微創(chuàng)導(dǎo)航對合并骨質(zhì)疏松的脊柱手術(shù)患者椎弓根螺釘置釘效果的影響

馮碩，田偉，劉波，李勤，張貴林(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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微創(chuàng)導(dǎo)航對合并骨質(zhì)疏松的脊柱手術(shù)患者椎弓根螺釘置釘效果的影響

馮碩，田偉，劉波，李勤，張貴林
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察骨質(zhì)疏松患者行脊柱微創(chuàng)手術(shù)時采用微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對置釘準(zhǔn)確性的影響。方法 收集合并骨質(zhì)疏松的脊柱疾病患者52例，均行導(dǎo)航下胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，對照組35例采取常規(guī)手術(shù)入路下導(dǎo)航置釘，觀察組17例采取微創(chuàng)手術(shù)入路下導(dǎo)航置釘。比較兩組的置釘準(zhǔn)確率。結(jié)果 兩組共行363枚椎弓根螺釘內(nèi)固定，其中對照組279枚、觀察組84枚。兩組置釘準(zhǔn)確率分別為90.48%(76/84)和81.00%(226/279)，觀察組高于對照組(P<0.05)。觀察組右側(cè)和左側(cè)置釘準(zhǔn)確率分別為85.71%和95.24%，對照組右側(cè)和左側(cè)置釘準(zhǔn)確率分別為75.71%和86.33%，對照組右側(cè)置釘準(zhǔn)確率低于左側(cè)(P<0.05)。結(jié)論 對合并骨質(zhì)疏松的脊柱退行性疾病患者行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時，采取微創(chuàng)導(dǎo)航較常規(guī)導(dǎo)航置入椎弓根螺釘可進一步提高置釘位置的精確性。

脊柱疾病；骨質(zhì)疏松；三維導(dǎo)航系統(tǒng)；微創(chuàng)手術(shù)；椎弓根螺釘

隨著我國人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松及脊柱退行性疾病的發(fā)病率居高不下[1]。對進行椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的骨質(zhì)疏松合并脊柱退行性疾病的高齡患者，在椎體上置入椎弓根時，螺釘常因骨質(zhì)疏松及退行性變導(dǎo)致的骨性標(biāo)記不清晰，在釘?shù)乐苽浼白倒葆斨萌脒^程中突破骨皮質(zhì)，易造成神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等嚴(yán)重后果[2，3]。目前臨床上針對伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者常使用骨水泥加強椎弓根螺釘固定的手術(shù)方式，但骨皮質(zhì)破損會導(dǎo)致骨水泥滲漏等并發(fā)癥。既往研究表明，使用計算機輔助術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)獲取最佳置釘通道，對術(shù)中評估椎弓根置釘?shù)慕嵌群头较颉⒈ＷC椎弓根骨皮質(zhì)的連續(xù)性和完整性有一定效果[4～6]。然而計算機輔助術(shù)中即時三維導(dǎo)航技術(shù)并不能解決所有問題。脊柱微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有軟組織損傷小、出血少的優(yōu)點，通過微創(chuàng)切口及肌肉間隙，在三維導(dǎo)航系統(tǒng)和專用微創(chuàng)手術(shù)器械的輔助下，能夠進一步降低肌肉自身張力及肌肉髂嵴復(fù)合結(jié)構(gòu)對置釘路徑的影響。本研究觀察了骨質(zhì)疏松患者行脊柱微創(chuàng)手術(shù)時，采用微創(chuàng)導(dǎo)航下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)置釘準(zhǔn)確性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月～2016年12月北京積水潭醫(yī)院脊柱外科收治的合并骨質(zhì)疏松的高齡脊柱退行性疾病患者52例，男15例、女37例，年齡55～79歲、平均66.54歲。其中腰椎管狹窄24例，腰椎滑脫12例，退行性脊柱側(cè)彎9例，腰椎間盤突出5例，脊柱骨折1例，黃韌帶骨化1例。將患者分成兩組，觀察組17例，男7例、女10例，年齡60～79 歲、平均67.18歲；對照組35例，男8例、女27例，年齡55～77歲、平均68.24歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查，明確診斷及手術(shù)適應(yīng)證，確定手術(shù)節(jié)段及置釘位置。兩組均在計算機輔助術(shù)中三維導(dǎo)航下行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。麻醉后常規(guī)俯臥位，對照組經(jīng)后正中入路逐層切開皮膚、皮下，剝離肌肉，暴露進釘點，在術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下置入椎弓根螺釘；觀察組在導(dǎo)航指示下，自置釘點皮膚投影處行微創(chuàng)皮膚切口，從多裂肌和最長肌肌間筋膜間隙用擴張管逐級擴張。將合適長度的擴張管左/右片裝在撐開支架上，并將其組成的工作通道套在擴張管外。用自由臂連接頭將自由臂和撐開支架連接起來。將光源纖維從擴張管左/右葉片上方插入孔內(nèi)，并將光纖調(diào)整至合適位置。撐開擴張管左/右片暴露微創(chuàng)置釘及減壓術(shù)野，形成微創(chuàng)手術(shù)工作通道。經(jīng)此工作通道，在術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下置入椎弓根螺釘。

