關(guān)宇鵬, 何麗莉, 白志明
(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬??卺t(yī)院 泌尿外科, 海南 ??? 570208)
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后膀胱痙攣的防治現(xiàn)狀與進展
關(guān)宇鵬, 何麗莉, 白志明
(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬??卺t(yī)院 泌尿外科, 海南 ??? 570208)
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 良性前列腺增生; 膀胱痙攣; 防治
良性前列腺增生(BPH)是臨床上引起中老年男性排尿障礙最常見的進展性疾病,主要癥狀包括尿頻、尿失禁、夜尿增多(儲尿期),排尿躊躇、排尿困難(排尿期),排尿不盡、尿后滴瀝(排尿后),上述癥狀嚴重影響著中老年男性人群的生活質(zhì)量,故應積極治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)現(xiàn)仍被公認為治療BPH的“金標準”[1], 但其術(shù)后并發(fā)癥不容忽視,如經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)、尿道狹窄、出血、膀胱痙攣等,而術(shù)后出血與膀胱痙攣常常交互影響,形成惡性循環(huán)。膀胱痙攣(BS)為TURP最常見并發(fā)癥之一,特別是短時期內(nèi)膀胱區(qū)脹痛癥狀再次出現(xiàn)時,直接影響患者的預后恢復。本文就TURP術(shù)后膀胱痙攣防治的現(xiàn)狀與進展作綜述。
目前有關(guān)膀胱痙攣的發(fā)生機制仍不十分明確,主要有以下學說: ① 去神經(jīng)超敏學說[2]。該學說認為膀胱出口狹窄,膀胱內(nèi)壁長期處于高壓力狀態(tài),導致膀胱高度擴張,順應性降低,膀胱壁缺血損傷神經(jīng)叢,造成膀胱逼尿肌去神經(jīng)超敏狀態(tài),閾值降低,敏感性提高,只要刺激因素存在,即可導致膀胱痙攣。② 逼尿肌超微結(jié)構(gòu)變化學說[3]。該學說認為長期高壓狀態(tài)下,膀胱逼尿肌受到損傷,表現(xiàn)為電鏡下膀胱逼尿肌平滑肌細胞先代償性肥大,后進入失代償期,肌絲減少、胞質(zhì)內(nèi)線粒體及其他細胞器破裂等一系列超微結(jié)構(gòu)改變,導致胞質(zhì)內(nèi)Ca2+外流增加,肌細胞間去極化沖動傳遞增強,一次促發(fā)不能使所有逼尿肌協(xié)同收縮而引起膀胱痙攣。
誘導TURP術(shù)后膀胱痙攣有多種因素,可能與膀胱黏膜敏感性增強,引起膀胱逼尿肌不自主收縮有關(guān)。患者發(fā)生TURP術(shù)后膀胱痙攣的主要原因與圍術(shù)期相關(guān)。術(shù)前因素: ① 尿動力學表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、低順應性膀胱[4]; ② 基礎疾病重者合并心腦血管疾病; ③ 梗阻癥狀嚴重者合并尿路感染未能得到有效控制; ④ 術(shù)前準備不足。術(shù)中因素: ① 術(shù)式的選擇及手術(shù)創(chuàng)面大小; ② 手術(shù)器械對后尿道、膀胱頸及膀胱三角區(qū)等敏感區(qū)域的機械刺激; ③ 黏膜損傷出血或止血不徹底; ④ 切除增生的前列腺組織超過膀胱頸的環(huán)狀纖維; ⑤ 電切或電凝功率過大。術(shù)后因素: ① 留置導尿管不當:氣囊注水過多嵌于前列腺窩內(nèi)或過度牽引壓迫三角區(qū)、后尿道及膀胱頸部等敏感區(qū)域。② 術(shù)后出血:創(chuàng)面血痂脫落,引起出血,所形成血凝塊堵塞引流管,沖洗不通暢也會加重出血,形成惡性循環(huán)。③ 膀胱沖洗液:水溫過低或過熱、沖洗速度過快,膀胱內(nèi)壓力過大。④ 腹壓增大:便秘或咳嗽刺激。⑤ 患者精神過度緊張,心理壓力大。
3.1 藥物治療
