環(huán)狀混合痔治療的進(jìn)展

四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院（643010）高恒清 胡林萍 王曉強(qiáng) 王威

混合痔主要是指發(fā)生在齒狀線周邊的痔，并且其表面被肛管皮膚以及直腸黏膜所覆蓋。如果混合痔圍繞著直腸肛管有一周，則被稱之為環(huán)狀混合痔，也就是痔瘡的最終發(fā)展階段。環(huán)狀混合痔被我國中醫(yī)藥管理部門認(rèn)定為16種難治性疾病當(dāng)中的一種，手術(shù)治療的實(shí)施已成必然。手術(shù)的目的主要是為了徹底治愈痔瘡，同時(shí)縮短治療的時(shí)間，并最大程度保護(hù)肛門功能。

1 痔環(huán)切術(shù)

從1882年國外相關(guān)研究者開展研究并提出相應(yīng)報(bào)道，其主要是應(yīng)用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔以及環(huán)狀混合痔的臨床治療，后在20世紀(jì)被Saresola進(jìn)行改良總結(jié)，并被稱之為Whitehead法[1]。這一種手術(shù)方法最重要的是在齒線上1厘米位置以環(huán)形切開黏膜，并跟隨內(nèi)括約肌的表面向上逐漸分離，環(huán)形切除的寬度需要控制在3厘米左右，并切除直腸下端黏膜、全部痔組織以及黏膜下組織等。痔環(huán)切術(shù)的優(yōu)勢在于痔塊能夠完成被切除，并且手術(shù)之后的復(fù)發(fā)率比較低，但是缺點(diǎn)在于切除所有痔核的同時(shí)也會一定程度的切除肛門周邊的皮膚黏膜，所以對患者的生理性功能有一定的影響。與此同時(shí)，痔環(huán)切術(shù)的手術(shù)比較復(fù)雜，并且手術(shù)的時(shí)間也比較長，手術(shù)當(dāng)中的出血量比較多，手術(shù)之后容易發(fā)生感染癥以及感覺性排便失禁、黏液滲出、黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，所以在臨床當(dāng)中的應(yīng)用并不普遍。

2 外剝內(nèi)扎術(shù)

這種手術(shù)方式1919年由國外學(xué)者M(jìn)iles就提出，在1937年被英國圣馬可醫(yī)院改良，當(dāng)前被稱之為Milligan—Mor—gan手術(shù)，是當(dāng)前臨床中用于環(huán)狀混合痔最為普遍的手術(shù)方式。這一種手術(shù)方式主要是在痔下端皮膚以及黏膜交界處實(shí)行尖端向外的切口，沿著內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔的頂端，在痔塊根部實(shí)行縫合結(jié)扎，在距離結(jié)扎位置0.3厘米左右位置切除痔塊。

外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢主要是手術(shù)操作比較簡單，對于相互之間相對獨(dú)立或單發(fā)性混合痔的治療效果非常好。缺陷在于每一次切除痔核的數(shù)量不能超過3個(gè)，并且切除過少很容易導(dǎo)致病變過于廣泛的環(huán)狀混合痔無法達(dá)到相應(yīng)的臨床療效，手術(shù)之后肛門會一定程度水腫，切口發(fā)生感染的可能性較高，手術(shù)之后肛門殘留的贅皮比較多，不利于手術(shù)之后的肛門清理，容易導(dǎo)致尿潴留、大出血、病情復(fù)發(fā)、劇烈疼痛以及肛門肛管皮膚損傷等并發(fā)癥和后遺癥，會一定程度影響肛門的功能與形態(tài)的恢復(fù)。

3 外剝內(nèi)扎改良術(shù)

1982年丁澤民使用分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，這一種方式采用放射狀的切口，促使痔核下端分離以及結(jié)扎頂點(diǎn)的連接呈現(xiàn)為曲線形式，在不同的水平面高度上，確保內(nèi)置陀螺之后創(chuàng)面能夠呈現(xiàn)齒形狀，因?yàn)楸Ａ袅损つ蛞约案亻T皮橋，所以采用齒形的分離結(jié)扎，這樣的方式對規(guī)避肛門狹窄、肛門松弛以及黏膜外翻等后遺癥有明顯的影響，但是無法有效地解決術(shù)后水腫、出血以及贅皮等情況發(fā)生。

外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)是當(dāng)前常用的環(huán)狀混合痔手術(shù)治療方式，主要是在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上再開兩個(gè)切口，并在皮橋位置實(shí)行整形切口縫合，清除皮橋之下曲張之靜脈團(tuán)以及結(jié)締組織，并且在上下皮橋斷口處用1號絲線縫合。這一種手術(shù)方式主要是改良了混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)，并根據(jù)自然分解在肛緣位置使用微小切口剝離切除外痔，結(jié)扎較大的內(nèi)痔核，較小的內(nèi)痔以消痔靈進(jìn)行治療，保留充足的皮膚黏膜橋，盡量使用ATZ區(qū)上皮組織，能夠有效地防止肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，解決了皮橋松弛、黏膜外翻，并且這一手術(shù)方式符合肛門整形的標(biāo)準(zhǔn)，既能夠徹底處理環(huán)狀痔核，還能夠最大程度保留肛管解剖生理功能，有效地解決環(huán)狀混合痔的臨床治療難題。

4 總結(jié)

環(huán)狀混合痔是痔瘡當(dāng)中治療難度最大并且對患者本身的影響較為嚴(yán)重的一個(gè)類型，臨床當(dāng)中的發(fā)生率也比較高，其手術(shù)治療較為復(fù)雜的主要因素是因?yàn)椴∽兎秶^大，肛管支架組織松弛甚至斷裂，肛門襯墊移動。如果在手術(shù)過程中切除過多，很容易導(dǎo)致肛管皮膚損傷、直腸黏膜外翻，從而發(fā)生肛管狹窄等并發(fā)癥，如果切除過少，又會導(dǎo)致痔病癥無法徹底根除。外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)是當(dāng)前環(huán)狀混合痔的最常用治療方式，其能夠最大程度的保護(hù)肛管生理功能，并降低手術(shù)的后遺癥和并發(fā)癥，臨床療效較高，療程較短，值得臨床推廣。