工傷醫(yī)療費審核存在的問題與對策探討

天津市第四中心醫(yī)院（300140）蘇穎

目前所施行的醫(yī)療保險給我國百姓帶來了福音，也有效地改善了百姓看病方面的一些問題。從工傷醫(yī)療費審核方面看，它是工傷保險待遇審核方面的重點，也是難點，在實際的應(yīng)用實踐中有進展，也暴露了諸多問題，如支付管理方面最為典型。為了更好地解決此類問題，我們先要對其進行深入討論與分析，從而找到具體的解決方法，以下就從這方面展開具體說明。

1 問題分析

首先，從目前的支付管理系統(tǒng)來看，缺乏較高的自控制能力。因為現(xiàn)在的醫(yī)療機構(gòu)多采用科室承包，或由機構(gòu)或由醫(yī)生等，這些都片面的造成了諸多以經(jīng)濟為中心的扭曲性醫(yī)療體系。以百度競爭為核心的莆田系就證明了這種傾向的普遍化，從而造成了社會輿論的譴責(zé)，以及醫(yī)療行為的非常態(tài)化發(fā)展。具體來看存在延長治療期、亂開檢查項目和高效藥、過度使用收費昂貴的進口器械，所以，有保險反而助長了這種背后的更大推手，利用這些手段套取國家財富，而此類財富本來源于民。另一方面，工傷職工對此期望值過高，以為高、新、尖的設(shè)備，最貴的醫(yī)院、所謂的專家、進口藥等就可以達(dá)到百病消除的目標(biāo)，實際上工傷本身的性質(zhì)往往存在不可逆性的損傷，所以，往往是不重事實，只看表面，共同助長了不良行為。

其次，由于工傷保障在醫(yī)療保險中的總費用較低，對于醫(yī)療機構(gòu)的總收入而言，占比少，所以以利益為重的醫(yī)院積極性不高，加上工傷職工期望過高，管理方面存在漏洞。另外，對于醫(yī)院愿意收治的工傷病人，他們發(fā)生的費用凡符合工傷疾病治療的，社保部門予以全部支付，因此醫(yī)院方會應(yīng)患者要求使用高級藥，高級檢查及治療，造成社保資金的過度使用和浪費。

第三，就是所謂的三個目錄制度較為滯后，其底本以基本醫(yī)療保險管理為準(zhǔn)，但差異性大，工傷醫(yī)療缺少起付線、自付比例、最高支付限額，因而約束性差，標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別大，在藥品、診療目錄方面，很難透明化、公開化，易滋生各種亂收費、亂用藥等；另一方面，內(nèi)置材料標(biāo)準(zhǔn)很難確定、輔助器具配置價格標(biāo)準(zhǔn)偏低等。

2 解決對策

首先，應(yīng)該從整體上對支付管理系統(tǒng)進行完善，先通過多渠道的結(jié)算管理模式，提高控制力；比如，在住院費用指標(biāo)方面的確定上，對參保單位支出大戶方面的付費模式進行總額控制，對協(xié)議機構(gòu)基金使用大戶的費使用總控制與付費模式，還有就是對于長期入院治療的特殊病例也使用年度醫(yī)療費用總額控制與付費模式。從而有效的實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費用過快增長的控制。

其次，作為醫(yī)院職工，有必要對平時的工作與具體操作中的經(jīng)驗進行總結(jié)，并認(rèn)真向上級提出相關(guān)問題；另一方面，應(yīng)該提高技能，以專業(yè)化的知識學(xué)習(xí)，參與培訓(xùn)，不斷提升自身的知識，擴展對醫(yī)療機構(gòu)整體的認(rèn)知，從而在更高層次上理解工傷醫(yī)療費審核在醫(yī)院中的作用，并積極推動這方面的工作進展等。此外，應(yīng)注重在實際的醫(yī)療中，對工傷患者給予相應(yīng)的知識指導(dǎo)，說明病情、治療情況，并與科室同事積極推動這方面的宣教工作，組織一些宣傳活動，擴大對職工工傷醫(yī)療方面的影響，從而達(dá)到正確引導(dǎo)職工的目的。

第三，需要對流程進行重新評估，以簡化為原則，以有效為手段，從而在完善流程的前提下，使醫(yī)療服務(wù)得到規(guī)范化。作為醫(yī)院職員，應(yīng)該積極去了解社保機構(gòu)的相關(guān)政策、措施。如對于審批流程的簡化，還有對費用方面的監(jiān)管、審核應(yīng)該，利用更為科學(xué)的統(tǒng)計與管理方法，以表格法將各種指標(biāo)加以一一列舉，然后按照這種細(xì)致化的明細(xì)進行審核、復(fù)查、評估、核算等，并且將這些內(nèi)容作為自身在工作具體執(zhí)行與實施的指導(dǎo)理念與方針，從而提升自身的工作職責(zé)，加強對這方面的全面深化學(xué)習(xí)與了解等；并將此類信息傳達(dá)到參保職工那里，正確理解工傷醫(yī)療保險的實質(zhì)。

3 結(jié)束語

總而言之，在新的時代，就要堅持與時俱進、因時制宜，積極推行可持續(xù)發(fā)展的理念。除了針對性的解決措施之外，還應(yīng)該在政策方面不斷的推進，如在信息管理系統(tǒng)方面的完善，利用系統(tǒng)論、數(shù)據(jù)化、互聯(lián)網(wǎng)思維等，不斷的提高在費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方面的進展。另一方面，最好是通過相關(guān)的醫(yī)療監(jiān)管軟件的應(yīng)用來達(dá)到動態(tài)化的監(jiān)控；此外，應(yīng)該簡化流程，盡可能的按照市場規(guī)則來實現(xiàn)調(diào)整。