3.1.1 毒蕈堿型受體拮抗劑:近年來毒蕈堿型受體(M受體)發(fā)現(xiàn)存在5種亞型,但其生理及藥理作用明確的暫時只有M1、M2和M3這3種亞型。臨床上,用于治療膀胱痙攣的解痙藥是M受體拮抗劑,主要包括阿托品、山莨菪堿(654-2)、托特羅定及索利那新等。過去解痙用藥首選阿托品和654-2。因阿托品對M1、M2、M3受體均能結(jié)合,缺乏選擇性,且易引起口干、面色潮紅、心率加快等一系列不良反應,目前已很少使用。有研究[5]稱,膀胱逼尿肌中主要存在M2、M3和M5受體。Osamu等[6]發(fā)現(xiàn),膀胱過度活動癥(OAB)患者膀胱逼尿肌中含量稀少的M3受體上調(diào)比M2受體顯著,提示M3受體可能主導膀胱逼尿肌收縮。琥珀酸索利那新是美國FDA2004年批準應用的新一代M受體拮抗劑,國外文獻[7]報道,索利那新對M3和M2受體親和力之比高達14.2倍,因其對膀胱壁和逼尿肌上的M3受體有高度選擇性,能競爭性地抑制乙酰膽堿與M受體結(jié)合,抑制膀胱平滑肌不自主收縮[8], 緩解膀胱痙攣所致的下尿路癥狀(尿頻、尿急和急迫性尿失禁)。吳士良等[9]報道索利那新總不良反應率(11.7%)和主要不良反應率(5.8%)均明顯低于托特羅定(23.5%、10.4%)。張順等[10]則認為口服琥珀酸索利那新與口服托特羅定藥效并無明顯差異。琥珀酸索利那新對早期防治TURP術(shù)后膀胱痙攣效果滿意、安全性高。
3.1.2 非甾體類抗炎藥物(NSAIDs): 吲哚美辛、塞來昔布和雙氯芬酸等都是常見的用于膀胱痙攣的藥物,均屬于非甾體類抗炎藥物,它們的作用雖各不同,但都能一致地、有效地抑制前列腺素(PG)的合成,起到抗痙攣、鎮(zhèn)痛、消炎等作用。吲哚美辛栓劑通過直腸局部給藥,吸收快,直接作用于盆腔神經(jīng)叢,通過降低膀胱平滑肌的痛閾,減緩痙攣發(fā)作次數(shù)和減少持續(xù)時間,聯(lián)合托特羅定治療TURP術(shù)后膀肌痙攣的療效顯著,要優(yōu)于單獨應用托特羅定。塞來昔布是環(huán)氧合酶-2(Cox-2, 誘導型)抑制劑,高選擇性抑制Cox-2, 減少前列腺素產(chǎn)生,從而減輕痙攣性疼痛,療效確切。雙氯芬酸聯(lián)合安定可顯著降低痙攣的頻率和程度[11]。
3.1.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥物:阿片類藥物可分為天然生物堿、半合成衍生物及合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥3大類。臨床上常用的哌替啶、曲馬朵、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼均屬于人工合成的阿片類藥物,而嗎啡則是天然生物堿。阿片類藥物不僅能通過對脊髓疼痛控制通路的直接作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,而且能通過神經(jīng)介導途徑使給藥部位以外的區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,這有賴于μ受體和κ受體間的相互作用,μ受體激動劑的作用是鎮(zhèn)痛,而κ受體激動劑的作用可以是鎮(zhèn)痛或拮抗鎮(zhèn)痛作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥不僅能減緩疼痛感知,而且還能改變因疼痛產(chǎn)生的情緒反應。過去,人們常利用嗎啡的超強鎮(zhèn)痛作用及使用后的歡快感來緩解患者痛苦[12]。由于嗎啡激動μ受體后易產(chǎn)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢,嚴重時抑制呼吸等不良反應,或因其易成癮性,現(xiàn)臨床上很少使用,保留用于癌性鎮(zhèn)痛。κ受體與內(nèi)臟化學性疼痛的感知有關(guān),如地佐辛[13], 是兼?zhèn)浒⑵荏w激動-拮抗劑的新型鎮(zhèn)痛藥,具有半衰期長、安全性高等特點,主要通過蛛網(wǎng)膜下腔迅速被吸收,激動脊髓內(nèi)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛效果顯著,與嗎啡相當,是哌替啶的7倍。地佐辛選擇性拮抗μ受體,極少發(fā)生激動μ受體后所致的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應,這點優(yōu)于嗎啡。
