輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石臨床進展

李茂林，卓棟

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽蕪湖241001）

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石臨床進展

李茂林，卓棟*

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽蕪湖241001）

隨著輸尿管軟鏡設備的發(fā)展、完善，輸尿管軟鏡技術(shù)已逐漸成為泌尿外科非常重要的診斷和治療方法。一方面，輸尿管軟鏡通過人體自然腔道逆行進入輸尿管、腎盂及腎盞，能夠直觀下聯(lián)合鈥激光治療輸尿管、腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、住院時間短等特點。另一方面，隨著輸尿管軟鏡及相關輔助碎石設備的不斷改進，以及操作者技術(shù)的提高，輸尿管軟鏡技術(shù)治療泌尿系結(jié)石也越發(fā)成熟，治療效果得到進一步提升，其將成為泌尿系結(jié)石的主要治療手段。本文對近年來輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床研究進展進行了綜述。

輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結(jié)石

結(jié)石全球發(fā)病率為4%～10%［1］，我國尿路結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%。年新發(fā)病率為150～200/10萬，其中25%的患者需要住院治療［2］。隨著科技的不斷進步以往常用的開放手術(shù)取石法已逐漸被淘汰，取而代之以創(chuàng)傷更小的治療方法如體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL），為治療復雜性上尿路結(jié)石開辟了新的途徑。FURL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、住院時間短等優(yōu)點，逐漸在泌尿系結(jié)石的治療中顯現(xiàn)其有效性、安全性。本文就近年來輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床進展予以綜述。

1 FURL與ESW L

近年來FURL廣泛運用于臨床，日益凸顯其微創(chuàng)、安全、有效等特點。Kumar等［3］前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對于1.0～2.0 cm的上尿路結(jié)石，F(xiàn)URL的結(jié)石清除率要優(yōu)于ESWL（85.4%vs 78.4%），且其復制率也低于ESWL。而對于＜1.0 cm的上尿路結(jié)石，F(xiàn)URL與ESWL的治療效率無顯著差異，且ESWL還具有非侵入性、安全性更高等優(yōu)點。Persu等［4］回顧性對比研究ESWL和FURL治療上尿路結(jié)石的療效，在結(jié)石直徑＜1.0 cm組中，ESWL成功率為95%，F(xiàn)URL成功率為96%，差異無統(tǒng)計學意義，然而在1.0～3.0 cm組中，ESWL的成功率明顯低于FURL。Burr等［5］對161例腎下盞結(jié)石患者的治療療效進行回顧性對比研究，其中93例進行ESWL治療，68例進行FURL治療，結(jié)果顯示，ESWL與FURL結(jié)石清除率分別為25%和93%（P＜0.05），對結(jié)石直徑較大的患者，特別是結(jié)石≥1.5 cm的患者，F(xiàn)URL對腎下盞結(jié)石的療效更優(yōu)于ESWL。由于ESWL具有非侵入性、不需要麻醉、可以門診進行的優(yōu)點，是較小上尿路結(jié)石的首選治療方法。然而，Oitchayomi等［6］對87名上尿路結(jié)石（10.1±5.7）mm患者共行100次門診輸尿管鏡治療，其中53名患者是男性，平均年齡（52.9± 15）歲，44%的手術(shù)使用輸尿管軟鏡，31%使用硬鏡，25%聯(lián)合應用軟鏡和硬鏡，1%患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，結(jié)果表明門診輸尿管軟鏡和硬鏡治療上尿路結(jié)石是安全有效的，所以，對于不適合做ESWL的患者，不論結(jié)石位置和大小，門診輸尿管軟鏡治療都是不錯的選擇。

