全髖置換術(shù)后下肢不等長的研究進展

王一天，馮均偉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

△通訊作者

全髖置換術(shù)后下肢不等長的研究進展

王一天1，2，馮均偉1,2△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

下肢不等長作為全髖置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，常造成術(shù)后患者的滿意度下降并引起相應(yīng)的不適癥狀，同時在處理上有一定困難。充分的術(shù)前計劃、精確的術(shù)前測量、術(shù)中準(zhǔn)確手術(shù)操作是避免術(shù)后下肢不等長的有效方法。無論影像學(xué)測量、模板測量、卷尺測量以及術(shù)中測量等評估方法，都存在相應(yīng)優(yōu)劣，特別影像學(xué)測量中攝片方式及參考點的選取仍存在爭議。本文就目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)中下肢長度控制的方法進行綜述。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢不等長；模板技術(shù)；影像學(xué)測量；術(shù)中測量

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是目前得到公認(rèn)的骨科手術(shù)，假體的生存分析及臨床隨訪結(jié)果均令人滿意[1，2]。緩解疼痛、以適當(dāng)?shù)钠木嗷謴?fù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和恢復(fù)肢體長度是THA的三大目標(biāo)，以適當(dāng)?shù)南轮L度促進恢復(fù)正常的步態(tài)和功能[3]。早在1977年，Williamson等首先報道THA后下肢不等長(leg length discrepancy，LLD)[4]。1994年，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)公布，由THA后并發(fā)癥引發(fā)的法律訴訟中，神經(jīng)損傷、感染及LLD為主要原因。隨著THA的日益成熟與規(guī)范，因LLD引發(fā)的醫(yī)療糾紛并沒有下降[5]。2007年，據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，LLD成為THA后并發(fā)癥引發(fā)法律訴訟的第二大原因(僅次于髖、膝置換術(shù)后神經(jīng)損傷)[2，6]。

1 LLD

當(dāng)肢體長度差異位于下肢時，即LLD。LLD按病因可以分為結(jié)構(gòu)性LLD和功能性下LLD兩大類[7]。功能性LLD是影響THA后功能和滿意度的主要因素[8，9]。Ranawat等報道THA后LLD發(fā)生率在1%～27%[10]，Wylde等隨訪THA后5～8年的1114例患者，329例患者認(rèn)為自己存在LLD，經(jīng)影像學(xué)檢查，其中36%證實有LLD[11]。

引起臨床癥狀的LLD閾值存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常人群中大于20 mm的LLD具有臨床意義并能引起繼發(fā)改變，如骨關(guān)節(jié)炎、對側(cè)下肢疼痛[12]。同時，應(yīng)該個性化的處理LLD，活動量小的年輕人或先天性LLD的患者對LLD的耐受能力較強，應(yīng)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)；活動量較大的老年人或獲得性LLD的患者耐受能力較弱，可適當(dāng)放低標(biāo)準(zhǔn)。Sculco等認(rèn)為THA后LLD大于30 mm有臨床意義[13]。Garcia等則認(rèn)為大于9 mm的LLD引起較差的臨床效果[14]。美國醫(yī)師學(xué)會指南則推薦大于5 mm即有臨床意義。

LLD與患者滿意度、神經(jīng)炎、早期假體松動、步態(tài)異常、大轉(zhuǎn)子疼痛、脫位、神經(jīng)損傷、術(shù)后關(guān)節(jié)功能、腰痛、氧消耗量和心率等相關(guān)[15～17]。Plaass等報道THA后LLD的患者，下肢延長后疼痛多見，短縮后則跛行多見[18]。其他報道，THA后LLD的患者功能恢復(fù)較差，跛行較多；且患者肢體短縮的耐受要優(yōu)于肢體延長[11，19]。

