視網(wǎng)膜大動脈瘤24例臨床特點及治療方案分析

黃俊，毛新幫，游志鵬，吳琛(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330006)

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視網(wǎng)膜大動脈瘤24例臨床特點及治療方案分析

黃俊，毛新幫，游志鵬，吳琛
(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330006)

目的 總結(jié)視網(wǎng)膜大動脈瘤的臨床特征，探討其最佳臨床治療方案。方法 回顧性分析24例視網(wǎng)膜大動脈瘤患者的臨床資料，包括視力、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影(FFA)及治療方案。其中10例就診時眼底可見視網(wǎng)膜動脈瘤樣擴張伴出血及黃白色滲出，單純行視網(wǎng)膜光凝治療；5例就診時眼底可見視網(wǎng)膜大動脈瘤破裂出血伴有黃白色滲出及黃斑區(qū)出血、滲出水腫，黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描顯示黃斑區(qū)水腫、出血及滲出，眼底熒光血管造影確診視網(wǎng)膜大動脈瘤并黃斑區(qū)水腫、出血及滲出，先后行玻璃體腔注射抗VEGF及視網(wǎng)膜光凝治療；9例因玻璃體腔積血行玻璃體切割清除積血見視網(wǎng)膜出血伴有黃白色滲出，行玻璃體腔抗VEGF注射治療。治療后檢測患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度及瘤體變化。結(jié)果 所有患者眼底檢查可見瘤體萎縮、滲出吸收，黃斑區(qū)無明顯滲出，黃斑中心凹厚度明顯減低，最佳矯正視力均不同程度提高。結(jié)論 視網(wǎng)膜大動脈瘤的臨床表現(xiàn)各異，眼底檢查和眼底血管造影可明確診斷，應(yīng)根據(jù)視網(wǎng)膜大動脈瘤的病變程度選擇最佳安全有效的治療方案。

視網(wǎng)膜大動脈瘤；視網(wǎng)膜光凝；玻璃體切割術(shù)

視網(wǎng)膜大動脈瘤多發(fā)于60歲以上的老年人，女性發(fā)病率高于男性，可能與動脈硬化及高血壓有關(guān)。其特征是后極部視網(wǎng)膜小動脈呈梭形或囊樣擴張,形成單個或多個大動脈，又稱孤立性視網(wǎng)膜大動脈瘤，主要表現(xiàn)為瘤壁滲漏、破裂而出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，當(dāng)累及黃斑可嚴(yán)重影響視力?；颊咴缙跓o任何不適，不易被發(fā)現(xiàn)；當(dāng)瘤體破裂，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血甚至玻璃體腔積血時，視力驟降而就診。對能夠窺清眼底的視網(wǎng)膜大動脈瘤患者，可行眼底熒光血管造影(FFA)及黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)；當(dāng)眼底因玻璃體腔積血過多難以窺清時，可行玻璃體切割術(shù)再完善眼底檢查明確診斷。現(xiàn)將我院就診的24例視網(wǎng)膜大動脈瘤患者的臨床資料及治療方案回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月～2016年4月在我院就診的視網(wǎng)膜大動脈瘤患者24例，男4例、女20例，年齡55～70歲、平均61歲。合并原發(fā)性高血壓病史均在8年以上。根據(jù)患者的眼底照相、黃斑OCT、眼底熒光血管造影檢查分為3組。A組10例患者，單純視網(wǎng)膜大動脈瘤破裂未累及黃斑，視力0.1～0.3，眼底可見視網(wǎng)膜動脈瘤破裂出血伴有黃白色滲出，黃斑OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)正常，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜顳上或顳下表現(xiàn)為早期動脈瘤樣或梭形擴張伴管壁熒光滲漏，周圍深層出血遮蔽熒光，中期管壁滲漏不斷增強，后期呈強熒光；B組5例患者，視網(wǎng)膜大動脈瘤破裂并累及黃斑，視力眼前指數(shù)-0.04，眼底可見視網(wǎng)膜出血伴有黃白色滲出及黃斑區(qū)出血、滲出水腫，黃斑OCT顯示黃斑區(qū)水腫、出血及滲出，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜大動脈瘤并黃斑區(qū)水腫、出血及滲出；C組9例患者，就診時診斷玻璃體積血，視力眼前手動-0.02，眼底檢查窺不見。

