中醫(yī)治療膽心綜合征研究進(jìn)展

文海花

（重慶市墊江縣中醫(yī)院肝病科，重慶 墊江 408300）

中醫(yī)治療膽心綜合征研究進(jìn)展

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（重慶市墊江縣中醫(yī)院肝病科，重慶 墊江 408300）

膽心綜合征多表現(xiàn)為心悸、胸悶、憋氣、胸膺疼痛、痛甚徹背、右脅脹痛、腹痛、惡心嘔吐、口苦等，且檢查常伴有心電圖的改變［1］，常常被認(rèn)為是心臟疾病發(fā)作。但是，其癥狀有兩個(gè)特點(diǎn)，即一是心絞痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，二是服用硝酸甘油后心絞痛不易緩解［2］。中醫(yī)治療膽心綜合征有較好效果，綜述如下。

1 概 述

膽心綜合征（Chole-hean syndrome）是指膽囊炎、膽石癥等膽道疾病急性發(fā)作時(shí)，通過內(nèi)臟牽涉性反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（供氧-需氧失衡），從而引起心臟缺血性改變而出現(xiàn)心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗死等類似冠心病癥狀的一組臨床綜合征。膽心綜合征的產(chǎn)生機(jī)制主要有：①急性膽道感染致膽道壓力增高，通過迷走神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣，致使冠脈血流量下降，引起心絞痛或者心律失常；②膽鹽的刺激可直接作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生各種心律失常；③支配心臟的脊神經(jīng)與支配膽囊的脊神經(jīng)在T4～5脊神經(jīng)處有交叉，當(dāng)膽道發(fā)生病變時(shí)，通過神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)散產(chǎn)生牽涉性疼痛等癥狀［3］。

膽心綜合征屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”、“厥心痛”、“膽心痛”、“心腹痛”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有相關(guān)論述。《素問·藏氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛?！敝赋鲂牟?shí)證與虛證均可出現(xiàn)心、膽兩經(jīng)相關(guān)癥狀［4］?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下淡淡，恐人將捕之。”指出膽氣虛，可導(dǎo)致心氣失和，而發(fā)心悸、怔忡［4］?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……下頸合缺盆以下胸中，貫鬲絡(luò)肝屬膽……循脅里……其直者，從缺盆下腋，循胸過季脅……。是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)……是為陽厥。”指出心膽兩經(jīng)在經(jīng)絡(luò)走行及臨床癥狀上均有聯(lián)系［4］。《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陽之正……循胸里，屬膽，散之上肝，貫心?！敝赋瞿懡?jīng)出現(xiàn)病理變化，可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)產(chǎn)生心臟受累的病變［4］?！吨T病源候論·心腹痛候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風(fēng)寒客于其間故也，邪氣發(fā)作，與正氣相擊，上沖于心則心痛，下攻于腹則腹痛，上下相攻，故心腹絞痛，氣不得息?！敝赋錾訇枤鈾C(jī)運(yùn)行不暢、脈絡(luò)不利而引發(fā)膽心俱病［5］。中醫(yī)認(rèn)為“膽氣通于心” ，膽、心、心包絡(luò)在經(jīng)脈上是相通的。《醫(yī)貫》云：“凡脾、胃、肝、膽、兩腎、膀胱各有一系，系于包絡(luò)之旁，以通于心?！闭f明膽與心通過心包絡(luò)相關(guān)聯(lián)［6］。

