應(yīng)用價值[J].中醫(yī)正骨，2016，28（4）：6-8.

[4] 劉云，毛曉艷，張斌青，等.紅外線熱成像對柔肝化痰法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評價[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（8）：31-33.

[5] 周靜，寧喬怡，王瑩，等.苗藥五藤膏外敷聯(lián)合紅外線治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（1）：5-7.

[6] 侯德才.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療[J].中醫(yī)正骨，2014，26（1）：3-5.

[7] 孫明啟.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療[J].中國組織工程研究，2015，19（48）：7843-7844.

[8] 曹龍軍，章禮勤，周石，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者股四頭肌動員能力和肌力儲備改變的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（1）：30-34.

[9] 路懷民，何本祥，檀亞軍.伸、屈膝肌群增強訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（7）：16-17.

[10] Yates AJ，McGrory BJ，Starz TW，et al.AAOS appropriate use criteria：optimizing the non-arthroplasty management of osteoarthritis of the knee[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22（4）：261-267.

[11] 姜俊良，周予婧，林海丹，等.膝骨關(guān)節(jié)炎運動療法國內(nèi)研究進展[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（12）：2373-2376.

[12] 李放，范振華，屠丹云，等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝屈伸肌訓(xùn)練效果的差異性[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（8）：475-476.

[13] Pelletier D，Gingras-Hill C，Boissy P.Power training in patients with knee osteoarthritis：a pilot study on feasibility and efficacy[J].Physiother Can，2013，65（2）：176-182.

[14] 劉云，張敏.獨活寄生湯聯(lián)合運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（2）：29-32.

[15] Fernandes L，Hagen KB，Bijlsma JW，et al.EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis，2013，72（7）：1125-1135.

[16] 梁成名，張金山.激光針刀配合推拿療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（1）：29-31.

收稿日期：2016-10-10；修回日期：2017-02-28