單純肌注哌替啶、曲馬朵只能短暫減輕疼痛。一般來說,治療膀胱痙攣,現(xiàn)阿片類鎮(zhèn)痛藥多不單獨使用[14]。如哌替啶加阿托品,可起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,能緩解膀胱痙攣; 2%利多卡因加強的松龍在膀胱三角區(qū)黏膜下直接封閉注射,能有效地降低膀胱黏膜敏感性; 應用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等聯(lián)合PCEA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎,且能顯著改善預后。
3.2 硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)
患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)根據(jù)給藥途徑不同,分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)、靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、神經(jīng)叢自控鎮(zhèn)痛(PCNA)和經(jīng)皮自控鎮(zhèn)痛(PCSA)。PCA是現(xiàn)代的一種新型的鎮(zhèn)痛給藥裝置,患者可根據(jù)自身的需要,實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛治療,具有用量少、效果好、安全性高、患者滿意度高等優(yōu)點。傳統(tǒng)肌注或靜脈推注等給藥途徑用量大且起效慢。近年來,PCEA或PCIA成為治療TURP術(shù)后膀胱痙攣的新路徑。
PCEA在脊髓水平通過阻斷膀胱、前列腺傳入纖維傳入的疼痛信號產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。PCEA常用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼,他們都屬于親脂性阿片類藥物,連續(xù)硬膜外給藥要優(yōu)于靜脈或間斷給藥。舒芬太尼是目前臨床上作用最強的阿片類鎮(zhèn)痛藥。芬太尼家族中,舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼在很多方面要優(yōu)于芬太尼。與芬太尼相比,應用舒芬太尼后較少需要納洛酮拮抗呼吸抑制,應用瑞芬太尼則很少需要藥物拮抗。而常用的局麻藥有羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因,他們均具有感覺和運動神經(jīng)分離的特點,優(yōu)先阻滯感覺神經(jīng),較少阻滯運動神經(jīng)[15]。PCEA用于治療膀胱痙攣常采用一種阿片類藥物加一種局麻藥復合輸注(平衡鎮(zhèn)痛法),兩者作用相加或協(xié)同,增強鎮(zhèn)痛效果的同時,減少用量,減少副作用(如降低下肢運動障礙和尿潴留)和減少并發(fā)癥(頭暈、惡心嘔吐)的發(fā)生。
PCIA則將阿片類鎮(zhèn)痛藥經(jīng)靜脈輸入體內(nèi),再通過血-腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的阿片受體,全身用藥,起效快,但藥物副作用大。Geller等[16]認為阿片類藥物發(fā)揮作用必須依賴一定的血藥濃度,若想達到預期的鎮(zhèn)痛效果,必須使血藥濃度增加,因此藥量也隨之增加,呼吸抑制等不良反應也伴隨發(fā)生。PCEA或PCIA通過聯(lián)合阿片類藥物和局麻藥雙重途徑治療膀胱痙攣,效果顯著,均能達到預期的鎮(zhèn)痛效果,但考慮到接受TURP的患者多為老年人,綜合考慮認為PCEA較PCIA鎮(zhèn)痛更安全。另外,硬膜外導管放置位置應與手術(shù)區(qū)域吻合才能發(fā)揮最理想的鎮(zhèn)痛效果。近年來仍有硬膜外導管折斷需手術(shù)取出的報道, PCIA則能避免。
3.3 恥骨后間隙鎮(zhèn)痛