膽腑與心臟在病理生理上存在著非常密切的聯(lián)系。心主血脈，心藏神。心者，五臟六腑之大主，心為君主之官。心主宰人體的一切生理活動(dòng)和心理活動(dòng)，主不明則十二官危。然“十一臟取決于膽?！闭缜宕鷱堧[庵［7］在《素問集注·六節(jié)藏象論》注釋曰：“膽主甲子，為五運(yùn)六氣之首，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”《素問集注·陰陽別論》曰：“一陽發(fā)病，少氣善咳善泄……其傳為心掣?！币魂柤粗干訇?，心掣即指心前區(qū)疼痛，少陽主初生之氣，病則生氣少矣，故心虛而掣痛也，即少陽發(fā)病則心病［7］。李東垣［8］在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！蔽迮K六腑的功能，還要依賴于膽的正常升發(fā)之氣。膽氣升發(fā)正常，各臟腑機(jī)能才能正常運(yùn)動(dòng)和發(fā)展，五臟六腑之氣血才能正常疏泄。膽氣升發(fā)正常、膽道通利，才能使心氣調(diào)暢、心脈宣通、氣機(jī)運(yùn)行通暢。反之，膽氣升發(fā)失?？蓪?dǎo)致心臟產(chǎn)生病理變化。膽屬木，心屬火，木為火之母，膽腑內(nèi)寄相火，心臟內(nèi)藏君火，膽腑功能失常，可引起心主血脈、主神志功能失常，導(dǎo)致心系疾病的發(fā)生，“君火衰則相火亦敗，此以無形者虧及有形者也；相火熾則君火亦炎，此以有形者病及無形者也”［9］，明確指出心膽兩經(jīng)有著密切的聯(lián)系。

膽心綜合征的病因病機(jī)為外感寒、熱、暑、濕等六淫之邪侵入引起膽經(jīng)濕熱或膽氣郁結(jié)［10］。內(nèi)傷七情，情志不暢則膽郁氣滯；氣為血之帥，氣滯則血行不暢，氣血痹阻，客于心而致胸陽不振。飲食失節(jié)、多食肥甘滋膩之品則釀濕生痰、郁而化熱，形成濕熱痰火。常出現(xiàn)脘脅脹痛、厭油、惡心、欲吐等痰濕中阻之象，所以，其中必有痰濕壅滯之機(jī)［11］。肝膽脾胃同處于中焦，肝隨脾升、膽隨胃降，若少陽樞機(jī)不利，則膽腑貯泄失常，難助脾胃運(yùn)化，津液不布，水反為濕，濕困于脾，又助肝膽濕熱之邪，造成土壅木郁、氣機(jī)不暢、血液凝滯，導(dǎo)致肝郁血瘀；或有膽腑不利，則又出現(xiàn)膽胃不和之癥［12］。濕、熱、痰、火、郁、瘀等病理因素痹阻臟腑脈絡(luò)，致心脈壅滯不暢、心脈失養(yǎng)、胸陽不振，而引發(fā)膽心疼痛。痰瘀膠著纏綿，則胸脅疼痛、心悸胸悶諸癥反復(fù)發(fā)作。膽病是因，引發(fā)膽心俱病是果［13］。隗繼武認(rèn)為膽心綜合征的發(fā)病根本與肝郁氣滯、脾虛濕阻相關(guān)，濕邪阻遏肝膽，氣滯濕阻交加，終致血脈閉阻，而發(fā)生膽心絞痛［14］。其病位在肝膽，涉及脾、胃、心等臟腑，具有本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。本虛主要有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰，標(biāo)實(shí)主要有氣滯、寒凝、痰濁、濕熱、血瘀［15］。