1.3 置釘準(zhǔn)確性評價 術(shù)后行X線和CT檢查判定椎弓根螺釘位置是否精確。椎弓根螺釘未從任何方向突破椎弓根骨皮質(zhì)和(或)螺釘中軸線與椎弓根幾何中軸線重合為椎弓根螺釘位置準(zhǔn)確，椎弓根螺釘突破部分椎弓根骨皮質(zhì)(包括少許突破骨皮質(zhì)、未造成神經(jīng)癥狀的螺釘)為椎弓根螺釘位置失準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者共行363枚椎弓根螺釘內(nèi)固定，其中觀察組置釘84枚，置釘準(zhǔn)確率為90.48%(76/84)；對照組置釘279枚，置釘準(zhǔn)確率為81.00%(226/279)。觀察組置釘準(zhǔn)確率高于對照組(P<0.05)。觀察組右側(cè)置釘42枚，置釘準(zhǔn)確率為85.71%(36/42)，左側(cè)置釘42枚，置釘準(zhǔn)確率為95.24%(40/42)，右側(cè)置釘準(zhǔn)確率低于左側(cè)(P>0.05)；對照組右側(cè)置釘140枚，置釘準(zhǔn)確率為75.71%(106/140)，左側(cè)置釘139枚，置釘準(zhǔn)確率為86.33%(120/139)，右側(cè)置釘準(zhǔn)確率低于左側(cè)(P<0.05)。

3 討論

隨著椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定系統(tǒng)的不斷發(fā)展，脊柱外科手術(shù)技術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用越來越廣泛。在高齡患者中需要通過椎弓根螺釘內(nèi)固定來獲得及時穩(wěn)定性、保證治療效果的相關(guān)脊柱外科疾病主要涉及：①脊柱退行性疾?。涸谏窠?jīng)減壓破壞脊柱穩(wěn)定性時，需要內(nèi)固定治療；②脊柱骨折：骨質(zhì)疏松患者骨折發(fā)生率高，盡管有椎體成型等術(shù)式提高了相應(yīng)的治療水平，但對于爆裂骨折、骨折脫位等中重度損傷，仍需椎弓根螺釘固定治療；③陳舊脊柱骨折畸形愈合：需要截骨內(nèi)固定治療；④脊柱退變導(dǎo)致的后凸、側(cè)彎等畸形：需要矯形內(nèi)固定治療。由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，精確定位一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，如何精確確定椎弓根螺釘置入位置，歐美、日本及我國的臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)科研工作者都做出過有益的嘗試和經(jīng)驗的總結(jié)[7～9]。傳統(tǒng)方法依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗及在術(shù)中觀察患者的脊柱解剖特點、術(shù)前患者的影像學(xué)資料和術(shù)中的X線透視進行定位[10，11]。但是，即使是富有經(jīng)驗的專科醫(yī)生，在置釘過程中也有出現(xiàn)失誤的可能性[12]。計算機輔助術(shù)中即時三維導(dǎo)航技術(shù)、脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)都源于脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，術(shù)中即時三維導(dǎo)航技術(shù)或脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)均在脊柱外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，效果穩(wěn)定。脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)能夠?qū)⒓∪獾溶浗M織及肌肉髂嵴復(fù)合結(jié)構(gòu)對導(dǎo)航精確性的干擾降到最低，使得術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)能夠?qū)πg(shù)中精確定位發(fā)揮出最大的作用，在相關(guān)疾病的治療中顯示出不可比擬的優(yōu)勢[13，14]。

