吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用價值

孫旭凌，黃桂林，申婧，李豫江，李志剛

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832008)

吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用價值

孫旭凌，黃桂林，申婧，李豫江，李志剛

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832008)

目的 探討吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍作為淋巴示蹤劑在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的價值。方法 將170例腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者隨機分為聯(lián)合組與亞甲藍組各85例，分別接受吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍與單獨使用亞甲藍作為淋巴示蹤劑，兩組患者均行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)。手術(shù)切除的前哨淋巴結(jié)送冰凍檢查及常規(guī)石蠟病理檢查。結(jié)果 聯(lián)合組與亞甲藍組前哨淋巴結(jié)檢出率分別為98.8%(84/85)、95.3%(81/85)，兩組比較，P>0.05。聯(lián)合組共檢出前哨淋巴結(jié)334枚，平均3.93枚/例；亞甲蘭組檢出淋巴結(jié)總數(shù)284枚，平均3.34枚/例，兩組前哨淋巴結(jié)檢出總數(shù)比較，P<0.05。聯(lián)合組檢出腋窩淋巴結(jié)陽性19例，共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)59枚，亞甲藍組檢出腋窩淋巴結(jié)陽性16例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)40枚。聯(lián)合組檢出的59枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，全部被吲哚菁綠檢出，但亞甲藍僅檢出36枚。 結(jié)論 吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍作為淋巴示蹤劑有良好的可視性，檢出前哨淋巴結(jié)數(shù)量和標(biāo)記的腋淋巴結(jié)陽性數(shù)多于單用亞甲藍法，在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中有較高價值。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結(jié)活檢；吲哚菁綠；亞甲藍

前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)(SLNB)可準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對術(shù)前臨床診斷無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，如SLBN陰性可避免腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)。傳統(tǒng)的淋巴示蹤劑包括染料和核素，二者均有局限性，易致放射性污染等。2016年9月,我們采用吲哚菁綠(ICG)聯(lián)合亞甲藍作為淋巴示蹤劑用于85例早期乳腺癌SLNB，對比傳統(tǒng)的亞甲藍染色技術(shù)，比較二者在前哨淋巴結(jié)檢出率、檢出數(shù)量和準(zhǔn)確性間的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年9月1日～2016年8月31日收住的原發(fā)性乳腺癌患者170例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)粗針穿刺或切除活檢診斷為乳腺癌；②查體未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié)；③無遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎性乳腺癌；②臨床已發(fā)現(xiàn)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③造影劑過敏史；④曾接受乳腺區(qū)放療或者相關(guān)化療。年齡≤45歲者65例，>45歲者105例；腫瘤直徑≤2 cm者85例，>2 cm者85例；病理分型：浸潤型導(dǎo)管癌113例，浸潤型小葉癌18例，原位癌28例，其他11例；腫瘤部位：外上60例，外下38例，內(nèi)上42例，內(nèi)下22例，乳暈8例；組織學(xué)分級：1級17例，2級122例，3級31例；TNM分期：1期86例，2期84例；HER2(-)31例，HER2(+)49例，HER2(++)43例，HER2(+++)47例；ER(-)60例，ER(+)29例，ER(++)28例，ER(+++)53例；PR(-)71例，PR(+)27例，PR(++)29例，PR(+++)43例。將170例患者隨機分為聯(lián)合組與亞甲藍組各85例，兩組年齡、腫瘤直徑、組織學(xué)分級、病理分型、腫瘤部位、TNM分期、HER-2、ER、PR均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 SLNB方法 兩組均行常規(guī)SLNB。聯(lián)合組分別注射1 mL稀釋后的 ICG(25 mg/支,遼寧天醫(yī)生物制藥股份有限公司)、2 mL亞甲藍，單個注射皮丘的直徑大于1 cm，一般注射3～4個點。注射部位：術(shù)前空芯針穿刺活檢的乳腺癌患者注射部位選擇乳暈區(qū)皮內(nèi)注射，術(shù)中冰凍為惡性的患者注射部位為乳暈區(qū)皮內(nèi)注射或原乳腺腫塊外上象限皮內(nèi)。然后進行乳腺適當(dāng)按摩，即刻可觀測淋巴管引流路徑，探頭距離目標(biāo)部位8～10 cm，淋巴管示蹤1條或多條。聯(lián)合組在淋巴管顯影消失的點，或多條淋巴管交匯處向上1～3 cm做皮膚切口，進行發(fā)光及藍染淋巴結(jié)的查找。亞甲藍組：注射2 mL的亞甲藍(20 mg/支,江蘇濟川制藥有限公司)，然后進行乳腺適當(dāng)按摩，5 min后腋皺襞下2橫指位置平行于腋皺壁處做皮膚切口。切除所有的發(fā)光或藍染的前哨淋巴結(jié)，送術(shù)中快速冰凍病檢及常規(guī)石蠟病檢。前哨淋巴結(jié)(SLNs)陰性患者不再進行ALND；SLNs陽性和SLNs未檢出患者常規(guī)進行ALND。