2 治 法

明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽為主。”溫膽湯為化痰名方，對(duì)于精神神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等證見痰氣郁結(jié)、膽失決斷者有很好的療效［16］。張碧海等［17］認(rèn)為膽心綜合征主要由痰熱、膽虛所致，治宜化痰清熱、鎮(zhèn)驚安神，自擬加味溫膽湯治療效果確切。劉瑞霞［18］認(rèn)為膽氣郁結(jié)、實(shí)邪壅滯是膽心綜合征的主要病機(jī)，膽虛膽怯、心陽不振，即母虛子亦虛亦為膽心綜合征的病機(jī)之一。利膽是治療膽心綜合征的基本法則，治療老年人膽心綜合征宜疏肝利膽、寬胸理氣，佐以活血化瘀、益氣健脾。常選大柴胡湯（或黃連溫膽湯）合瓜蔞薤白半夏湯化裁?！秱摗吩唬骸吧訇栔酗L(fēng)，胸中滿而煩，不可吐下，吐下則悸而驚”?！皞司湃眨轮?，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。彭小艷［19］認(rèn)為治療膽心綜合征治療以疏泄肝膽之氣為主，治宜疏肝理氣、溫陽通脈、和解定悸，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。安慧民等［20］據(jù)“膽氣通則心氣和”的論述，認(rèn)為膽心綜合征宜“心膽同治”，以疏肝利膽、化濕行氣、寬胸通脈為大法，方選柴胡疏肝散加減。祁宏等［21］認(rèn)為膽心綜合征以膽為本、以心為標(biāo)，治宜“疏、清、活、宣”，即疏泄肝膽厥逆之氣、清利少陽凝聚之痰（濕）、活化心膽?zhàn)鲎柚⑿ㄉ訇幈宰柚}，用膽心寧湯治療，總有效率明顯高于對(duì)照組。鄭昱［2］認(rèn)為膽心綜合征為少陽、少陰同病，少陽膽腑濕熱與少陰心脈寒瘀同時(shí)存在。心為臟屬陰，宜溫通。膽為腑屬陽，宜清泄。治宜溫通清泄，化瘀止痛。方選大黃附子湯合丹參飲加味治療。結(jié)果總有效率中藥治療組高于對(duì)照組。李愛國(guó)等［22］認(rèn)為邪阻膽腑、少陽樞機(jī)不利為膽心綜合征的病機(jī)關(guān)鍵，治則以疏通為主，治宜和暢少陽樞機(jī)、泄膽疏肝清里，用大柴胡湯加減治療可收到事半功倍之效。羅建君等［11］認(rèn)為膽心綜合征治之當(dāng)以散結(jié)順氣、化痰和血為主，予黃連溫膽湯合丹參飲加味治療，總有效率高于對(duì)照組。朱久珍［23］認(rèn)為膽心綜合征治宜疏泄肝膽厥逆之氣為主，活血通絡(luò)通腑為輔，用加味柴胡疏肝散治療可有效改善臨床癥狀。張勇［24］認(rèn)為肝失疏泄，導(dǎo)致膽道疏泄失常，日久則蘊(yùn)濕生熱，痰火上擾心胸、氣機(jī)逆亂、心脈瘀阻，致使心痛發(fā)生。治宜調(diào)暢氣機(jī)、清肝利膽、通絡(luò)安心。疏肝化瘀利膽湯能夠有效治療膽心綜合征。李國(guó)照等［15］認(rèn)為臟病多虛，腑病多實(shí)。心膽同治，以通利為主，兼以扶正。治宜清熱祛濕、活血化瘀、健脾益氣，用茵陳蒿湯與四物湯化裁。吳復(fù)倉(cāng)認(rèn)為膽病是因，引發(fā)膽心俱病是果。治以利膽寧心，用大柴胡湯合丹參飲加減化裁［25］。鄭傳運(yùn)［26］認(rèn)為本病為濕熱之邪阻遏中焦、濕氣上蒸、閉阻心陽，使心陽不得宣通所致。治療原則為寒溫并用、肝膽心同治，治當(dāng)利濕解毒、疏肝利膽、振奮心陽。方選柴胡達(dá)原飲加減。侯志英［27］認(rèn)為膽心綜合征多屬腑氣不通、肝膽失疏、心血瘀阻的虛實(shí)夾雜之證，應(yīng)標(biāo)本同治。治宜利膽行氣、活血止痛，自擬利膽行氣活血湯取得較好的臨床效果。譚朝輝等［28］認(rèn)為膽心綜合征為肝膽郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、膽氣不通、失于疏降、氣血運(yùn)行滯澀、瘀阻心脈而發(fā)。治宜清熱利膽化石、疏肝理氣止痛、寬胸散結(jié)、膽心同治，采用加味茵陳四逆散合三金湯治療效果確切。于凱成對(duì)于膽心綜合征有獨(dú)特的診治方法，認(rèn)為膽心綜合征常見有上熱下寒證候，可針對(duì)寒熱錯(cuò)雜證候應(yīng)用烏梅丸加減治療，效果較好［29］。宋越虎［30］認(rèn)為膽心綜合征的治療需把握辨病與辨證相結(jié)合、抓主癥、大柴胡湯基礎(chǔ)方加減三大原則，以宣展樞機(jī)、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、和暢氣機(jī)、通腑泄熱為法，靈活加減運(yùn)用大柴胡湯。