1.2 治療方法 根據(jù)眼底照相、黃斑OCT、FFA及視力選擇治療方案，主要有以下幾個原則：①初診玻璃體腔已滿灌積血影響眼底檢查者，需先行玻璃體切割打開光學(xué)面，進一步檢查眼底出血原因；②眼底出血為大動脈瘤破裂出血累及黃斑者，需進一步玻璃體內(nèi)抗VEGF注射治療；③初診時大動脈瘤破裂未累及黃斑者，可單純行視網(wǎng)膜激光術(shù)。A組采取單純視網(wǎng)膜激光治療，使用532 nm倍頻激光光凝動脈瘤瘤體周圍視網(wǎng)膜，光斑直徑200 μm，曝光時間200 ms，功率200～300 mW。1周后直接光凝瘤體，光斑直徑300 μm，曝光時間300 ms，功率150～200 mW。3～4周后觀察瘤體及周邊視網(wǎng)膜情況，視瘤體萎縮程度及周邊視網(wǎng)膜滲出程度，再次行視網(wǎng)膜光凝治療。3個月后復(fù)查黃斑OCT及FFA，評估瘤體萎縮程度及視網(wǎng)膜滲出情況。B組采取抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)前常規(guī)抗生素滴眼液滴眼3 d以上沖洗淚道。使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，開瞼，安爾碘沖洗結(jié)膜囊，于患眼顳下方角鞏膜緣后4 mm垂直于鞏膜面進針，向玻璃體腔內(nèi)緩慢注入雷珠單抗注射液。包扎術(shù)眼，術(shù)后抗生素滴眼液滴眼4次/d、連續(xù)3～5 d。術(shù)后1周進行視網(wǎng)膜光凝，必要時再次玻璃體腔注藥及視網(wǎng)膜光凝。C組采取玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光治療，部分繼續(xù)行玻璃體內(nèi)抗VEGF注射，玻璃體切割術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜顳上或顳下支動脈第三分支以前可見大動脈瘤，呈梭形或者瘤樣瘤體,附近可有白色滲出及出血，部分可見視網(wǎng)膜出血性隆起，波及黃斑(其中6例未波及黃斑區(qū)行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)激光，3例因波及黃斑術(shù)后繼續(xù)行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物)。術(shù)中聯(lián)合眼內(nèi)激光治療，采用532 nm眼內(nèi)激光，能量200～300 mW，曝光時間200 ms，時間間隔200 ms。光凝3～4圈，光凝等級為2～3級光凝斑。三組均隨訪6～12個月，觀察最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)及瘤體變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BCVA比較 A組治療前后的BCVA分別為0.1～0.3、0.3～0.6；B組治療前BCVA為眼前指數(shù)-0.04，治療后末次BCVA為0.04～0.12；C組治療前BCVA為眼前手動-0.02，術(shù)后視力均有不同程度提高，其中3眼視力提高不明顯，術(shù)后行FFA及OCT檢查提示黃斑部出血、滲出及水腫，告知病情及簽署同意書情況下行抗VEGF玻璃體腔注射治療，治療后末次BCVA為0.04～0.3。三組視力均有不同程度提高。

2.2 治療前后CMT比較 A組治療前后CMT分別為(159.60±7.73)、(156.80±7.04)μm，治療前后比較無明顯變化(P>0.05)；B組治療前后CMT分別為(455.20±130.85)、(223.60±63.17)μm，治療后較治療前減少(P<0.05)；C組治療前后CMT分別為(288.56±149.53)、(204.89±17.76)μm，治療后較治療前減少(P<0.05)。

2.3 瘤體變化情況 所有患者末次眼底檢查可見瘤體萎縮、滲出吸收，視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜前無出血。

3 討論

視網(wǎng)膜大動脈瘤多發(fā)生在視網(wǎng)膜中央動脈第2、3級分支處，體積較其他視網(wǎng)膜微血管病變大，并區(qū)別于糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓視網(wǎng)膜病變，又稱孤立性大動脈瘤。其好發(fā)于60歲以上老年人，國外學(xué)者報道發(fā)病年齡為65～73歲[1]，多單眼發(fā)病，女性多于男性，常伴高血壓、動脈硬化、高血脂、血管炎及心血管疾病等基礎(chǔ)病。視網(wǎng)膜大動脈瘤的具體發(fā)病機制目前尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為，高血壓動脈硬化時視網(wǎng)膜動脈平滑肌纖維被膠原纖維替代，動脈內(nèi)膜及中膜纖維組織增生，進而導(dǎo)致動脈管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄、變細(xì)、失去彈性，當(dāng)血壓升高時加速血管壁擴張膨出而形成動脈瘤，同時出現(xiàn)動脈瘤破裂出血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血，甚至玻璃體出血，顳上或顳下分支動脈最易受累。本研究中24例患者的視網(wǎng)膜大動脈瘤均位于顳上或顳下分支動脈處。

