腦卒中后吞咽障礙治療進(jìn)展

孫智成，江小榮，陳景敏

（廣西玉林市中醫(yī)院腦病科，廣西 玉林 537000）

腦卒中后吞咽障礙治療進(jìn)展

孫智成，江小榮，陳景敏

（廣西玉林市中醫(yī)院腦病科，廣西 玉林 537000）

國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率為 30%～45%［1］，國外57%～73%［2］。研究表明，腦干、延髓卒中后吞咽障礙的發(fā)生率比大腦半球腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率高［3］?，F(xiàn)就腦卒中后吞咽障礙的治療研究綜述如下。

腦卒中后吞咽障礙可以分為假性球麻痹和真性球麻痹。真性球麻痹為下位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起，病位在腦干，腦干延髓吞咽中樞受損引起與吞咽相關(guān)器官、組織的肌張力減弱，肌肉萎縮，咽反射的減退和消失，以及運(yùn)動(dòng)能力障礙［4］。假性球麻痹是由于腦血管疾病致雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，以致支配咽喉部肌群運(yùn)動(dòng)的疑核及支配舌肌的舌下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核上損害。假性球麻痹患者因一側(cè)皮質(zhì)腦干束功能完好或雖有雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變，但下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射通路正常，能夠維持正常的吞咽反射。發(fā)生在皮質(zhì)至腦干之間任何部位的腦出血、腦梗死并影響到雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能，都可引起假性球麻痹，其表現(xiàn)為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性麻痹，其中以吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙等為主要表現(xiàn)。

康復(fù)治療在吞咽困難治療中尤為重要，D’NeiLLA將康復(fù)治療策略總結(jié)分為3類［5］，即直接策略、間接策略、代償策略。直接策略包括進(jìn)食體位，冷刺激間接策略包括頸、頰和咽部的冰按摩，頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和放松運(yùn)動(dòng)，口腔周圍的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及發(fā)音訓(xùn)練；空氣或唾液咽下訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、聲門上吞咽、Mendelsohn 法、經(jīng)皮電刺激，屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)吞咽反射手法，喉內(nèi)收訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練等。代償策略包括轉(zhuǎn)頭法、下頜下降姿勢、交互吞咽，即輪換吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、隨意性咳嗽等方法。目前臨床上多采用綜合康復(fù)方式。主要包括以下幾種類型。

康復(fù)聯(lián)合普通針刺治療。謝明花等［6］將64 例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例。觀察組用針刺配合吞咽訓(xùn)練方法治療，對(duì)照組用康復(fù)療法，10次為一療程，治療2個(gè)療程統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果總有效率觀察組96.9%、對(duì)照組37.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。董巍等［7］將42例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各21 例。兩組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療，治療組加用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)照組加用康復(fù)訓(xùn)練治療。采用洼田吞咽功能評(píng)定表和改良 Barthel 指數(shù)（MBI）評(píng)定治療前、治療4周后、治療8周后吞咽功能。結(jié)果總有效率治療組 95.3%、對(duì)照組71.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療4周后、8周后MBI 評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療8周后 MBI 評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。林涌泉［8］將70例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各35例。兩組均予常規(guī)內(nèi)科治療和康復(fù)訓(xùn)練，治療組加用針刺治療，治療30天后觀察療效。結(jié)果兩組療效均有好轉(zhuǎn)，但治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。鄭宏等［9］將 60 例中風(fēng)假性球麻痹吞咽障礙患者隨機(jī)分為綜合組和康復(fù)組各30例，綜合組應(yīng)用沖脈理論取穴法針刺結(jié)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練，康復(fù)組采用康復(fù)吞咽訓(xùn)練法。兩組每日治療1次，12次為一療程，治療4個(gè)療程后分別進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分評(píng)定療效。結(jié)果兩組吞咽功能均得到不同程度的改善，總有效率綜合組100%、康復(fù)組70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

