經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折效果觀察*

管孟芹 趙 剛 姜志良

(黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院骨科，湖北 黃岡 438000)

經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折效果觀察*

管孟芹 趙 剛 姜志良

(黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院骨科，湖北 黃岡 438000)

目的 探討分析經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折的臨床療效。方法 選取30例胸腰椎陳舊性骨折患者，采用經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療，比較術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、ODI 評分、椎管侵占率，術(shù)前與末次隨訪脊髓損傷改善情況。結(jié)果 患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、ODI 評分及椎管侵占率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、椎管侵占率與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、末次隨訪與術(shù)前椎體前緣高度、Cobb 角、椎管侵占率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周與術(shù)前ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪與術(shù)后1周、術(shù)前比較ODI評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前與末次隨訪比較，患者脊髓損傷改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折療效確切，患者臨床癥狀改善明顯，神經(jīng)損傷恢復(fù)顯著，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

椎弓根；植骨；內(nèi)固定；陳舊性；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折的發(fā)病率在脊柱骨折中占有比例較大，患者早期接受不恰當(dāng)?shù)闹委?，或者延誤治療均會導(dǎo)致后凸畸形嚴(yán)重，神經(jīng)和脊髓長期受到壓迫，形成陳舊性的胸腰椎骨折，而臨床上以往對于胸腰椎陳舊性骨折多采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定裝置進(jìn)行復(fù)位[1-2]，但是臨床研究顯示，此種方法對于陳舊性的胸腰椎骨折復(fù)位效果欠佳，椎體的高度丟失嚴(yán)重，嚴(yán)重的患者后期后凸畸形更加嚴(yán)重，由于患者脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變造成傷椎的上下椎體退變，患者出現(xiàn)慢性腰腿痛[3]。本研究旨在探討分析經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月—2016年3月本院骨科收治的30例胸腰椎陳舊性骨折患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床、CT或者M(jìn)RI檢查均確診為胸腰椎陳舊性骨折，所有患者均存在嚴(yán)重的腰背痛，8例患者存在坐立后腰背部疲勞感，5例患者存在括約肌功能喪失，其中男20例，女10例，年齡31～67歲，平均年齡(48.90±12.08)歲，骨折部位T1212例，L18例，L21例，后凸畸形Cobb角30～48°，平均(25.19±2.24)°，椎體前緣高度百分比(45.98±13.21)%，椎管侵占率(31.99±10.05)%，ODI評分(63.95±15.11)分，ASIA分級：A級6例，B級8例，C級9例，D級6例，E級1例。

1.2 手術(shù)方法 患者入室后采用全身靜脈麻醉，取俯臥位并將腹部墊高，后方入路，查看傷椎位置，將椎弓根釘置入到傷椎的上下椎體，若患者存在神經(jīng)損傷的癥狀，需要進(jìn)行椎板切除達(dá)到減壓的目的，放置固定棒，在C型臂機(jī)的監(jiān)視下?lián)伍_進(jìn)行復(fù)位，但是患者的骨折屬于陳舊性骨折，經(jīng)過改變體位、進(jìn)釘?shù)慕嵌冗M(jìn)行調(diào)整，傷椎的高度恢復(fù)不夠，復(fù)位效果均不能得到滿意，需要去除一側(cè)的連接棒，確認(rèn)傷椎的椎弓根，選擇直徑、長度合適的椎弓根釘旋入后旋出形成一個可以工作的通道，使用彎頭刮匙通過傷椎椎弓根再對椎體上的終板進(jìn)行撬撥復(fù)位，并使用髓核鉗對傷椎體進(jìn)行探查，從椎體前緣開始逐漸向后撐開復(fù)位傷椎上緣和椎間盤，若患者椎體后緣突入椎管內(nèi)，則復(fù)位難以滿意，需要采用L形復(fù)位棒對嵌入椎管內(nèi)的骨塊進(jìn)行復(fù)位，對側(cè)的傷椎使用同樣的方法進(jìn)行復(fù)位，將取下的連接棒安裝上去，并用C型臂機(jī)監(jiān)視復(fù)位情況，再進(jìn)行植骨，首先將漏斗狀套管置入到椎弓根孔道，直到椎體前緣，C型臂機(jī)監(jiān)視漏斗狀套管前端到達(dá)椎體前緣80%的前上方，將預(yù)先準(zhǔn)備好的碎骨粒打壓填埋后將漏斗退出，采用同樣的方法進(jìn)行對側(cè)的椎弓根植骨，清洗后放置引流管，逐層縫合[4]。術(shù)后積極抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個月(末次隨訪)測量患者的椎體前緣高度、Cobb 角、椎管侵占率，并進(jìn)行比較。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分：0～4分：無功能喪失；5～14分：輕度功能喪失；15～24分：中度功能喪失；25～34分：嚴(yán)重功能喪失；超過34分：功能完全喪失。(3)脊髓損傷評定：按ASIA分級，A級：損傷平面以下深淺感覺完全消失；B級：損傷平面以下深淺感覺幾乎完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動功能，無有用功能存在； D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射；