2 避免THA后LLD的措施

2.1 卷尺測量 卷尺測量是測量下肢長度的一種經(jīng)典方法。通過測量同側(cè)下肢髂前上棘到內(nèi)踝的距離，即下肢的絕對長度；測量臍至內(nèi)踝的距離，即下肢的功能長度。Jamaluddin和Neelly等對卷尺測量的準(zhǔn)確性進行研究，以影像學(xué)方法驗證。結(jié)果卷尺測量與影像學(xué)方法有較高一致性，證明卷尺測量的準(zhǔn)確和可靠[20，21]。Badii等則認(rèn)為卷尺測量可重復(fù)性與準(zhǔn)確性不高，多次測量取平均值有助于提高準(zhǔn)確性，但與影像學(xué)測量結(jié)果相關(guān)性不高，可重復(fù)性及準(zhǔn)確性均不及影像學(xué)測量[9]。卷尺測量雖簡單、直觀，但受雙側(cè)下肢周徑、定位困難及下肢力線畸形等影響。如先天性跟骨缺如或足部的創(chuàng)傷后骨缺損，造成踝關(guān)節(jié)遠端的肢體短縮。因此有學(xué)者建議測量髂前上棘到跟骨底部的距離，以提高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

2.2 模塊測量 作為臨床測量的另一種經(jīng)典方法，模塊測量通過在較短側(cè)肢體下方置入不同高度模塊，受試者體會雙側(cè)下肢長度時的模塊高度，即雙側(cè)下肢長度差。模塊測量是一種非“直接”測量，同時測量出的長度差異是功能長度，而非解剖長度。劉軍等將模塊測量用于評估CroweIV患者的LLD，并取得良好效果[22]。Badii等則比較卷尺測量、模塊測量和影像學(xué)方法，模塊測量優(yōu)于卷尺測量，但不如影像學(xué)測量[9]。

2.3 模板技術(shù) 模板技術(shù)是基于骨盆片上的骨性標(biāo)志，模擬不同型號假體，以評估肢體長度。若對側(cè)髖關(guān)節(jié)正常，建議先應(yīng)用于對側(cè)髖關(guān)節(jié)。測量時需了解骨盆片是否存在放大系數(shù)[5]。首先通過骨盆平片在髖臼側(cè)找到常用的骨性標(biāo)志：淚滴、Kohler線、髖臼外上緣等；然后，髖臼杯應(yīng)接觸軟骨下骨，并置于外展40°±5°；最后，髖臼的內(nèi)下緣應(yīng)盡量貼近淚滴，同時在髖臼的外上緣有良好的覆蓋。髖臼杯的位置，影響肢體長度、偏心距和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，準(zhǔn)確地重建髖臼的旋轉(zhuǎn)中心利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)[13，23]。在股骨側(cè)，模板技術(shù)的目標(biāo)是：最優(yōu)尺寸的股骨假體、適當(dāng)?shù)钠木嘁约昂线m的下肢長度。術(shù)者除了重視假體髓內(nèi)部分(假體與髓腔的匹配，假體是否內(nèi)外翻)，還重視髓腔外的部分，它決定著髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重建。如假體頸長的變化，不僅改變偏心距，同時也改變了肢體長度。通過調(diào)整股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與髖臼旋轉(zhuǎn)中心之間的相對位置來實現(xiàn)肢體長度和偏心距的調(diào)整。股骨外移或肢體延長，增加了局部軟組織張力和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但同時帶來髖部不適等問題[13，24]。

目前數(shù)字化模板在臨床應(yīng)用中也顯示出較大的優(yōu)勢，如Mdesk system、3D模板等。Bertz等報道Mdesk system數(shù)字模板系統(tǒng)相比其他模板系統(tǒng)更具有效性和可重復(fù)性[25]。Hassani等應(yīng)用基于CT掃描的3D模板進行THA術(shù)前評估，3D模板對比傳統(tǒng)方法，提高股骨假體放置的準(zhǔn)確性，但對髖臼假體的放置準(zhǔn)確性沒有明顯優(yōu)勢[26]。模板技術(shù)是THA前評估的有效手段，有助于術(shù)中假體的準(zhǔn)確放置，繼而改善術(shù)后功能。

