我國(guó)巴德-吉亞利綜合征的治療現(xiàn)狀與思考

黨曉衛(wèi) 李路豪 張水軍

·專家筆談·

我國(guó)巴德-吉亞利綜合征的治療現(xiàn)狀與思考

黨曉衛(wèi) 李路豪 張水軍

巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiari syndrome，B-CS)，又稱布-加綜合征，是由主肝靜脈和(或)肝后段下腔靜脈阻塞所致的復(fù)雜肝臟血管疾病，病人多死于嚴(yán)重的門靜脈高壓癥、肝衰竭等[1]。近年來(lái)，介入技術(shù)在B-CS中的應(yīng)用日益廣泛，且臨床療效顯著，但是，傳統(tǒng)外科手術(shù)在B-CS治療中仍具有不可替代的作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和疾病研究不斷深入，B-CS的治療手段和治療理念也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。制定臨床治療指南與共識(shí)對(duì)于規(guī)范B-CS的治療具有重要意義，而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multidisciplinary teamwork，MDT)模式則為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療開辟了新途徑。

一、B-CS治療現(xiàn)狀

在B-CS的發(fā)展歷程中，傳統(tǒng)外科手術(shù)始終起著至關(guān)重要的作用，其臨床效果得到了諸多學(xué)者的一致認(rèn)可。國(guó)內(nèi)老一輩外科專家通過(guò)大量的臨床實(shí)踐和探索，針對(duì)中國(guó)B-CS較為獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)，先后引進(jìn)、改良和創(chuàng)用了多種手術(shù)方式，在B-CS的臨床治療上取得了豐碩成果。對(duì)于下腔靜脈梗阻的病人，通過(guò)實(shí)施根治性病變隔膜切除術(shù)，可直接恢復(fù)下腔靜脈原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)，符合人體的生理特點(diǎn)[2]。此外，腔-房轉(zhuǎn)流術(shù)等下腔靜脈旁路術(shù)也廣泛應(yīng)用于下腔靜脈梗阻型B-CS的外科治療，可顯著緩解病人癥狀，術(shù)后人工血管的1、3、5年通暢率分別可達(dá)96.8%、75.3%、59.7%[3]。為了降低門靜脈壓力，除傳統(tǒng)的腸-腔分流術(shù)、門-腔分流術(shù)、脾-腎分流術(shù)等門體分流術(shù)外，國(guó)內(nèi)學(xué)者創(chuàng)用了多種不同術(shù)式，如腸-房、脾-頸、脾-房人工血管分流術(shù)等，這些手術(shù)方式均取得了滿意的臨床效果，也見證了國(guó)內(nèi)B-CS外科治療的不斷發(fā)展。另外，肝移植技術(shù)雖然具有根治效果，但由于存在肝源短缺、風(fēng)險(xiǎn)高等不足之處，故其在B-CS中的臨床應(yīng)用仍受到較大限制。

然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血管腔內(nèi)治療技術(shù)使得B-CS的治療發(fā)生了革命性轉(zhuǎn)變。下腔靜脈破膜及球囊擴(kuò)張成形術(shù)是B-CS最為早期的介入治療手段，且因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為下腔靜脈膜性梗阻型B-CS的首選治療方法。另外，置管溶栓、攪拌溶栓、超聲溶栓、預(yù)開通技術(shù)等的逐步應(yīng)用，使得介入治療B-CS的適應(yīng)證更加廣泛[4]。對(duì)于肝靜脈梗阻的病人，同樣可以采用肝靜脈擴(kuò)張成形術(shù)開通閉塞的肝靜脈，從而恢復(fù)肝臟血液流出道通暢性。更為重要的是，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)的應(yīng)用進(jìn)一步突顯了介入技術(shù)在B-CS治療中的地位。研究發(fā)現(xiàn)，TIPS可以顯著緩解B-CS病人的門靜脈壓力，并達(dá)到控制上消化道出血、改善肝功能等作用，且具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，因此，TIPS被國(guó)內(nèi)一些學(xué)者推薦為B-CS的一線治療方案[5]。