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況分析 30例患者均成功實施手術(shù)治療，住院時間為13～22 d，平均時間(14.01±5.45)d，術(shù)后隨訪時間為1周和3個月，隨訪結(jié)果顯示，30例患者在康復(fù)過程中均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、ODI 評分及椎管侵占率比較 患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、ODI 評分及椎管侵占率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、椎管侵占率與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、末次隨訪與術(shù)前椎體前緣高度、Cobb 角、椎管侵占率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周與術(shù)前ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪與術(shù)后1周、術(shù)前比較ODI評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪椎體前緣高度、Cobb 角、ODI 評分及椎管侵占率比較±s)

2.3 術(shù)前與末次隨訪脊髓損傷改善情況比較 (1)術(shù)前A級6例，末次隨訪3例恢復(fù)為B級；(2)術(shù)前B級8例，末次隨訪2例無改變，4例恢復(fù)為C級，2例恢復(fù)為D級；(3)術(shù)前C級9例，末次隨訪4例無改變，3例恢復(fù)為D級，2例恢復(fù)為E級；(4)術(shù)前D級6例，末次隨訪4例無改變，2例恢復(fù)為E級；(5)術(shù)前E級1例，末次隨訪無改變。術(shù)前與末次隨訪比較，患者脊髓損傷改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 術(shù)前與末次隨訪脊髓損傷改善情況比較[n(%)]

3 討 論

陳舊性胸腰椎骨折通常會導(dǎo)致椎體內(nèi)陷，造成椎管內(nèi)骨塊的占位，壓迫患者的神經(jīng)，并且經(jīng)常伴有脊柱后凸畸形，部分患者出現(xiàn)脊髓損傷的情況，治療胸腰椎陳舊性骨折的原則是切除終板減壓，使椎管的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，重建中柱的穩(wěn)定性。目前臨床上手術(shù)方法很多，優(yōu)勢各不相同，但是如何選擇合適的方法治療陳舊性胸腰椎骨折仍舊是臨床上骨折關(guān)注的課題[5-6]。

以往臨床上對于陳舊性的胸腰椎骨折采用經(jīng)傷椎上下椎體短節(jié)段內(nèi)固定治療，經(jīng)常出現(xiàn)“蛋殼”，釘棒極易斷裂，導(dǎo)致固定失敗，因此近年來臨床上開始逐漸使用經(jīng)傷椎椎弓根置釘?shù)姆椒ㄖ委?，基本理論根?jù)：首先在骨折的椎體上建立較之前更好的前縱韌帶，致使骨折能夠采用軸向復(fù)位，其次三點固定較原先的四點固定更為穩(wěn)固，用于矯正后凸畸形，患者的適應(yīng)能力提高，復(fù)位丟失減少[7]。但該方法治療胸腰椎陳舊性骨折仍然存在以下幾點問題：(1)患者為陳舊性骨折通過傷椎置釘?shù)霓k法，對于原先的固定具有加固的作用，想通過使前縱韌帶緊張而進(jìn)行復(fù)位的理論相對欠缺，同時僅僅通過置釘無法解決傷椎高度的恢復(fù)問題；(2)傷椎置釘?shù)霓k法會導(dǎo)致原來的椎體骨折更加破壞，骨折的愈合無法得到保證，并且患者取出內(nèi)固定以后傷椎留下空腔；(3)解剖學(xué)顯示脊柱生物學(xué)結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，因此三點固定并非是幾何學(xué)中較四邊形那么穩(wěn)定，并且就目前而言短節(jié)段固定通常都加裝橫連也能起到穩(wěn)定的作用[8]；(4)傷椎固定的辦法可延長手術(shù)時間，出血量增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加；而經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定，操作簡單，患者的復(fù)位效果得到提高，傷椎置釘復(fù)位后再進(jìn)行植骨，減少了“蛋殼”效應(yīng)的發(fā)生率，復(fù)位更加穩(wěn)定，應(yīng)力集中效應(yīng)降低，骨折愈合率顯著提高，而患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕[9]。

