氣管鏡下冷凍治療氣管、支氣管結(jié)核療效分析*

鄧彥榮

(解放軍八十八醫(yī)院呼吸二科，山東 泰安 271000)

氣管鏡下冷凍治療氣管、支氣管結(jié)核療效分析*

鄧彥榮

(解放軍八十八醫(yī)院呼吸二科，山東 泰安 271000)

目的 評價支氣管鏡下冷凍治療氣管、支氣管結(jié)核療效。方法 通過對15例支氣管結(jié)核患者給予規(guī)范全身化療(3HRZE/9HR)方案，聯(lián)合氣管鏡下冷凍治療，比較治療前后患者臨床癥狀、鏡下表現(xiàn)及影像學檢查，觀察療效。結(jié)果 15例患者平均住院30天，冷凍治療4～6次/例，臨床癥狀改善明顯，1月后復(fù)查氣管鏡，原氣管、支氣管內(nèi)膜病變吸收好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)病灶吸收好轉(zhuǎn)，有效率達100%。

冷凍治療；支氣管鏡；支氣管內(nèi)膜結(jié)核

氣管、支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層及外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊類型，既往曾被稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié)核。近年來肺結(jié)核并氣管、支氣管結(jié)核(TBTB)發(fā)病呈上升趨勢，臨床常表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳痰癥狀，無特異性，誤診及漏診率高，嚴重時可致氣管狹窄，引起肺不張甚至肺損毀。我們在該類病人給予規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核治療同時，聯(lián)合氣管鏡下冷凍治療，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組為我科2015年1月至2016年1月住院病人，15例病人均為結(jié)核初治病人，其中男5例，女10例，年齡21～70歲，平均36.8歲。15例患者均行支氣管鏡檢查，氣管鏡下灌洗或粘膜活檢明確診斷為氣管、支氣管結(jié)核。其中合并肺結(jié)核13例，合并喉結(jié)核2例。臨床表現(xiàn)：15例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀，伴氣喘胸悶5例，聲音嘶啞2例，乏力10例，發(fā)熱2例，咯血3例。影像學表現(xiàn)：15例病人均行胸部CT檢查，主要表現(xiàn)多為雙肺上葉及下葉背段支氣管斑片及條索狀影，累及左肺上葉支氣管7例，累及右肺上葉及下葉背段支氣管8例，其中合并肺不張2例。氣管鏡下表現(xiàn)及分型：炎性浸潤型3例，肉芽增殖型8例，潰瘍壞死型1例，瘢痕狹窄型3例。

1.2 治療方法 治療設(shè)備：德國ERBE ERBOKRYO CA冷凍治療儀，氣管鏡為奧林巴斯BF-260。15例患者均給予常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，具體方案：3HRZE/9HR(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)，同時給予異煙肼0.2 g霧化吸入，1次/日?？菇Y(jié)核治療同時聯(lián)合氣管鏡下冷凍治療，術(shù)前行血常規(guī)、血型、凝血功能、病毒標志物、心電圖等常規(guī)的術(shù)前檢查。術(shù)前給予2%利多卡因5 ml霧化吸入麻醉。持續(xù)2～3 L/分氧流量吸氧。常規(guī)經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡，確定病灶部位后，經(jīng)活檢孔道插入冷凍探頭，對氣管及支氣管粘膜表面壞死物質(zhì)可應(yīng)用活檢鉗鉗夾清除，難以清除時，應(yīng)用冷凍探頭插入壞死物中，腳踏冷凍踏板15 s后，經(jīng)冷凍探頭迅速拔出，可將部分壞死物及肉芽組織清除，此種方法稱為凍切，凍切常伴有少量出血，無需特殊處理，出血較多時可局部噴涂去甲腎上腺素止血；結(jié)節(jié)樣肉芽腫行冷凍治療，將冷凍探頭插入病灶內(nèi)，持續(xù)腳踏冷凍踏板，約2 min，可見冷凍探頭周圍組織發(fā)白脫水，松開踏板，加熱解凍，反復(fù)多點冷凍，每點約2 min。

1.3 療效判定 臨床表現(xiàn)：癥狀消失為顯效，癥狀明顯減輕為有效，癥狀輕微減輕或無改變?yōu)闊o效。支氣管鏡檢查療效判定參照中華醫(yī)學會“臨床診療指南結(jié)核病分冊”制定的病灶吸收療效判定標準：顯效即干酪物質(zhì)、肉芽組織清除≥1/2病灶，粘膜無充血水腫，管腔無明顯狹窄；有效為干酪樣物質(zhì)、肉芽組織清除<1/2原病灶，粘膜輕度充血水腫，管腔輕微狹窄；無效為局部病灶無變化或惡化[1]。胸部影像學檢查及痰涂片抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)標準參照文獻[2]：顯效即為胸部CT顯示肺內(nèi)病灶吸收≥1/2及不張的肺組織完全復(fù)張；有效為肺內(nèi)病灶吸收≥1/2及不張的肺組織大部分復(fù)張；無效為肺內(nèi)病灶吸收<1/2 且肺不張無變化。治療結(jié)束后連續(xù)3次查痰抗酸桿菌涂片均為陰性及支氣管鏡檢查刷檢涂片抗酸桿菌陰性者為痰菌陰轉(zhuǎn)標準。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰顯效率86%(13/15)，有效率13%(2/15)；氣喘、憋悶顯效率60%(3/5)，有效率40%(4/5)；聲音嘶啞顯效率100%(2/2)；乏力顯效率80%(8/10)，有效率20%(2/10)；發(fā)熱顯效率100%(2/2)；咯血顯效率67%(2/3)，有效率33%(1/3)。