介入技術(shù)的快速發(fā)展使得外科手術(shù)在B-CS治療上的傳統(tǒng)地位受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前，下腔靜脈病變隔膜根治性切除術(shù)、腔-房架橋術(shù)等術(shù)式在臨床上的應(yīng)用逐漸減少，腸-房架橋術(shù)、脾-頸架橋術(shù)因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)也已逐步淡出視野，起初的經(jīng)右心房破膜術(shù)(Kimura術(shù))則早已被棄用[6]。雖然傳統(tǒng)的B-CS外科治療受到了較大沖擊，但外科手術(shù)對(duì)于B-CS治療的重要地位仍不可被完全替代。我們?cè)谂R床工作中，曾遇到數(shù)例下腔靜脈梗阻病人，在對(duì)其實(shí)施介入成形術(shù)的過(guò)程中，由于破膜時(shí)發(fā)生下腔靜脈撕裂并大量出血而緊急行病變隔膜切除及血管修補(bǔ)術(shù)，病人才得以轉(zhuǎn)危為安，同時(shí)也保證了治療效果。而對(duì)于介入術(shù)后多次復(fù)發(fā)、病變隔膜厚韌、閉塞段較長(zhǎng)的B-CS病人，介入手段往往難以實(shí)施，此時(shí)根治術(shù)、腔-房轉(zhuǎn)流術(shù)則成為可選的重要方法[6]。另外，TIPS的廣泛應(yīng)用也并不意味著傳統(tǒng)門體分流術(shù)失去價(jià)值，目前，TIPS仍存在技術(shù)難度大、分流通道易狹窄閉塞等缺點(diǎn)，而且對(duì)于合并門靜脈廣泛血栓形成、海綿樣變或是肝靜脈廣泛閉塞致穿刺道不易建立的病人，門體分流術(shù)的優(yōu)勢(shì)不言而喻，而且，外科治療可以根據(jù)術(shù)中情況行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，以降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，這也是其優(yōu)勢(shì)所在。因此，B-CS的外科治療仍未受到根本性挑戰(zhàn)，其重要、獨(dú)特的地位仍無(wú)可動(dòng)搖。

二、理念與時(shí)俱新，推動(dòng)個(gè)體化治療

在B-CS治療史上，治療理念的變化與醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展密不可分。下腔靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)使其成為膜性梗阻病人的首選治療方案，且已經(jīng)得到外科領(lǐng)域的一致認(rèn)可。而在B-CS的傳統(tǒng)治療觀念中，曾認(rèn)為對(duì)于下腔靜脈閉塞伴發(fā)血栓形成的病人禁忌行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，以避免血栓脫落后發(fā)生致命性肺栓塞，但是，各種介入下溶栓、取栓技術(shù)及可回收濾器式支架的應(yīng)用已經(jīng)基本規(guī)避了這一風(fēng)險(xiǎn)，極大地提高了介入治療的安全性[4,7]。對(duì)于肝靜脈成形術(shù)實(shí)施較為困難的病人，近來(lái)開展的導(dǎo)絲貫穿技術(shù)則是一種安全、有效的補(bǔ)充治療方法，可顯著提高治愈率[8]。在TIPS應(yīng)用于B-CS治療的初始階段，面對(duì)肝靜脈廣泛閉塞的病人，由于建立分流通道較為困難，該技術(shù)也顯得束手無(wú)策，但隨后，經(jīng)下腔靜脈直接穿刺門靜脈建立通道技術(shù)的應(yīng)用則解決了這一難題，覆膜支架的應(yīng)用更是進(jìn)一步提高了分流通道的遠(yuǎn)期通暢率[9]。醫(yī)學(xué)技術(shù)影響治療理念的情況同樣體現(xiàn)在B-CS外科手術(shù)方面，例如體外循環(huán)技術(shù)、血管吻合技術(shù)、人工血管材料改進(jìn)等，均在很大程度上降低了手術(shù)難度，并進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性及中遠(yuǎn)期治療效果。