恥骨后間隙是位于膀胱和恥骨聯(lián)合之間的潛在腔隙,該腔隙既有豐富的靜脈叢,又有多條骶叢終末神經(jīng)纖維,與腹腔、腹膜后間隙和膀胱周圍間隙相通,這種解剖基礎[17]決定了恥骨后間隙鎮(zhèn)痛實際上是一種局部浸潤麻醉,鎮(zhèn)痛藥極易滲透被吸收,阻斷痛感神經(jīng)傳導和排尿反射,達到鎮(zhèn)痛及治療膀胱痙攣的效果。具體操作[18]如下:穿刺點一般為恥骨聯(lián)合上方2 cm, 穿刺針垂直稍斜向下方進針,逐層穿刺皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,緊貼恥骨聯(lián)合后方進入恥骨后間隙。回抽無血液及尿液,注入首次局麻藥用量,經(jīng)穿刺針放置硬膜外導管,固定導管,連接鎮(zhèn)痛泵。章明勇[18]等認為,恥骨后間隙鎮(zhèn)痛可作為TURP術(shù)后的一種常規(guī)鎮(zhèn)痛方法,即便患者既往有下腹部或膀胱手術(shù)史,因為膀胱頸周圍(即恥骨后間隙)在術(shù)中一般不作分離,術(shù)后很少黏連,恥骨后間隙鎮(zhèn)痛能發(fā)揮極大的鎮(zhèn)痛效果,且沒有PCEA及PCIA各種常見的副作用及并發(fā)癥,尤其適用于硬膜外麻醉效果欠佳、全麻及高齡患者TURP的術(shù)后鎮(zhèn)痛,也可作為PCEA導管脫出時的一種補救措施[19]。
3.4 膀胱灌注鎮(zhèn)痛
辣椒素是香草素的一種異構(gòu)體,能與膀胱壁的TRPV1(瞬時受體電位香草素亞型1)結(jié)合。生理情況下,膀胱壁TRPV1的主要功能[20]是產(chǎn)生痛覺(傷害性刺激)及參與排尿反射(壓力性刺激)。辣椒素最早在1962年應用于泌尿外科治療逼尿肌反射性亢進。膀胱內(nèi)灌注辣椒素可降低膀胱壁感覺神經(jīng)傳入,提高膀胱穩(wěn)定性,從而改善痙攣膀胱對梗阻帶來的不適。膀胱痙攣引起膀胱傳入神經(jīng)功能的改變,特別是C-神經(jīng)纖維。辣椒素靶向作用于TRPV1, 使P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)遞質(zhì)耗竭或合成減少,使C-神經(jīng)纖維減敏,直接阻斷刺激源的神經(jīng)傳導通路,產(chǎn)生完全性阻滯。辣椒素只阻斷傳入神經(jīng)纖維(感覺)而不影響傳出神經(jīng)纖維(運動)。不同用量的辣椒素作用差異性很大,嚴重者甚至有神經(jīng)毒性,最常見的不良事件是排尿困難,這是由過量辣椒素超興奮作用造成。辣椒素的療效非常高,符合成本-效益原則,特別適合發(fā)展中國家。
樹脂毒素(RTX)是一種從大戟(仙人掌類植物)分離出的物質(zhì),被認為是超強的辣椒素類似物。這種“不辣”的物質(zhì),與辣椒素相比,具有相同的作用機制及均能使C-神經(jīng)纖維脫敏,但興奮作用減少。Cruz等[21]報道,治療神經(jīng)源性膀胱,膀胱內(nèi)灌注辣椒素和RTX療效相當,且RTX有更好的耐受性。但成本費用高和可用性受限是RTX的主要缺點。國外報道[22]建議RTX用于已使用抗膽堿藥物仍出現(xiàn)難治性癥狀的患者。辣椒素和RTX均能使TRPV1脫敏,從而有效地治療膀胱痙攣。然而,使用RTX后,會出現(xiàn)劑量依賴性的灌注部位疼痛或燒灼感[23], 這是已知的藥物副作用,可能與強大的炎性成分使TRPV1下調(diào)相關(guān)。通過灌注前行局部麻醉,或通過增加灌注混合溶液中利多卡因的體積、濃度和持續(xù)時間,劑量依賴性滴注部位的不適感將減少或消失。目前關(guān)于RTX治療膀胱功能障礙的最佳理想劑量仍然是未知的[24]。
3.5 其他
中醫(yī)藥作為中國的瑰寶,結(jié)合西醫(yī)規(guī)范化治療,也能對膀胱痙攣起確切療效,包括穴貼、電針、艾灸、中藥、中成藥。實驗證明[25],獨一味膠囊有利于膀胱逼尿肌收縮,消腫止痛,減輕肌肉痙攣。間苯三酚[26](非阿托品非罌粟堿類平滑肌解痙藥)早期預防性用于TURP術(shù)后,膀胱痙攣很少發(fā)生。另外,術(shù)前積極提肛訓練對降低術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生也有很大的幫助。
3.6 護理措施