林曉峰［10］將膽心綜合征分為：①膽氣郁結(jié)、心脈痹阻，治宜活血行氣、疏利膽腑，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯化裁。②心膽陽虛、痰濁阻滯，治宜溫膽化痰，方用溫膽湯合枳實(shí)薤白桂枝湯化裁。③膽經(jīng)濕熱、痰火擾心，治宜清熱利濕化痰，方用黃連溫膽湯合大柴胡湯化裁。④心膽陰虛，治宜養(yǎng)陰生津、滋補(bǔ)膽腑，以一貫煎化裁。劉曉婷等［31］將膽心綜合征分為：①肝膽氣郁、心脈痹阻，治宜疏肝利膽、理氣通脈，方選柴胡疏肝散加減。②肝膽郁滯、痰濁閉阻：治宜益氣利膽、化痰通痹；方選大柴胡湯合瓜萎薤白桂枝湯加減。王春才等［13］將膽心綜合征分為：①肝膽氣結(jié)、心脈失暢，治宜疏肝利膽、通脈止痛，方選柴胡疏肝散、失笑散、金鈴子散、丹參飲合而治之。②肝膽郁熱、心脈壅滯，治宜清熱解郁、利膽寧心，方選清膽瀉火湯（天津南開醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方）。③膽邪犯心、心脈受損，治宜祛邪利膽、行氣活血止痛，方選大柴胡湯、四金湯、丹參飲等合方施治。④膽氣虛弱、痰濕閉阻，治宜益氣利膽、祛痰通痹，方選柴芍六君子湯合瓜萎薤白桂枝湯之類加減。張安富認(rèn)為辨證立法必須明辨心膽兩臟生理特點(diǎn)和病理特征，膽為中清之腑，膽附于肝，貯精汁而轉(zhuǎn)化水谷，以通降下行為順，喜清暢、惡熱壅，膽囊疾病以熱證居多。心為君主之官，藏心神，運(yùn)行氣血榮養(yǎng)五臟，心喜溫通、忌涼遏。將膽心綜合征分為：①結(jié)胸?zé)釋?shí)、氣滯血瘀，治宜和解少陽、瀉結(jié)活血，方藥予大柴胡湯加味。②樞機(jī)不利、瘀熱內(nèi)羈，治宜和解少陽、清熱化痰活血，方藥予柴陷湯加味。③少陽里實(shí)、心脈瘀阻，治宜和解少陽、瀉熱活血，方藥予小柴胡加芒硝湯加味。④心膽俱病、火熱內(nèi)結(jié)，治宜清心利膽、化血行瘀，方藥予清熱地黃湯和小陷胸湯化裁。⑤膽熱心虛、氣陰兩虧，治宜清熱利膽、益氣養(yǎng)陰，方藥予柴胡黃芩湯合方化裁。⑥心虛膽怯、虛實(shí)互見，治宜溫陽散寒、利膽柔肝，方藥予桂枝加附子佐加益氣利膽。⑦膽熱脾寒、虛實(shí)互見，治宜溫中散寒、養(yǎng)心利膽，方藥予柴胡桂枝干姜湯輔以益氣軟堅(jiān)之味。⑧少陽膽熱、少陰心虛，治宜和解少陽、益氣養(yǎng)心，方藥予柴胡桂枝各半湯加味。⑨膽熱內(nèi)郁、心腎陰虧，治宜清熱利膽、育陰安神，方藥予小柴胡湯與黃連阿膠湯合方化裁。⑩膽熱內(nèi)郁、氣虛血瘀，治宜利膽清熱、益氣活血，方藥予小柴胡湯丹參飲佐益氣之品［32］。曾昭榮［33］將膽心綜合征分為：①氣滯血瘀型，治宜疏肝利膽、活血通絡(luò)止痛，藥用金錢草、郁金、枳殼、柴胡、延胡索、萊菔子、赤芍、白芍、桃仁、紅花、川芎、丹參、檀香、砂仁。②痰濁內(nèi)阻型，治宜祛痰化濁、理氣利膽，藥用金錢草、郁金、枳實(shí)、青皮、赤芍、蒲公英、陳皮、法半夏、茯苓、竹茹、生姜、瓜萎、薤白、白蔻仁。③陽虛寒盛型，治宜益氣溫陽、活血通絡(luò)，藥用紅參、附子、桂枝、山茱萸、枸杞子、杜仲、龍骨、牡蠣。程志清認(rèn)為膽心綜合征的治療應(yīng)在辨證的前提下，針對(duì)寒、熱、虛、實(shí)、郁、瘀等不同情況，靈活運(yùn)用通法［34］。氣郁者疏郁而通之，熱結(jié)者瀉熱而通之，膽邪作祟者則祛邪而通之，虛者補(bǔ)益而通之，尤其是行氣利膽、活血通脈之法應(yīng)貫穿始終，各類證候都可穿插其間，但總應(yīng)以膽心通利為宗旨。