B-CS治療理念的變化同樣與疾病研究的不斷深入有著密切關(guān)系。對(duì)于肝靜脈及下腔靜脈均梗阻的病人，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)先解決門靜脈高壓，原因在于其可引發(fā)上消化道出血而更具危害性。但是，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)B-CS病人多存在副肝靜脈開放擴(kuò)張、肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)廣泛建立等特點(diǎn)，在解決下腔靜脈梗阻后，門靜脈高壓也可隨之得到一定程度緩解，而開通閉塞肝靜脈的技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)性更小[6]。此外，在疾病的治療時(shí)機(jī)上，既往認(rèn)為B-CS一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即需給予干預(yù)措施，以防止進(jìn)行性加重的肝功能損害，這一觀點(diǎn)曾被國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛接受。但是，臨床上可見相當(dāng)一部分B-CS病人本身并無(wú)明顯不適癥狀，肝功能也正常，檢查發(fā)現(xiàn)其自身已經(jīng)建立了大量的側(cè)支循環(huán)從而實(shí)現(xiàn)完全代償，此時(shí)如不加選擇的盲目實(shí)施干預(yù)，很可能因治療相關(guān)的并發(fā)癥而給病人帶來(lái)額外的機(jī)體創(chuàng)傷，造成不必要的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[6]。

為了指導(dǎo)B-CS病人的臨床治療方案選擇，促進(jìn)個(gè)體化治療，國(guó)內(nèi)學(xué)者[10-12]經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐及探索，各提出了一套B-CS分型方法，并為每一型病人制定了相應(yīng)的治療方案，這對(duì)于實(shí)現(xiàn)B-CS的規(guī)范化、個(gè)體化治療具有重要意義。但是，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的B-CS分型，現(xiàn)有分型的側(cè)重點(diǎn)也不一樣，難以較為全面地反映B-CS的特點(diǎn)，且隨著B-CS治療技術(shù)的進(jìn)步和疾病研究的深入，以往的許多分型方法已經(jīng)難以完全適應(yīng)治療理念的更新。我們通過(guò)近年來(lái)的臨床資料收集及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)B-CS病人的自身代償情況及相應(yīng)臨床癥狀，提出了一種全新的分型方法，稱之為臨床分型，并制定了每一亞型的治療策略[13]。該分型主張對(duì)于可代償病人，均積極嘗試采用創(chuàng)傷較小的介入血管成形術(shù)治療，避免外科治療，而對(duì)于失代償病人，則采用介入血管成形術(shù)(首選)或外科手術(shù)予以治療，由于其綜合考慮了治療時(shí)機(jī)及治療方法這兩大問(wèn)題，故對(duì)于實(shí)現(xiàn)B-CS的個(gè)體化治療而言具有重要意義。

三、制訂臨床治療指南與共識(shí)

B-CS雖然全球均可發(fā)病，但是，該病在發(fā)病特點(diǎn)上具有明顯的地域性，表現(xiàn)為在西方國(guó)家以肝靜脈血栓形成為主，存在血液高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，而在國(guó)內(nèi)則主要表現(xiàn)為膜性梗阻，這也造成了中西方國(guó)家在該病的病程轉(zhuǎn)歸及治療方式上存在著巨大差異[14]。目前，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)[15]及歐洲肝病研究學(xué)會(huì)[16]均發(fā)布了B-CS的臨床治療指南，指南推薦對(duì)B-CS病人實(shí)施“抗凝-血管成形術(shù)-TIPS-肝移植”的分步治療策略，這對(duì)于提高歐美國(guó)家B-CS病人的治療效果及生存質(zhì)量而言起了重要的推動(dòng)作用。但是，鑒于B-CS發(fā)病的地域差異，西方制訂的B-CS治療指南并不能完全適用于國(guó)內(nèi)病人，在我國(guó)，抗凝僅作為輔助性治療措施而非一線治療方案。反觀國(guó)內(nèi)，目前制訂的有關(guān)于B-CS治療的共識(shí)主要有兩部，分別為中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組發(fā)布的《布加綜合征介入診療規(guī)范的專家共識(shí)》[17]及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會(huì)腔靜脈阻塞專家委員會(huì)發(fā)布的《布-加綜合征亞型分型的專家共識(shí)》[18]，這兩部共識(shí)針對(duì)B-CS的治療均提出了建設(shè)性意見，但是正如共識(shí)中提到的一樣，該共識(shí)均是從介入角度出發(fā)，旨在對(duì)B-CS的介入治療起到規(guī)范和指導(dǎo)作用，而并未涉及B-CS的外科治療。因此，就目前而言，國(guó)內(nèi)尚缺乏一部能夠?qū)-CS各種治療措施做出綜合性評(píng)價(jià)并提供指導(dǎo)意見的治療指南與共識(shí)。