2.4 影像學(xué)測量 影像學(xué)測量包括X射線、CT、MRI等。在評估下肢長度的準(zhǔn)確性和可靠性上，影像學(xué)測量優(yōu)于其他方法。臨床醫(yī)生需要綜合考慮，如可靠性、準(zhǔn)確性、輻射量、費用以及檢查時機等。雙下肢全長片是最常用的方法[27，28]，但受試者需要接受較大的輻射暴露。骨盆片等方法也有報道[28]。針對術(shù)前測量，Tipton等[8]比較95例進行單側(cè)初次THA的患者(排除其他導(dǎo)致LLD的因素)骨盆片及雙下肢全長片兩種方法對下肢長度的評估。在雙下肢全長片中，測量股骨頭最高點(和坐骨結(jié)節(jié)下緣)至踝穴中點的距離。再通過全長片剪切獲取骨盆片，在骨盆片上選擇：股骨側(cè)為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心、小轉(zhuǎn)子尖；骨盆側(cè)為坐骨結(jié)節(jié)下緣連線、淚滴下緣連線。在醫(yī)療影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)中，分別測量兩兩間距離。經(jīng)統(tǒng)計分析，坐骨結(jié)節(jié)下緣相較淚滴下緣更為可靠，同時骨盆片較雙下肢全長片信息量小，測量評估下肢長度存在局限性[29]。Meermans等應(yīng)用骨盆片研究，作者認(rèn)為淚滴下緣連線優(yōu)于坐骨結(jié)節(jié)連線；股骨頭旋轉(zhuǎn)中心優(yōu)于小轉(zhuǎn)子尖[30]。Heaver等報道，坐骨結(jié)節(jié)連線與小轉(zhuǎn)子尖的距離有最高的可重復(fù)性。同時，骨盆片在矢狀面或冠狀面傾斜均可影響測量結(jié)果[28]。Tripuraneni等對淚滴下緣連線、閉孔下緣連線和坐骨結(jié)節(jié)下緣連線進行比較，認(rèn)為閉孔下緣連線的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性最高[31]。針對術(shù)后測量，Kjellberg等比較10例THA術(shù)后患者的骨盆片和雙下肢全長片測量，兩種方法的測量結(jié)果對不同測試者有較高的可重復(fù)性，但骨盆片在測量時變異度更大[27]。McWilliams等報道，測量股骨頭旋轉(zhuǎn)中心連線至淚滴下緣的距離結(jié)合測量股骨頭旋轉(zhuǎn)中心連線至小轉(zhuǎn)子尖的距離更可靠，能分別體現(xiàn)臼杯以及股骨柄的位置[32]。

2.5 術(shù)中測量 多數(shù)文獻以股骨大轉(zhuǎn)子作為一參考點，而骨盆側(cè)參考點存在爭議。固定方式有髂骨或髖臼下置釘、兩腳規(guī)、鋼絲、縫線。手術(shù)床應(yīng)平行于地面，術(shù)前與術(shù)后髖關(guān)節(jié)在各個平面上的位置保持恒定。Ranawat等報道兩腳規(guī)法，因定位困難、測量前后患肢的位置變化等因素使該方法缺乏準(zhǔn)確性。隨后一些學(xué)者報道借助術(shù)中導(dǎo)航，但術(shù)中導(dǎo)航操作繁瑣、費用昂貴，而且有較長的學(xué)習(xí)曲線[33]。Desai等報道，在股骨頸截骨前于髖臼上置釘并繞線打結(jié)，通過比較線節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子標(biāo)記的相對距離來評估肢體長度。同時與術(shù)前模板測量進行比較，認(rèn)為術(shù)中測量是相對準(zhǔn)確且操作性強的方法[34]。Rice等比較了改良的Desai縫線法(即在髖臼上和股骨大轉(zhuǎn)子處分別置入克氏針并應(yīng)用兩腳規(guī)測量)、兩腳規(guī)法兩種方法。結(jié)果改良的Desai縫線法較為準(zhǔn)確[35]。另外，術(shù)中透視也廣泛應(yīng)用在THA的下肢長度平衡，Leucht等報道術(shù)中透視可以明顯減少術(shù)后肢體長度不等的發(fā)生率[36]。隨著術(shù)中導(dǎo)航應(yīng)用臨床，Licini等將術(shù)中導(dǎo)航與傳統(tǒng)方法對比，二者在術(shù)后患者功能和肢體長度差異上無優(yōu)勢，應(yīng)用導(dǎo)航的患者增加了費用和手術(shù)時間[37]。Ellapparadja等報道了相似的結(jié)論[38]。Weber等對比術(shù)中導(dǎo)航和術(shù)中透視對下肢長度及偏心距的平衡，結(jié)果術(shù)中導(dǎo)航在準(zhǔn)確性上明顯優(yōu)于術(shù)中透視[39]。