3.6.1 持續(xù)膀胱沖洗:術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的目的是防止創(chuàng)面滲血形成血塊堵塞引流管。預防膀胱痙攣需注意: ① 保持引流管通暢; ② 沖洗速度應依據(jù)沖洗液的顏色深淺調(diào)整:如引流液為鮮紅或有血塊,可把滴速調(diào)至100~140 滴/min, 利用沖洗液的壓力壓迫止血。如果引流液變淺,可把滴速下調(diào)至80~100 滴/min[27]; ③ 沖洗液溫度過高可使毛細血管擴張,加重出血; 過低易激惹膀胱平滑肌收縮誘發(fā)膀胱痙攣。沖洗液溫度夏季宜室溫,冬季宜接近體溫37 ℃, 這與凝血酶最適溫度有關(guān)。另外,持續(xù)沖洗不可避免地帶走患者熱量,血管收縮,機體處于應激狀態(tài),加之患者均是老年人,極易誘發(fā)心腦血管意外。
3.6.2 術(shù)后體位[28]: TURP多采用腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)后當日平臥6~8 h, 次日可改半坐位。待停止膀胱沖洗后,可適當下地活動,要有陪人陪護以防意外摔倒,并逐漸增加活動量,促進術(shù)后康復。
3.6.3 留置導尿:術(shù)后因留置導尿不當導致膀胱痙攣可歸納為導尿管堵塞、氣囊注水過多、牽引時間過長等[29], 因此要吸取經(jīng)驗教訓: ① 避免用力或過度牽拉導尿管,應用膠布將其妥善固定于大腿兩側(cè),以外露導尿管呈直線固定于大腿上為宜,防止意外脫落、防止打折,同時根據(jù)切除的前列腺體積決定氣囊注水量。② 注意尿管高度與引流袋的尿液量,避免尿液反流。每天定期擠壓導尿管,保持管道通暢。若患者出現(xiàn)腹脹,或尿道口有溢尿,需檢查尿管是否堵塞。③ 用碘伏棉球擦洗尿道口每天2次,每周更換尿袋1次,防止尿路感染。
3.6.4 心理疏導:在當前生物-心理-社會的醫(yī)學模式下,術(shù)后的心理護理顯得尤為重要。前列腺增生的患者多是老年男性,由于社會角色的轉(zhuǎn)換以及長期疾病帶來的痛苦,加之術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣等并發(fā)癥,易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、失落、悲觀等消極情緒,因此術(shù)前應積極與病人溝通交流,耐心講解手術(shù)過程中會出現(xiàn)的問題,幫助患者轉(zhuǎn)移注意力,消除患者消極情緒。若術(shù)后出現(xiàn)痙攣疼痛會加重患者的心理負擔,誘發(fā)患者其他更嚴重的并發(fā)癥,如出血,此時應及時安撫患者,穩(wěn)定其情緒,緩解其壓力,調(diào)動患者及家屬的主觀能動性,樹立康復信心
3.6.5 飲食指導:術(shù)后肛門排氣后即給予流質(zhì)飲食,囑患者清淡飲食,避免飲酒及辛辣刺激性食物,鼓勵多吃蔬菜、水果等易消化、富含纖維、維生素的食物,防止便秘。便秘可使腹內(nèi)壓及膀胱內(nèi)壓升高,誘發(fā)膀胱痙攣。
膀胱痙攣仍然是TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生機制至今仍不明確。目前膀胱痙攣防治重點在于術(shù)后合理聯(lián)用藥物以及優(yōu)質(zhì)護理。借用中醫(yī)的觀點“治未病”,關(guān)鍵在預防。預防應從術(shù)前準備、術(shù)前護理把好第一關(guān),術(shù)前給予藥物預防性治療,到術(shù)中術(shù)式的選擇,操作的規(guī)范,乃至術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護理,包括物理上、心理上,都能幫助患者盡早地康復。今后,對膀胱痙攣發(fā)生機制的不斷深入將是永恒的話題,近年來對膀胱壁厚度、膀胱壁黏膜上皮受體[30]的研究越來越多,這些研究對于膀胱痙攣機制的闡明、臨床治療及新藥物開發(fā)至關(guān)重要。
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2017-01-20
海南省國際科技合作專項(GJXM201108)
白志明
R 697
A
1672-2353(2017)15-230-05
10.7619/jcmp.201715083