制訂B-CS治療指南與共識(shí)需摒棄傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的思維模式，改以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以大樣本的臨床研究為基礎(chǔ)，對(duì)各種治療方式的效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并列出各種治療手段的推薦等級(jí)，以指導(dǎo)國(guó)內(nèi)B-CS治療方案的選擇。但是，目前國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者在B-CS的治療上尚未形成共識(shí)性意見，這主要體現(xiàn)在肝靜脈梗阻型病人的外科或介入治療方案選擇上，造成此種現(xiàn)象的原因主要與B-CS發(fā)病率較低、相關(guān)臨床研究數(shù)量不足有關(guān)，致使B-CS在分型方法、治療時(shí)機(jī)、預(yù)后評(píng)估等方面均存在分歧。因此，開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，逐步消除B-CS在治療方式選擇上的爭(zhēng)議，進(jìn)而制訂一部得到業(yè)界廣泛認(rèn)可的指南與共識(shí)，將會(huì)更好地推動(dòng)B-CS治療的不斷進(jìn)步與發(fā)展，有利于實(shí)現(xiàn)B-CS的規(guī)范化治療。

四、積極構(gòu)建MDT診療模式

B-CS在治療上以肝臟外科、血管外科及放射介入科為主，此外也涉及消化內(nèi)科、器官移植等多學(xué)科的協(xié)同合作。MDT是一種較為先進(jìn)的臨床診療模式，該模式通過(guò)多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家針對(duì)某種疾病進(jìn)行臨床討論，從而提出綜合治療意見，彌補(bǔ)單學(xué)科醫(yī)生知識(shí)和技能的不足，力求達(dá)到最佳治療效果[19]。目前，常規(guī)外科手術(shù)及介入技術(shù)在B-CS中的應(yīng)用均較為成熟，且由于B-CS的特殊性，各種治療手段在B-CS中的應(yīng)用比常見的肝炎肝硬化所致門靜脈高壓癥更為廣泛，這為發(fā)展MDT模式打下了較為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此，加強(qiáng)各科室之間的相互協(xié)作及交流成為構(gòu)建MDT的關(guān)鍵所在。在MDT模式下，結(jié)合各相關(guān)科室的特點(diǎn)，可以將單學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為多學(xué)科的共同優(yōu)勢(shì)，而不同科室專家學(xué)者的相互協(xié)作，則可以促進(jìn)B-CS治療理念的交叉融合，并在相互協(xié)作的基礎(chǔ)上開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)研究成果不斷優(yōu)化治療方案，從而使病人臨床獲益最大化。因此，MDT模式應(yīng)被視為目前制定B-CS治療方案的重要發(fā)展方向，以不斷實(shí)現(xiàn)B-CS治療的個(gè)體化、規(guī)范化及綜合性。

綜上，在B-CS介入治療技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)下，傳統(tǒng)外科手術(shù)的重要性仍不能被忽視，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及研究深入，廣大醫(yī)務(wù)工作者在B-CS的治療理念上也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，切不可拘泥于傳統(tǒng)治療經(jīng)驗(yàn)。我們相信，積極開展多中心、大樣本的臨床研究，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制訂適合國(guó)人的B-CS治療指南與共識(shí)，并大力發(fā)展MDT治療模式，可以使B-CS病人獲得最佳的臨床效果，實(shí)現(xiàn)真正意義上的個(gè)體化治療。

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R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.005

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 河南省布-加綜合征診療中心

張水軍，Email: zhangshuijun@hotmai.com

10.3969/j.issn.1003-5591.2014.02.006.

2017-10-31)