2 FURL與PCNL

FURL與PCNL治療上尿路結(jié)石療效的研究與分析中，Kirac等［7］對結(jié)石直徑＜1.5 cm的患者分析發(fā)現(xiàn)，在結(jié)石清除率方面，F(xiàn)URL組與PCNL組無顯著差異（88.9%vs 89.2%）。對于≤2.0 cm的腎結(jié)石，國內(nèi)外學者報道的FURL與PCNL的結(jié)石清除率基本相同。然而，PCNL雖然也屬于微創(chuàng)手術(shù)，且治療上尿路結(jié)石的效果較為明確，對腎積水較嚴重的結(jié)石和腎下盞結(jié)石有一定的優(yōu)勢，但是因非自然通道進入腎臟，對腎臟的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。而FURL在手術(shù)風險控制方面更占優(yōu)勢。目前爭議較大的是針對大于2.0 cm的腎結(jié)石。Hyams等［8］對腎結(jié)石大小為2.0～3.2 cm的120例患者行FURL，結(jié)果顯示單次手術(shù)結(jié)石清除率為63%，二次手術(shù)清除率高達98%，并認為雖然PCNL術(shù)仍是治療大于2.0 cm腎結(jié)石的標準方法，但是FURL具有微創(chuàng)、有效、住院時間短等優(yōu)點，可作為PCNL替代方案。Akman等［9］對FURL和PCNL治療2.0～4.0 cm腎結(jié)石進行了配對分析，結(jié)果表明FURL和PCNL單次手術(shù)結(jié)石清除率分別為73.5%和91.2%（P=0.05），二次手術(shù)后FURL組清除率可達88.2%，與PCNL組相比無明顯差異，但其住院時間及嚴重手術(shù)并發(fā)癥明顯減低。因此，可通過多次進行FURL來治療2.0～4.0 cm腎結(jié)石，其可以作為治療較大腎結(jié)石的PCNL的替代方案。另外，de la Rosette等［10］研究表明，PCNL存在各類潛在嚴重并發(fā)癥，如尿漏（7.2%）、尿膿毒癥（0.3%～4.7%）、腸管損傷（0.2%～0.8%），以及胸膜損傷和胸腔積液（3.1%）等。除此之外，PCNL存在不可操作的盲區(qū)，使操作者無法取凈結(jié)石，須采用二期手術(shù)或者多通道進行取石，才能達到滿意的結(jié)石清除率。然而，通過原手術(shù)通道行二期PCNL常難以成功，而且多通道會明顯增加手術(shù)出血的風險，F(xiàn)URL適用于PCNL甚至開放手術(shù)失敗后上尿路結(jié)石的治療。由此認為，采用輸尿管軟鏡治療PCNL術(shù)后殘留結(jié)石安全、有效，是PCNL術(shù)很好的補充治療方法。

3 輸尿管軟鏡治療特殊人群的上尿路結(jié)石

在臨床工作中，偶爾會遇到特殊人群的上尿路結(jié)石，比如孕婦、嬰幼兒、過度肥胖以及腎臟異常解剖合并上尿路結(jié)石患者，這類患者處理的原則與正?；颊呤怯袇^(qū)別的。對于特殊人群的上尿路結(jié)石，ESWL與PCNL通常療效欠佳或禁忌證，此時隨著FURL治療泌尿系結(jié)石的適應證范圍在不斷擴大，F(xiàn)URL表現(xiàn)出明顯優(yōu)越性。

2014年EAU指南提出，F(xiàn)URL在治療兒童上尿路結(jié)石方面效率高，并發(fā)癥較少。Resoelu等［11］回顧性分析比較FURL與mini-PCNL治療1.0～3.0 cm結(jié)石的清除率，結(jié)果表明，F(xiàn)URL結(jié)石清除率為84.2%，PCNL的結(jié)石清除率為85.8%，但FURL比mini-PCNL的手術(shù)時間和住院時間更短，且其圍手術(shù)期并發(fā)癥較少。Erkurt等［12］對65例兒童（6個月至7歲）上尿路結(jié)石采用FURL治療，結(jié)石平均直徑為（14.66±6.12）mm，一次手術(shù)結(jié)石清除率為83.07%，二次手術(shù)結(jié)石清除率為92.3%，且無明顯嚴重并發(fā)癥。