手術(shù)入路對重建下肢長度的影響也有報道，Nam等比較前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、以及導(dǎo)航下的后外側(cè)入路，結(jié)果三種入路差異無統(tǒng)計學(xué)意義[40]。Bitar等學(xué)者比較了機器人輔助下后入路、術(shù)中透視輔助下前入路以及傳統(tǒng)后入路。同樣，三種入路在平衡下肢長度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[41]。

影像學(xué)測量具有更好的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，雙下肢全長片所提供信息較為全面，優(yōu)于骨盆片。但在測量參考點的選擇仍存在爭議，不同學(xué)者結(jié)論也不同。部分學(xué)者認(rèn)為淚滴是比較恒定的骨盆骨性標(biāo)志，并且不易受骨盆位置(旋轉(zhuǎn)或傾斜)的影響。但對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或骨質(zhì)疏松的患者，很難在平片上辨認(rèn)淚滴，同時辨認(rèn)淚滴可能降低此方法的可重復(fù)性[32]。數(shù)字影像系統(tǒng)(如PACS系統(tǒng))的應(yīng)用使誤差減小，但當(dāng)股骨頭缺乏正常的形態(tài)時，確定股骨頭旋轉(zhuǎn)中心存在誤差；小轉(zhuǎn)子相對位置恒定，但形態(tài)受投照體位和下肢內(nèi)外旋的影響。

3 LLD的治療

目前治療THA后LLD的方法并不多。保守治療方面，對于有癥狀的患者應(yīng)用增高鞋墊，可緩解患者腰痛、跛行?？紤]到骨盆傾斜、軟組織攣縮等因素，鞋墊的高度與測量距離間可存在差別[13，15]。Ranawat等提出對THA后有癥狀的LLD患者，通過6個月(適應(yīng)期tincture of time)的物理治療，多數(shù)癥狀能得到緩解[10]。手術(shù)治療方面，對長度差異大于2 cm、保守治療無效、伴有嚴(yán)重跛行、腰痛等癥狀的患者需要手術(shù)治療[13]。Parvizi等報道了21例THA后LLD翻修的病例。平均翻修時間約8個月，術(shù)中僅翻修股骨側(cè)約占71%，髖臼側(cè)約占14%，兩者都涉及約占14%，術(shù)后短期隨訪關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。對術(shù)后術(shù)側(cè)肢體過長的患者，Thakral等通過改變對側(cè)肢體長度來解決LLD，應(yīng)用外固定架或股骨髓內(nèi)針的方法延長對側(cè)肢體，并且短期隨訪取得良好的關(guān)節(jié)功能[42]。但以上方法缺乏大規(guī)模臨床研究和長期隨訪，臨床效果有待進一步驗證。

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The research progress in avoiding leg length discrepancy after total hip arthroplasty

WANG Yi-tian，F(xiàn)ENG Jun-wei

R687.4

B

1672-6170(2017)02-0112-04

2016-09-23；

2016-10-24)