2 結(jié)果

2.1 兩組SLNs檢出率比較 聯(lián)合組、亞甲藍組分別檢出SLNs患者84(98.8%)、81例(95.3%),SLNs轉(zhuǎn)移患者分別為19(22.6%)、15例(18.5%)，兩組SLNs檢出率及轉(zhuǎn)移率比較，P均>0.05。

2.2 兩組SLNs被檢出的個數(shù)比較 聯(lián)合組、亞甲藍組被檢出SLNs總個數(shù)分別為(3.93±1.14)、(3.34±0.97)個/例，惡性淋巴結(jié)數(shù)分別為(0.70±1.37)、(0.49±1.07)個/例，兩組檢出SLNs總個數(shù)比較，P<0.05。

2.3 兩組SLNs癌轉(zhuǎn)移數(shù)比較 聯(lián)合組19例SLNs癌轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，均被熒光標(biāo)記檢測到；亞甲藍組僅檢測出16例，有3例SLNs癌轉(zhuǎn)移患者未檢測到。兩組SLNs癌轉(zhuǎn)移檢出率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 不同方式標(biāo)記SLNs發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)數(shù)比較 聯(lián)合組59例轉(zhuǎn)移SLNs均被熒光標(biāo)記檢測到，亞甲藍組僅標(biāo)記了36個癌性淋巴結(jié)，兩組惡性淋巴結(jié)檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

研究證實SLNB是一種可靠的早期乳腺癌腋窩分期技術(shù)，可替代傳統(tǒng)的ALNB[1]。但由于新疆兵團醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的相對滯后及患者對乳腺癌疾病觀念的陳舊，仍有較多兵團師部醫(yī)院以乳房全切及腋窩淋巴結(jié)清掃作為主流的外科術(shù)式。

目前乳腺癌SLNB采用的示蹤方法主要有染色法和核素法。染色法在國內(nèi)應(yīng)用較多，其優(yōu)點是無需特殊設(shè)備，操作簡便，費用低廉，但手術(shù)切口的選擇依賴主刀者經(jīng)驗的積累，操作有一定盲目性，創(chuàng)傷較大，尤其是學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)者需通過培訓(xùn)和相當(dāng)數(shù)量的操作才能熟練掌握[2]，臨床應(yīng)用受限。而放射性核素標(biāo)記大分子示蹤劑的生產(chǎn)、存儲及應(yīng)用過程復(fù)雜，術(shù)中需昂貴的儀器，手術(shù)時間較長，此外其易被干擾?？梢?，淋巴示蹤劑各有不足，手術(shù)醫(yī)生需進行長時間訓(xùn)練才能順利找到前哨淋巴結(jié)，且需維持一定的年手術(shù)量才能保持較高的檢出率[3]，加大了地方醫(yī)院進一步推廣困難。

近年來，研究者開始將實時熒光顯像技術(shù)用于前哨淋巴結(jié)活檢，用其可視性降低手術(shù)操作難度，提高成功率。Kitai等[4]首先應(yīng)用這種技術(shù)，并報道18例熒光導(dǎo)航乳腺癌SLNB手術(shù)。SLN檢出率為94.4%(17/18)，假陰性率為0。Sugie等[5]報道，411例乳腺癌患者接受ICG聯(lián)合藍染料作為淋巴示蹤劑，ICG示蹤SLNs檢出率為99%，高于藍染料SLNs檢出率。鑒于熒光法的優(yōu)勢，我們將其與傳統(tǒng)的染色法結(jié)合，用于早期乳腺癌SLNB。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組注射ICG和亞甲藍后，84例5 min內(nèi)均出現(xiàn)明顯的皮膚淋巴管顯影，前哨淋巴結(jié)檢出率高于亞甲藍組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是樣本量相對不足所致。與亞甲藍組比較，聯(lián)合組平均手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)難度降低。筆者認為原因是熒光具有很強的穿透能力(能透過1 cm左右的組織)，借助熒光觀測相機系統(tǒng)，術(shù)者能清晰實時看到乳暈下淋巴管網(wǎng)引流到腋窩的過程，從而準(zhǔn)確定位SLN，并確定手術(shù)切口，結(jié)合亞甲藍染色，降低了SLNB手術(shù)難度，目前筆者所在手術(shù)團隊在聯(lián)合法SLNB時手術(shù)時間10～15 min。