我院于2015年2月開始采用經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折，取得了顯著效果，術(shù)后1周椎體前緣高度、Cobb 角及椎管侵占率等指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，并且末次隨訪患者的椎體前緣高度、Cobb 角及椎管侵占率等指標(biāo)較術(shù)后1周未顯著改變，復(fù)位效果較為穩(wěn)定，ODI 評分在術(shù)后3個月后也顯著改變，患者的功能顯著恢復(fù)。在脊髓損傷的改善方面，術(shù)后也顯著改變，該術(shù)式的優(yōu)點：(1)經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位并植骨治療陳舊性胸腰骨折可以使骨折最大限度的復(fù)位，中柱的穩(wěn)定性得以重建；(2)經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位并植骨較胸腰椎骨折短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療降低其內(nèi)固定的失敗率，同時可以矯正丟失的度數(shù)[10-11]；(3)后路手術(shù)減少前路手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，并且減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折療效確切，患者臨床癥狀改善明顯，神經(jīng)損傷恢復(fù)顯著，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

[1] 李想，洪毅，唐和虎，等.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強(qiáng)化治療胸腰椎骨折臨床療效的Meta 分析[J].中國康復(fù)理論與實踐雜志，2012，18(5)：440-443.

[2] Kim BG，Dan JM，Shin DE.Treatment of thoracolumbar fracture[J].Asian Spine J，2015，9(1)：133-146.

[3] 趙勤鵬，郝定均，賀寶榮，等.經(jīng)傷椎置釘輔以經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰段椎體爆裂骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，25(11)：1004-1005.

[4] 王巖.胸腰段脊柱骨折特點及手術(shù)注意事項[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，26(5)：388-389.

[5] Jansson KA，Blomqvist P，Svedmark P，et al.Thoracolumbar vertebral fractures in Sweden: an analysis of 13，496 patients admitted to hospital[J].Eur J Epidemiol，2014，25(6)：431-437.

[6] Schoenfeld AJ，Wood KB，F(xiàn)isher CF，et al. Posttraumatic kyphosis：current state of diagnosis and treatment: results of a multinational survey of spine trauma surgeons[J].J Spinal Disord Tech，2014，23(7)：e1-8.

[7] Lazennec JY，Neves N，Rousseau MA，et al.Wedge osteotomy for treating post-traumatic kyphosis at thoracolumbar and lumbar levels [J].J Spinal Disord Tech，2016，19(7)：487-494.

[8] Been HD，Bouma GJ.Comparison of two types of surgery for thora?columbar burst fractures：combined anterior and posterior stabilization versus posterior instrumentation only[J].Acta Neurochir(Wien)2015，141(4)：349-357.

[9] Kang SH，Cho YJ，Kim YB，et al. Pullout strength after expandable polymethyl methacrylate transpedicular screw augmentation for pedicle screw loosening[J].J Korean Neurosurg Soc，2015，57(4)：229-234.

[10] 翟喜成，朱一鵬，陶祥貞.經(jīng)傷椎椎弓根置釘椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志，2011，19(20)：1751-1752.

[11] 張軍軍，張艷，周錢宏，等.經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26(10)：94-95.

管孟芹(1970—)，男，副主任醫(yī)師，本科，主要從事骨科診治工作。

R683.2

B

1004-7115(2017)05-0562-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.032

2016-12-20)