交鎖髓內(nèi)釘動力化治療股骨干骨折延遲愈合的臨床研究

劉建敏, 馬龍洋, 黨星波

(陜西省人民醫(yī)院 急診外科, 陜西 西安, 710068)

交鎖髓內(nèi)釘動力化治療股骨干骨折延遲愈合的臨床研究

劉建敏, 馬龍洋, 黨星波

(陜西省人民醫(yī)院 急診外科, 陜西 西安, 710068)

股骨干骨折; 交鎖髓內(nèi)釘; 延遲愈合

交鎖髓內(nèi)釘(IIN)技術(shù)已逐漸成為近年來臨床治療長骨骨折的金標準[1]。隨著髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用，由于靜力釘對骨折端軸向負荷的影響，導(dǎo)致骨折延遲愈合或者不愈合也日漸增多[2]。骨折延遲愈合是指經(jīng)正常骨折愈合恢復(fù)期之后，骨折患者骨端未出現(xiàn)明顯的硬化以及髓腔閉塞現(xiàn)象，也未見明顯吸收以及間隙，骨端周圍未有連續(xù)性骨痂生長[3]。近年來，有學(xué)者[4]提出了髓內(nèi)釘“動力化”概念，即計劃性地將骨折患者的靜力釘一側(cè)鎖釘移除，增加骨折端微動以及加壓，獲得軸向負荷應(yīng)力，有利于骨折的愈合。作者近年來采用靜力型IIN技術(shù)治療股骨干骨折延遲愈合患者56例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年2月—2015年12月收治的56例股骨干骨折延遲愈合患者的臨床資料，均采用IIN動力化治療(首次治療采用靜力型IIN), 其中男29例，女27例，年齡19～58歲，平均30.25±5.2歲; 其中閉合性骨折28例，開放性28例; 致傷原因: 車禍傷41例，擠壓傷8例，跌傷7例。所有患者均采用靜力型IIN固定治療，初次手術(shù)均切開復(fù)位治療。IIN動力化治療距初次手術(shù)時間平均6.3個月。

延遲愈合診斷: 術(shù)后采用X線片檢查隨訪，術(shù)后超過4個月患者骨折端無明顯骨痂生長情況、骨折間隙增寬、斷端有輕度骨吸收或者是無吸收、有骨痂生長但不連續(xù)。同時，患者臨床表現(xiàn)上仍有患肢壓痛、縱軸叩擊痛、某些患者負重時有酸脹疼痛感，或伴有膝關(guān)節(jié)僵硬，則診斷為延遲愈合。

1.2 方法

根據(jù)患者耐受以及鎖釘深淺，采用局部或者是腰部麻醉，麻醉完成后在預(yù)取出鎖釘部位原切口進入，分別分離出皮下組織、深筋膜、肌肉，充分顯露出鎖釘，用配套螺絲刀將其取出，沖洗干凈后關(guān)閉傷口。

術(shù)后給予3～5 d的抗生素抗感染，術(shù)后第1天開始進行足踝關(guān)節(jié)、股四頭肌功能鍛煉; 術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進行髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能訓(xùn)練, 7 d后指導(dǎo)患者下地鍛煉。

術(shù)后定期隨訪，觀察骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

所有患者隨訪12～24個月，觀察骨折愈合、功能異常情況，有無旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。二次術(shù)后骨折愈合標準為患者無縱向叩擊痛，采用X線檢查顯示骨痂通過骨折線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間采用t值檢驗; 計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪19.6個月; 術(shù)前未見骨痂者，一般在術(shù)后第3～4周影像檢查提示骨痂生成; 術(shù)前有骨痂者，在動力化治療后顯示骨痂量增加，骨折間隙漸漸呈現(xiàn)模糊。所有患者術(shù)后3～7個月獲得骨性愈合，術(shù)后24個月左右將剩余的髓內(nèi)釘、鎖釘取出，無骨折不愈或者延遲愈合、釘折彎、短縮、斷釘、感染、關(guān)節(jié)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3例術(shù)后有骨折處疼痛感，予以理療以及功能鍛煉處理后逐漸恢復(fù); 4例負重恐懼，指導(dǎo)患者術(shù)后第3周進行負荷鍛煉，第6周負荷恢復(fù)正常; 6例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，適當運動后改善; 其余均未見功能異常情況。