有研究[6，7]顯示，SLNs假陰性率隨SLNs檢出數(shù)量的增加而降低，如術(shù)中僅檢出1～2枚SLNs可能會增加遺漏癌性淋巴結(jié)的可能，切除3～4枚淋巴結(jié)能將假陰性率降至5%以下。本研究中，聯(lián)合組與亞甲藍組檢出SLNs個數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組59例轉(zhuǎn)移SLNs均被熒光標(biāo)記檢測到，而亞甲藍組僅標(biāo)記了36枚癌性淋巴結(jié)，有23枚癌性淋巴結(jié)未被標(biāo)記，單獨用亞甲藍會致假陰性率增加。本研究證實使用ICG熒光示蹤，SLNs的檢出數(shù)量明顯高于單純藍染料示蹤，在增加檢出SLNs數(shù)量的同時能檢出更多的陽性淋巴結(jié)，提示手術(shù)增加SLNs的切除數(shù)量有可能降低假陰性率，與國內(nèi)相關(guān)報道一致[8，9]。筆者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，熒光法SLNB在切開皮下組織，尋找SLN過程中，如損傷到細小的淋巴管導(dǎo)致ICG外滲，或皮膚不小心沾染ICG，將會污染視野，使術(shù)野大面積熒光高亮，從而使單純通過熒光引導(dǎo)尋找SLN困難增加。筆者建議術(shù)中打開的ICG僅使用1 d，雖然ICG可冷藏保存，但較長時間的反復(fù)使用，熒光效果欠佳。再者，肥胖患者手術(shù)難度有所增加，考慮脂肪厚阻礙了熒光探照深度。我們認為必要時打開手術(shù)切口近距離探照，熒光高亮的區(qū)域鎖定了SLN的方位，熒光法和染色法聯(lián)合，優(yōu)勢互補。

綜上所述，熒光法聯(lián)合染色法SLNB具有SLN檢出率高、創(chuàng)傷小、無輻射，易掌握的優(yōu)點，能使尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用。

[1] Goldhirsch A， Ingle JN， Gelber RD， et al． Thresholds for therapies：highlights of the St Gallen international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer[J]． Ann Oncol, 2009,20(8)：1319-1329．

[2] Sehaafsma BE， Mieog JS， Hutteman M， et al． The clinical use of indocyanine green as a near-infrared fluorescent contrast agent for image-guided oncologie surgery[J]． J Surg Oncol， 2011，104(3)：323-332．

[3] Cox CE， Salud CJ， Cantor A， et al． Learning curves for breast cancer sentinel lymph node mapping based on surgical volume analysis[J]． J Am Coll Surg， 2001，193(6)：593-600．

[4] Kitai T， Inomoto T， Miwa M， et al． Fluorescence navigation with indoeyanine green for detecting sentinel lymph nodes in breast cancer[J]． Breast Cancer， 2005，12(3)：211-215．

[5] Sugie T， Kassim KA， Takeuehi M， et al． A novel method for sentinel lymph node biopsy by indocyanine green fluorescence technique in breast cancer[J]． Cancers(Basel)， 2010，2(2)：713-720．

[6] Yi M， Merle-Bernstam F， Ross MI， et al． How many sentinel lymph nodes are enough during sentinel lymph node dissection for breast cancer[J]． Cancer， 2008，113(1)：30-37．

[7] Ban EJ， Lee JS， Koo JS， et al． How many sentinel lymph nodes are enough for accurate axillary staging in T1-2 breast cancer[J]． J Breast Cancer, 201l,14(4)：296-300．

[8] 曹迎明,王殊,郭嘉嘉,等.吲哚菁綠聯(lián)合美藍在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華普通外科雜志,2014,29(2):119-122.

[9] 劉軍,王寧,陳平.熒光法聯(lián)合染色法前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2015,30(3):227-230.

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生科技項目(2015501)。

黃桂林(E-mail:13899523416@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.015

R737.9

B

1002-266X(2017)09-0048-03

2016-10-27)