視網(wǎng)膜大動脈瘤病變可分為三期，分別為穩(wěn)定期、代償失調(diào)期和愈合期[2]，穩(wěn)定期可暫時密切觀察，控制血壓。視網(wǎng)膜大動脈瘤未破裂時無眼部不適，當(dāng)瘤體破裂時可引起玻璃體積血，甚至累及黃斑區(qū)，嚴(yán)重影響視力，危害極大[3～5]。本研究中有16例患者視網(wǎng)膜動脈瘤破裂引起視網(wǎng)膜出血和(或)玻璃體出血，未侵及黃斑區(qū)，8例患者行FFA、OCT提示侵及黃斑區(qū)，10例患者FFA、OCT輔助下提示病灶局限于視網(wǎng)膜動脈瘤周圍，引起瘤體周邊視網(wǎng)膜出血、網(wǎng)膜水腫伴黃色滲出。研究中患者主訴視力驟降，診斷時需特別注意與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑病變及特發(fā)性脈絡(luò)膜息肉樣病變鑒別，F(xiàn)FA、OCT有助于本病的診斷、設(shè)計治療方案及預(yù)后觀察。

本研究中，A組患者根據(jù)其主訴，行FFA檢查顯示視網(wǎng)膜顳上或顳下分支動脈表現(xiàn)為:早期動脈瘤樣或梭形擴張伴管壁熒光滲漏，周圍深層出血遮蔽熒光；中期管壁滲漏不斷增強；后期呈強熒光。眼底照相可見顳上或顳下分支動脈第2或3分支處瘤樣或梭形擴張，周邊黃白色滲出及視網(wǎng)膜出血、水腫，黃斑OCT提示黃斑區(qū)形態(tài)正常。表明此時視網(wǎng)膜大動脈瘤滲漏尚未累及黃斑區(qū)，因此使用532 nm倍頻激光光凝動脈瘤瘤體周圍視網(wǎng)膜及瘤體，采取分次光凝的方式，兩次光凝間隔1周。首先光凝瘤體周邊破壞外層視網(wǎng)膜的血供，減少其耗氧，截斷視網(wǎng)膜大動脈瘤血供，改善缺氧狀態(tài)，減少新生血管因子的產(chǎn)生。1周后待視網(wǎng)膜出血、水腫消散后再行瘤體直接光凝。之所以采取分次光凝考慮到兩方面，一是首次瘤體周邊視網(wǎng)膜光凝為了使視網(wǎng)膜出血及水腫消散，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，減少新生血管的生成、消退已出現(xiàn)的新生血管及破壞無灌注區(qū)；二是當(dāng)視網(wǎng)膜出血及水腫消散后瘤體在全視網(wǎng)膜鏡下顯示更加清晰，并且瘤體有縮小的趨勢，更方便直接光凝瘤體，減少誤傷正常視網(wǎng)膜動脈的風(fēng)險，從而減少出現(xiàn)玻璃體積血的風(fēng)險。A組患者光凝后并未加重黃斑水腫，未出現(xiàn)玻璃體積血，表明視網(wǎng)膜光凝治療視網(wǎng)膜大動脈瘤療效滿意，與文獻[6～8]報道相符。

本研究中B組患者經(jīng)FFA檢查可見類似A組的表現(xiàn)，但在黃斑區(qū)可見滲漏，黃斑OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出血及滲出、黃斑中心凹厚度明顯增加。以往有研究認(rèn)為，對于視網(wǎng)膜大動脈瘤累及黃斑區(qū)嚴(yán)重影響視力的情況下，給予玻璃體腔抗VEGF注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療可降低因動脈瘤體破裂引起玻璃體腔大出血的風(fēng)險，有效提高視力，療效滿意[9]。Pichi等[10，11]報道，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以提高視網(wǎng)膜大動脈瘤累及黃斑區(qū)患者的視力。視網(wǎng)膜動脈瘤的FFA表現(xiàn)為動脈瘤周圍毛細(xì)血管擴張滲漏、無灌注、血-視網(wǎng)膜屏障功能發(fā)生異常改變。玻璃體腔抗VEGF藥物主要起到抑制新生血管形成，使新生血管萎縮，降低視網(wǎng)膜血管通透性，減少滲漏，進而使得黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出及水腫吸收，改善黃斑區(qū)狀態(tài)的作用[12]。B組患者治療后視力均有不同程度提高，黃斑形態(tài)亦明顯改善。因此對于視網(wǎng)膜大動脈瘤患者，可采取先行抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射，1周后光凝動脈瘤瘤體周圍的出血、水腫及周邊視網(wǎng)膜，1周后再以低能量、小光斑直接光凝瘤體，可降低大出血的風(fēng)險并提高視力。