妊娠期上尿路結(jié)石因患者特殊體質(zhì)，無法進行ESWL或PCNL碎石治療。國內(nèi)外學者報道，F(xiàn)URL因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及對輸尿管刺激小等特點，可以作為治療妊娠伴輸尿管結(jié)石的一種方案。Georgescu等［13］通過輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療妊娠腎結(jié)石12例，妊娠期在9～36周，結(jié)石直徑約4～16mm，手術(shù)時間平均19min，住院時間3 d。無早產(chǎn)或者先兆流產(chǎn)。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療妊娠期腎結(jié)石安全、有效、可靠。

FURL在治療肥胖患者上尿路結(jié)石同樣安全有效，資小龍等［14］對比分析FURL與mini-PCNL治療82例肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性，F(xiàn)URL與mini-PCNL一期結(jié)石清除率分別為92.3%和74.4%，并發(fā)癥發(fā)病率分別為10.3%和34.9%。由此得出，F(xiàn)URL較mini-PCNL治療肥胖患者輸尿管上段結(jié)石成功率和安全性較高，并發(fā)癥較少。Aboumarzouk等［15］對7個研究的共131例患者的數(shù)據(jù)進行Meta分析，探究FURL治療肥胖患者尿路結(jié)石的療效和安全性，結(jié)果表明，結(jié)石平均直徑為1.37 cm，結(jié)石清除率為87.5%，手術(shù)并發(fā)癥為11.4%，且FURL對＜2 cm結(jié)石的清除率較高；相比腎結(jié)石的清除率，F(xiàn)URL對尿路結(jié)石的清除率較高。

對于特殊類型的腎結(jié)石比如馬蹄腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、多囊腎合并腎結(jié)石等，F(xiàn)URL也顯現(xiàn)出其優(yōu)越性。楊春等［16］對13例馬蹄腎合并腎結(jié)石進行FURL，結(jié)石直徑平均為1.7 cm（1.2～2.3 cm），患者一次性結(jié)石清除率為92.3%，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者癥狀均消失。Atis等［17］對20例馬蹄腎合并腎結(jié)石（25顆結(jié)石：9顆結(jié)石位于下盞，7顆結(jié)石位于中盞，5顆結(jié)石位于腎盂，4顆結(jié)石位于上盞）患者進行FURL治療，結(jié)石平均直徑為（17.8±4.5）mm，患者一次結(jié)石清除率為70%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。張大虎等［18］研究分析24例腎盞憩室結(jié)石輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的臨床效果，結(jié)石直徑平均為（11.5±4.1）mm，一次性碎石清除率79.1%，所有患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。Erkurt等［19］回顧性研究了47例腎盞憩室結(jié)石行FURL，結(jié)石直徑平均21.1mm（7～52mm），結(jié)石清除率85.1%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由此得出，F(xiàn)URL結(jié)石清除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為處理腎盞憩室結(jié)石的優(yōu)選治療手段。

先天性多囊腎是一種常見的先天性腎臟囊性病變，由于多個囊腫壓迫腎臟造成尿液結(jié)晶排出困難，容易繼發(fā)結(jié)石。另外，由于多個囊腫壓迫腎臟使得腎盞空間變小，采用PCNL時建立通道比較困難，Liu等［20］對13例上尿路結(jié)石合并多囊腎患者行FURL治療效果進行分析，結(jié)石平均大小為5.6 mm（3.0～17 mm），一次結(jié)石清除率為84.6%，二次結(jié)石清除率高達92.3%，且術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，對于特殊人群的上尿路結(jié)石，F(xiàn)URL比EWSL單一療法更有效，排石率高，明顯減少重復治療次數(shù)；比PCNL損傷更小，并發(fā)癥少，住院時間短。然而，這類患者病例數(shù)相對較少，需要更多的、大樣本來進一步研究。