以往研究證實，術(shù)中三維導(dǎo)航可以大大提高置釘?shù)木_性[6,15]，明顯優(yōu)于徒手置釘。但是脊柱結(jié)構(gòu)退行性改變并發(fā)骨質(zhì)疏松時，置釘?shù)木_性又產(chǎn)生了波動[16]。肌肉等軟組織的張力牽拉及肌肉髂嵴復(fù)合結(jié)構(gòu)的阻礙是主要原因，在開放手術(shù)中，經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)航指示了最佳置釘路徑，但由于骨質(zhì)疏松的椎體對椎弓根開路器或螺釘把持力差，以及肌肉張力的干擾等原因，螺釘置入最終偏離了導(dǎo)航指示的最佳路徑的情況。微創(chuàng)置釘?shù)氖中g(shù)方式經(jīng)肌肉間隙操作，減少了肌肉等軟組織的張力牽拉及肌肉髂嵴復(fù)合結(jié)構(gòu)的干擾，進一步提高了對于高齡骨質(zhì)疏松患者椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_性，并減小了軟組織損傷，減少了術(shù)中出血，降低了手術(shù)風(fēng)險。本研究顯示，骨質(zhì)疏松患者采用微創(chuàng)導(dǎo)航置釘?shù)臏?zhǔn)確率為90.48%，常規(guī)導(dǎo)航置釘?shù)臏?zhǔn)確率為81.00%，微創(chuàng)導(dǎo)航下置釘精確性更高。

對手術(shù)醫(yī)生來說，骨質(zhì)疏松患者椎弓根螺釘置釘操作“手感”較差是一個普遍的臨床難點。術(shù)中三維導(dǎo)航系統(tǒng)雖然可以實時指示椎弓根置釘精確入釘點及置釘路徑，但臨床醫(yī)生的置釘經(jīng)驗在導(dǎo)航系統(tǒng)出現(xiàn)誤差或三維圖像“漂移”時仍對置釘精確性有著舉足輕重的作用。依臨床實際及手術(shù)常規(guī)習(xí)慣分析，手術(shù)中置釘?shù)捻樞驗橄戎萌胱髠?cè)的椎弓根螺釘，在置入左側(cè)螺釘時對手術(shù)切口、皮膚、肌肉、韌帶等軟組織的牽拉，會導(dǎo)致患者示蹤器標(biāo)記的椎體與置釘?shù)哪繕?biāo)椎體發(fā)生微小的移位或旋轉(zhuǎn)；在這之后行右側(cè)置釘時，會出現(xiàn)導(dǎo)航精確性低于左側(cè)的系統(tǒng)偏差，導(dǎo)致右側(cè)置釘精確性低于左側(cè)的結(jié)果。骨質(zhì)疏松患者導(dǎo)航下右側(cè)置釘精確性低于左側(cè)。這一偏差，可以通過一定技術(shù)手段加以糾正，比如在左側(cè)置釘結(jié)束之后，加做一次導(dǎo)航三維掃描，獲取最新的數(shù)據(jù)，再行右側(cè)置釘，即可降低此類偏差發(fā)生的概率。另外，患者左側(cè)置釘往往由年資較高的主刀術(shù)者完成，經(jīng)驗較豐富，置釘準(zhǔn)確性較高；右側(cè)置釘由經(jīng)驗較少的助手完成，盡管有導(dǎo)航指引，仍因為經(jīng)驗不足，置釘準(zhǔn)確性略低。這種情況在微創(chuàng)方式置入椎弓根螺釘時更加明顯，分析原因主要為右側(cè)經(jīng)驗略不足的助手置釘操作時如果出現(xiàn)偏差，因為切口較小，無法直視術(shù)野，術(shù)者及助手均依靠導(dǎo)航指示操作，術(shù)者無法觀察到助手在微創(chuàng)工作通道內(nèi)操作中的微小偏差并予以糾正。本研究觀察組雙側(cè)置釘精確性雖存在差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與微創(chuàng)導(dǎo)航置釘左側(cè)失準(zhǔn)的螺釘數(shù)樣本量較小(2枚)有關(guān)，有待增加樣本量進一步觀察。

綜上所述，術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)可提高骨質(zhì)疏松合并脊柱退行性疾病患者椎弓根螺釘置入位置的準(zhǔn)確度，脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)避免了肌肉自身張力及肌肉髂嵴復(fù)合結(jié)構(gòu)對置釘路徑的負(fù)面干擾作用，進一步提高了椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_性，降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。

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國家科技支撐計劃項目(2012BAI10B02)。

田偉(E-mail: tianweijst@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.023

R681.5

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1002-266X(2017)26-0070-03

2017-02-11)