3 中藥藥理

黃芩、穿心蓮具有抗炎，抗病原微生物，抑制血小板聚集、防治動(dòng)脈粥樣硬化等作用。黃連具有利膽、抗病原微生物、抗心律失常等作用，對(duì)心肌缺血有保護(hù)作用。黃柏、金錢草、大黃、梔子具有利膽、抗病原微生物等作用。柴胡具有抗炎、抗細(xì)菌內(nèi)毒素，保肝利膽的作用。薄荷具有抗菌、利膽、溶石排石的作用。金銀花具有利膽、抗病原微生物、抗氧化等作用。連翹、蒲公英具有抗病原微生物等作用。丹皮具有抗菌、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗缺血再灌注性損傷、抗心律失常等作用。赤芍具有抗病原微生物、抗心肌缺血等作用。茵陳蒿具有利膽保肝、抗病原微生物、防抗治動(dòng)脈粥樣硬化等作用。肉桂具有利膽、抗菌、抗氧化等作用。生姜具有保肝利膽、強(qiáng)心、抗氧化、抗炎、抑菌的作用。陳皮具有利膽、抗菌、抗氧化等作用。木香有利膽、抗炎、抗菌等作用。香附具有促進(jìn)膽汁分泌、抗炎、抑菌、強(qiáng)心的作用。郁金具有利膽、抗炎、抗氧化、抗心肌缺血、擴(kuò)張血管等作用。姜黃具有抗心肌缺血、抗病原微生物、利膽等作用。丹參具有抗病原微生物、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善微循環(huán)、增加冠脈血流量等作用。海金沙具有較強(qiáng)的利膽、抗菌、排石、抗氧化等作用。狹葉海金沙根有利膽、利尿、溶石、保肝等作用。大柴胡湯具有保肝、利膽、抑制膽石形成、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用。小柴胡湯具有抗炎、預(yù)防膽石形成、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用。柴胡疏肝散能促進(jìn)膽汁分泌、改善肝功能，提高SOD水平。茵陳蒿湯具有利膽，抗菌的作用［35-37］。

4 小 結(jié)

目前，中醫(yī)治療膽心綜合征有較好的臨床療效，相關(guān)臨床研究也有明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，如對(duì)膽心綜合征辨證分型的判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，故客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的辨證方法，對(duì)于治療膽心綜合征有重要意義。

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