康復(fù)聯(lián)合項(xiàng)針治療。周湘明等［10］將80例隨機(jī)分為項(xiàng)針組和康復(fù)組各40例?？祻?fù)組在一般藥物治療基礎(chǔ)上給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，項(xiàng)針組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予項(xiàng)針治療。結(jié)果兩組洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）評(píng)分、吞咽功能電視熒光透視檢查（VFSS）評(píng)分以及咽通過時(shí)間均有改善（P＜0.05），項(xiàng)針組改善優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）?？傆行薯?xiàng)針組85.0%、康復(fù)組65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。喻杉等［11］將120例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療，并進(jìn)行針刺及康復(fù)訓(xùn)練。觀察組頭項(xiàng)針與康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行，對(duì)照組頭項(xiàng)針與康復(fù)訓(xùn)練不同步實(shí)施。治療4周后，總有效率觀察組96.55%、對(duì)照組86.44%，觀察組吞咽功能改善優(yōu)于對(duì)照組（ P＜0.05）。方針［12］將60 例腦卒中合并吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組在腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用項(xiàng)針配合中藥冰刺激治療，對(duì)照組采用腦卒中常規(guī)治療配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。兩組均治療4 周后評(píng)價(jià)臨床療效，比較兩組治療前、治療后1～4周吞咽功能評(píng)分。結(jié)果痊愈率治療組43.3%、對(duì)照組10.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

康復(fù)聯(lián)合電針治療。尹正錄等［13］將56例患者隨機(jī)分為3組，A組用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合針刺及吞咽電刺激，B組用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合吞咽電刺激，C組用吞咽訓(xùn)練。治療20天后，吞咽康復(fù)訓(xùn)練配合針刺和吞咽電刺激治療比單純吞咽電刺激和單純吞咽訓(xùn)練能更好地改善腦卒中恢復(fù)期中重度吞咽障礙。李華明［14］將40例隨機(jī)分為兩組各20例。兩組均給予常規(guī)藥物對(duì)癥支持治療。觀察組加用 電針治療。取廉泉、璇機(jī)、風(fēng)池、完骨、通里、合谷、太沖等，得氣后廉泉、璇機(jī)接G6805電針儀，斷續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30min，每日1次?？祻?fù)訓(xùn)練包括口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等，每日1次。結(jié)果治愈率及總有效率觀察組均明顯高于對(duì)照組。

康復(fù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。彭芳等［15］將120例腦卒中后吞咽障礙（ 急性期）患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組在常規(guī)藥物和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激，每周治療5次，連續(xù)治療4周。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。以洼田飲水試驗(yàn)測試吞咽障礙程度并分級(jí)。結(jié)果總有效率對(duì)照組93.4%、觀察組73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.01）。羅君等［16］將腦卒中后吞咽障礙60例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組均接受腦卒中后常規(guī)治療及吞咽訓(xùn)練，觀察組加用神經(jīng)肌肉電刺激。治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療15天后，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較治療前明顯下降，且觀察組更低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組吞咽障礙程度分級(jí)均較治療前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。朱菊清等［17］將腦卒中后吞咽功能障礙165例分為兩組，觀察組83例用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療，對(duì)照組82例單用吞咽訓(xùn)練治療。兩組s EMG最大波幅、VFSS 評(píng)分均高于治療前，SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組評(píng)分改善更明顯（P＜0.05）。

康復(fù)聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療。朱志中等［18］將68例缺血性卒中合并吞咽障礙患者分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，聯(lián)合治療組用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激術(shù)，于治療前和治療后15天，采用視頻透視吞咽檢查（VFSS）和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)價(jià)患者吞咽功能。結(jié)果與治療前相比，兩組治療后VFSS評(píng)分均增加（P＜0.05）、SSA評(píng)分減少（P＜0.05）；聯(lián)合治療組VFSS評(píng)分增加更明顯（P＜0.05）、SSA評(píng)分減少更明顯（P＜0.02）。秦杰等［19］將腦卒中后吞咽障礙60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組均給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練，觀察組加用咽部冰刺激及低頻電療。結(jié)果治療4周后，總有效率觀察組明顯高于對(duì)照組且平均治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。蘇杏環(huán)［20］將100例腦卒中患者平均分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理康復(fù)方法，觀察組采用電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理康復(fù)方法。結(jié)果總有效率觀察組95%、對(duì)照組75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