2.2 胸部CT 病灶完全吸收5例，顯效率為33%(5/15)，病灶明顯吸收10例，有效率67%(10/15)。

2.3 支氣管鏡檢查 15例患者支氣管鏡下冷凍治療后復(fù)查，顯效率73%(11/15)，有效率13%(2/15)，無效14%(2/15)，無效與氣管內(nèi)瘢痕形成有關(guān)。

3 討 論

支氣管結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，文獻報告[3]約有10%～40%的活動性肺結(jié)核患者并發(fā)TBTB。近年來，肺結(jié)核發(fā)病呈上升趨勢，支氣管結(jié)核發(fā)病亦隨之上升，文獻報告支氣管結(jié)核患者臨床癥狀不典型，影像學檢查對支氣管內(nèi)膜存在局限性，隨著氣管鏡診斷與治療技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病中的廣泛開展，肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核的確診率和治愈率也逐步提高[4]。支氣管結(jié)核由于粘膜本身的慢性炎癥，以及相應(yīng)的支氣管狹窄導致的支氣管分泌物引流不暢，長期的炎性刺激導致氣管支氣管瘢痕攣縮狹窄。目前，支氣管結(jié)核成為導致良性氣道狹窄最常見的原因。對于活動性TBTB的治療，除了積極全身抗結(jié)核及霧化吸入抗結(jié)核治療外，既往因無有效的內(nèi)鏡介入下治療手段，發(fā)病4～6個月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率高達68%，特別是潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者，尤其是肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者往往最終造成支氣管嚴重狹窄甚至于完全堵塞，導致病變部位肺不張，嚴重影響患者的肺功能及生活質(zhì)量[5]。

隨著支氣管鏡在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，氣管鏡檢查已成為多數(shù)結(jié)核病人常規(guī)檢查，因為氣管鏡檢查可觀察支氣管病變范圍，還可通過刷檢、灌洗及活檢獲取標本，提高陽性診斷率。支氣管結(jié)核鏡下分4型[6]：膜充血腫脹、腔內(nèi)廣泛粘稠或膿性分泌物的浸潤型；膜潰爛型；干酪壞死型；向腔內(nèi)突出的肉芽狀、管壁僵硬的纖維狹窄型。在支氣管結(jié)核治療方面，單純服用抗結(jié)核藥物治療，效果欠佳，氣管鏡下冷凍治療在治療支氣管結(jié)核中具有絕對優(yōu)勢，支氣管下冷凍治療是應(yīng)用液態(tài)二氧化碳對病灶組織實施冷凍，使組織壞死脫落的一種治療方法，冷凍治療還避免熱效應(yīng)導致肉芽組織瘢痕形成，冷凍治療需重復(fù)進行，結(jié)核肉芽組織屬于對冷凍敏感組織，冷凍時肉芽組織毛細血管收縮迅速栓塞，導致局部細胞缺血死亡；加熱解凍時小血管內(nèi)皮損傷，滲透性增加，血小板聚集和血流緩慢淤積，形成血栓，此過程持續(xù)幾個小時至幾天，所以冷凍還存在延遲治療效應(yīng)。

我科22例支氣管結(jié)核患者，經(jīng)常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療、霧化吸入異煙肼聯(lián)合氣管鏡下冷凍治療，所有患者臨床癥狀均較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰、氣喘胸悶、聲音嘶啞、乏力、發(fā)熱、咯血等癥狀明顯緩解，大多數(shù)支氣管腔內(nèi)病灶完全吸收，顯效12例，有效3例，總有效率為100%，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全，值得臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2005：86.

[2] 李勛濟.電子支氣管鏡局部給藥配合全身化療治療只欺負俺結(jié)核的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2010，37(2)：4388-4389.

[3] 中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.支氣管結(jié)核的幾點專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(8)：568-571.

[4] 王青萍，高麗麗，李秀香.纖支鏡檢查及支氣管內(nèi)膜結(jié)核41例分析[J].臨床肺科雜志，2006，11(3)：345.

[5] Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tubercu losis：Clinical and bronchoscopic features in 121 casesChest[J].1992，102：900-993.

[6] 李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(7)：389-391.

鄧彥榮(1982—)，女，山東泰安人，主治醫(yī)師，本科，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病和氣管鏡診斷及介入治療工作。

R521

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1004-7115(2017)05-0573-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.037

2017-01-17)