3 討 論

股骨干骨折后，因股內(nèi)收肌群內(nèi)收作用強，加上肢體運動形成的剪力以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，導(dǎo)致患者股骨骨折術(shù)后骨不連、內(nèi)固定斷裂松動等一系列并發(fā)癥時有發(fā)生。交鎖髓內(nèi)釘(IIN)以其獨特優(yōu)勢成為近年來臨床治療股骨干骨折的首選方案。IIN采用靜力固定，其遠近兩端鎖釘通過對骨折重疊及旋轉(zhuǎn)移位的有效控制，達到穩(wěn)定骨折端的作用，適用于股骨中段各型骨折。但研究[5-6]證實，靜力固定狀態(tài)下，骨折端缺乏壓應(yīng)力，兩側(cè)鎖釘軸向應(yīng)力集中，導(dǎo)致患者鎖釘間骨干“廢用”，易造成斷釘以及骨折延遲愈合，甚至取髓內(nèi)釘再次骨折的情況。

動力化概念是將一側(cè)鎖釘取出，在動力固定狀態(tài)下，股骨干骨折患者軀體負重時，會產(chǎn)生軸向有效應(yīng)力，動力化固定具有較大彈性，符合骨折愈合生物力學(xué)環(huán)境[7-8]。IIN經(jīng)股骨中軸線進行固定，彎曲應(yīng)力小，骨折端所承受的軸向壓力較為均勻，可抵抗股骨干骨折后患者的內(nèi)收肌群內(nèi)收效應(yīng)，從而有效避免了折彎、剪切以及旋轉(zhuǎn)等有害應(yīng)力，克服了應(yīng)力遮擋的影響。根據(jù)wolf定律: 壓應(yīng)力不僅能激活間質(zhì)細胞的成骨潛力，還具有改善細胞功能的生物學(xué)效應(yīng)，增強成骨細胞活性。因此動力化治療有利于骨折愈合[9-10]。

在實際處理中，作者總結(jié)如下: ① 股骨干上段骨折宜選取遠側(cè)鎖釘為佳，中、下段則以近側(cè)鎖釘治療效果更佳。這與股骨干中上1/3交界狹窄，是IIN發(fā)揮固定作用的主要部位有關(guān); 股骨干上段骨折若選擇將近側(cè)鎖釘取出的手術(shù)方案，由于近側(cè)髓腔與髓內(nèi)釘不匹配，不能有效發(fā)揮夾板樣固定作用，易近端移位，而選擇取出遠側(cè)鎖釘，髓內(nèi)釘與髓腔最狹窄緊密接觸，有利于骨折遠段的穩(wěn)固; 反之亦然。② 髓內(nèi)釘釘頭、釘尾不可進入膝、踝關(guān)節(jié)，股骨髓內(nèi)釘釘尾應(yīng)對髖關(guān)節(jié)活動不產(chǎn)生影響為佳。取出一側(cè)鎖釘后，骨折端相互嵌緊，釘頭、釘尾可向遠近側(cè)滑動2 cm左右。粉碎性骨折滑動較多，髓內(nèi)釘進入膝、踝關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)損傷[11-15]。③ 取出鎖釘后，骨折端有移位的可能性，因此，患肢在負重功能訓(xùn)練時應(yīng)在保護下逐漸增加，甚至要延長下地負重時間。

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2017-01-20

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(2009K17-01)

R 683

A

1672-2353(2017)15-151-02

10.7619/jcmp.201715049