康復(fù)等綜合療法。王書秀等［21］將100例腦卒中患者分為4組，分別進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激及三法合一治療，結(jié)果吞咽功能訓(xùn)練、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激3種方法都有效，但是3種方法聯(lián)合治療效果更顯著。談慧等［22］將40例腦卒中患者分為治療組21例和對(duì)照組19例，兩組均用西醫(yī)常規(guī)療法配合康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組加用針刺和中藥治療。結(jié)果總有效率治療組80.95%、對(duì)照組57.89% ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。江小榮等［23］將86例分為兩組各43例，兩組均采用常規(guī)藥物治療，對(duì)照組配合鼻飼治療，治療組加用針刺、吞咽治療儀配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。治療30天評(píng)價(jià)療效。結(jié)果按洼田飲水試驗(yàn)，治療后治療組吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；總有效率治療組 88.4%、對(duì)照組69.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

其他療法。秦章輝等［24］予電針后繼續(xù)留針足三里、太溪，同時(shí)應(yīng)用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張技術(shù)治療21例恢復(fù)期的腦卒中后吞咽障礙患者，采用 X 線熒光透視吞咽功能檢查（VFSS）評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療后患者鋇水、鋇糊吞咽時(shí)的通過時(shí)間縮短，喉部上抬和前移幅度也改善（P＜0.01）；治療后VFSS 療效總有效率90.5%。劉敏等［25］將腦卒中伴吞咽困難90例隨機(jī)分為兩組各45例，均接受腦卒中常規(guī)治療及吞咽功能訓(xùn)練，聯(lián)合組加用高壓氧治療。治療1個(gè)月后，總有效率聯(lián)合組92.3%、對(duì)照組71.1%（P＜0.05）；吸入性肺炎發(fā)生率聯(lián)合組6.7%、對(duì)照組22.2%（P＜0.05）。崔婭暉等［26］用化痰開竅中藥鼻飼或口服，并采用14號(hào)導(dǎo)尿管，采用注水方式，進(jìn)行分級(jí)多次球囊擴(kuò)張治療，輔以口顏面吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。5例延髓梗死吞咽障礙患者吞咽功能明顯改善，擴(kuò)張球囊的平均注水量由（2.2±0.3）mL 增加至（8.0±0.7）mL，提示環(huán)咽肌失遲緩改善（P＜0.01）；吞咽障礙及攝食－吞咽功能改善（P＜0.01）。

小結(jié)：人體吞咽動(dòng)作復(fù)雜而刻板，其動(dòng)作有賴于支配神經(jīng)、肌肉（口腔、咽喉、食管內(nèi)約25對(duì)的肌肉） 和食物等方面的有序協(xié)調(diào)才能順利完成。由于腦卒中時(shí)發(fā)生損傷的部位不同，其支配的吞咽肌肉發(fā)生異常引起的吞咽機(jī)制也不相同，因此根據(jù)不同的大腦損傷部位采用針對(duì)性的治療方法相信能達(dá)到理想的治療效果。目前證明，康復(fù)訓(xùn)練治療療效肯定，已得到廣泛共識(shí)，但從目前臨床研究情況來看，仍存在一定程度的缺陷。一是腦卒中后吞咽障礙的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多種多樣，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是目前文獻(xiàn)報(bào)告多屬于小樣本臨床觀察的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時(shí)對(duì)療效資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較模糊，不夠確切，致使結(jié)論缺乏可靠性；三是臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究方法上存在缺陷，如樣本隨機(jī)不充分、各種治療技術(shù)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作流程，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信度有較大影響。因此，今后的工作重點(diǎn)是規(guī)范實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，努力尋求得到廣泛認(rèn)可的規(guī)范化治療方案。

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R255.233

A

1004-2814（2017）03-0336-04

2016-10-25

玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（ 玉市科攻 1421042）