本研究中C組患者有9例因視力驟降就診，查體見玻璃體腔積血，行微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，術(shù)中可見典型視網(wǎng)膜大動脈瘤眼底表現(xiàn)，其中3例累及黃斑區(qū)。我們認(rèn)為，為了及時改善患者不適及憂慮，及時行玻璃體切割術(shù)有以下考慮：①23G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)成熟并已廣泛用于玻璃體視網(wǎng)膜病手術(shù)，具有術(shù)后不良反應(yīng)少、創(chuàng)傷小、切割速率快、手術(shù)效率高等優(yōu)點[13]；②玻璃體切割術(shù)清除混濁玻璃體，有助于查找病因，對病灶選取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?dāng)清除混濁玻璃體后，如果發(fā)現(xiàn)累及黃斑區(qū)，除采取激光光凝治療外可適當(dāng)采取玻璃體腔抗VEGF治療，以減輕黃斑水腫及出血。田汝銀等[14]也有報道，視網(wǎng)膜大動脈瘤引起玻璃體積血時盡早行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光術(shù)，可以保持和改善有用視力。

綜上所述，對于臨床診斷視網(wǎng)膜大動脈的患者應(yīng)根據(jù)病情程度采取積極有效的治療方案，給患者帶來最大的效益。但本研究樣本量較小，有待繼續(xù)收集病例，進一步深入研究。根據(jù)目前我國的國情，抗VEGF藥物價格高昂，患者難以接受，因此對早期大量玻璃體腔積血者可積極行微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，找出病因，以免錯過治療時機。

[1] Moosavi RA, Fong KCS, Chopdar A. Retinal artery macroaneurysms: clinical and fluorescein angiographic features in 34 patients[J]. Eye, 2006,20(9):1011-1020.

[2] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2395-2396.

[3] Speilburg AM, Klemencic SA. Ruptured retinal arterial macroaneurysm: diagnosis and management[J]. J Optom, 2014,7(3):131-137.

[4] Cahuzac A, Scemama C, Mauget-Fasse M, et al. Retinal arterial macroaneurysms: clinical, angiographic, and tomographic description and therapeutic management of a series of 14 cases[J]. Eur J Ophthalmol, 2016,26(1):36-43.

[5] Pitk?nen L, Tommila P, Kaarniranta K, et al. Retinal arterial macroaneurysms[J]. Acta Ophthalmol, 2014,92(2):101-104.

[6] 石安娜,劉維鋒,金昱,等.視網(wǎng)膜大動脈瘤12例臨床分析[J].眼科新進展,2010，30(2):180-181.

[7] 時冀川,鄭日忠.視網(wǎng)膜大動脈瘤[J].中華眼底病雜志,2001,17(3):208-209.

[8] 柳建,姜麗杰,張京紅.激光治療視網(wǎng)膜大動脈瘤1例[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):109-110.

[9] 王璞,邢怡橋,陳長征,等.雷珠單抗玻璃體注射聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜大動脈瘤[J].國際眼科雜志,2014,14(5):945-947.

[10] Pichi F, Morara M, Torrazza C, et al. Intravitreal bevacizumab for macular complications from retinal arterial macroaneurysms[J]. Am J Ophthalmol, 2013,155(2):287-294.

[11] Kishore K. Long-term management of complications of retinal artery macroaneurysms with intravitreal aflibercept injection[J]. J Case Rep Ophthalmol, 2016,7(3):162-171.

[12] Hufendiek K, Hufendiek K, Panagakis G, et al. Visual andmorphological outcomes of bevacizumab (Avastin) versus ranibizumab (Lucentis)treatment for retinal angiomatous proliferation[J]. Int Ophthalmol, 2012,32(3):259-268.

[13] Singh CN, lezzi R, Mahmoud TH. Intraocular pressure instability after 23-gauge vitrectomy[J]. Retina, 2010,30(4):629-634.

[14] 田汝銀,張國明,唐松,等.視網(wǎng)膜大動脈瘤合并玻璃體積血的手術(shù)療效[J].國際眼科雜志,2012,12(7):1390-1391.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.030

R774

B

1002-266X(2017)26-0089-03

2016-12-23)