4 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的局限性

輸尿管軟鏡在治療泌尿系結(jié)石早期，其治療效果并不顯著。究其原因，一方面與結(jié)石大小、結(jié)石的部位、腎臟解剖結(jié)構(gòu)以及手術(shù)者的操作經(jīng)驗、熟練程度有關，另一方面與軟鏡及相關設備的性能有關。比如鏡身彎曲角度，激光光纖粗細及功率、操作通道大小、輸尿管軟鏡視野及視力有限等影響。然而，近年來，隨著材料和工程學科的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡和相關輔助碎石設備的提高與改進，輸尿管軟鏡的碎石成功率得到顯著改善。除此之外，我國輸尿管軟鏡及碎石配套設備嚴重依賴進口，昂貴的使用、軟鏡本身易損耗以及高維修費用等是輸尿管軟鏡技術(shù)在國內(nèi)推廣應用的最大障礙。

Knudsen等［21］前瞻性研究分析發(fā)現(xiàn)ACMI DUR-8 Elite，Wolf Viper，Stryker Flex Vision U-500，Olympus URF-P5軟鏡分別經(jīng)歷5.3、7.3、17.6、18.0次手術(shù)需維修一次，累計手術(shù)時間分別為107.6、600.3、624.0、456.0min需維修一次。這在一定程度上增加了輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的成本。除此之外，Sooriakumaran等［22］在調(diào)查輸尿管軟鏡損傷原因、維修費用及軟鏡損耗時發(fā)現(xiàn)，28%的損耗是因為外科醫(yī)生對輸尿管軟鏡和鈥激光光纖操作不當所致，72%的損傷原因是設備保管不當?shù)确鞘中g(shù)因素所致。這就對輸尿管軟鏡的術(shù)者操作技巧和保管維護方面提出了更高的要求。

5 輸尿管軟鏡技術(shù)的應用前景

ESWL雖然相對無創(chuàng)，但其治療效率低，周期長，而且治療效果與結(jié)石成分、大小、位置關系密切。采用PCNL治療，雖然結(jié)石清除率高，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光術(shù)兼顧了ESWL和PCNL之所長，具有微創(chuàng)、高效、安全等特點，特別是輸尿管軟鏡技術(shù)經(jīng)過近50年的發(fā)展與改進，以及使用者的經(jīng)驗積累，使其在臨床上的應用日益廣泛。輸尿管軟鏡技術(shù)在上尿路結(jié)石領域發(fā)揮著越來越重要的作用，將會成為治療上尿路結(jié)石的一線治療選擇。

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Clinical Progress of Flexible Ureteroscope w ith Holm ium Laser in the Treatment of Upper Urinary Calculi

LIMaolin，ZHUODong*
（Departmentof Urinary Surgery，Yijishan Hospital，Wannan MedicalCollege，Wuhu 241001，China）

With the developmentand improvementofequipment，flexible ureteroscope has gradually become amajor significant diagnostic and therapeuticmethod of urology.Through the body's natural channel retrograde into the ureter，renal pelvis and calyx，flexible uroeteroscope combined with holmium laser can be directly applied to the treatmentof ureter stones，renal pelvis and calyx calculi，with small trauma，less complications，high stone clearance rate，and short hospitalization time.With the rapid development of ureteroscopic technique and equipment，the treatment of urinary calculiwith the flexible ureteroscope aremore mature，and the treatmenteffecthasbeen further improved.Therefore，itwillbecome themain treatmentofupper urinary calculi in the future.In this article，the clinical progress of flexible ureteroscopewith holmium laser in the treatmentof upper urinary aclculi was reviewed.

flexibleureteroscope；holmium laser；upperurinary calculi

R699

A

1008-2344（2017）03-0280-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.030

2016-11-24

（毛亞萍編輯）

卓棟（1968—），男（漢），主任醫(yī)師，研究方向：泌尿結(jié)石及腫瘤.E-mail：drhuanghoubao@163.com