高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的影響因素研究進展

高珊，張樹龍，盧慧

(1大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連，116011;2大連大學附屬中山醫(yī)院)

高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的影響因素研究進展

高珊1，張樹龍2，盧慧1

(1大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連，116011;2大連大學附屬中山醫(yī)院)

生理狀態(tài)下，人體血壓存在兩峰一谷的晝夜節(jié)律，日內(nèi)血壓波動圖形呈勺型或深勺型。高血壓患者者血壓晝夜節(jié)律會發(fā)生異常改變，血壓晝夜呈非勺型或反勺型。這種改變受到自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞血管緊張素系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、激素及血管活性物質(zhì)、血清細胞因子水平的調(diào)控，并受患者鹽攝入量、遺傳因素、生活狀態(tài)、年齡、肥胖程度的影響。

高血壓；晝夜節(jié)律；自主神經(jīng)系統(tǒng)；血管緊張素；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

高血壓病是危害人類健康的重要疾病。隨著高血壓病治療措施的不斷發(fā)展，臨床治療高血壓病的目標已經(jīng)由控制患者血壓于合理范圍轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴突颊哐獕赫９?jié)律[1]。人體正常生理狀態(tài)下血壓周期為24 h，并呈節(jié)律性波動，故稱之為晝夜節(jié)律。血壓晝夜節(jié)律變化存在“兩峰一谷”的特點，晝夜血壓的兩個高峰時段分別出現(xiàn)在上午6:00～8:00和下午16:00～18:00；而血壓低谷通常出現(xiàn)的時段為凌晨2:00～3:00，正常血壓日間維持于較高水平，夜間20:00以后血壓逐漸下降，維持于較低水平，即具有日高夜低的血壓特點。正常生理狀態(tài)下人體24 h血壓改變有明顯的晝夜節(jié)律性，日內(nèi)血壓波動圖形呈勺型或深勺型。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律會發(fā)生異常改變，血壓晝夜呈非勺型或反勺型。這種改變受到自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞血管緊張素系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、激素、血管活性物質(zhì)、血清細胞因子水平的調(diào)控，并受患者鹽攝入量、遺傳因素、生活狀態(tài)、年齡、肥胖程度的影響?，F(xiàn)將高血壓晝夜節(jié)律的影響因素綜述如下。

1 自主神經(jīng)系統(tǒng)對高血壓晝夜節(jié)律的影響

自主神經(jīng)系統(tǒng)參與高血壓的發(fā)生及病情發(fā)展。血管張力的晝夜變化很大程度上受自主神經(jīng)的晝夜變化調(diào)控。多項研究表明血壓晝夜節(jié)律的改變與自主神經(jīng)功能損害相關與異常的副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)活性受損相關。自主神經(jīng)變化主要表現(xiàn)在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡調(diào)節(jié)，白天精神活動和體力活動增加引起交感神經(jīng)興奮，血壓也較高；夜間睡眠時副交感神經(jīng)活性增加，交感神經(jīng)的活性減弱，夜間血壓也會隨之降低。血壓晝夜節(jié)律變化主要受自主神經(jīng)在夜間的平衡調(diào)節(jié)。血壓節(jié)律的異常與心血管疾病事件增加有關。Erdem等[2]將65例原發(fā)性高血壓患者按血壓晝夜波動圖形分為非勺型組和勺型組，比較兩組反映自主神經(jīng)功能的心率變異性指標，非勺型組的心率變異性指標明顯降低，提示心臟自主神經(jīng)功能紊亂與高血壓初期患者的血壓節(jié)律改變密切相關，這可能會成為未來高血壓和高血壓非勺型節(jié)律研究的基礎。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不僅影響初期高血壓患者的血壓節(jié)律，也是長期高血壓和難治性高血壓患者血壓節(jié)律的重要影響因素。Salles等[3]將424例難治性高血壓患者進行了24 h動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖監(jiān)測，分析血壓節(jié)律類型與心率變異性指標的關系，結果顯示非勺型者的心率變異性指標全部竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)和RR間期平均值標準差(SDANN)較勺型者明顯降低，研究提示難治性高血壓患者心率變異指標下降，夜間血壓下降減弱主要和交感神經(jīng)活性明顯增強有關。

2 中樞血管緊張素系統(tǒng)對高血壓晝夜節(jié)律的影響

中樞血管緊張素系統(tǒng)在高血壓心血管異常改變的發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義,它是不依賴于外周RAAS而獨立存在的系統(tǒng)，高血壓病心血管功能發(fā)生異常的一個重要原因是中樞血管緊張素1-7(Ang1-7)水平的下降和中樞血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的上升,部分高血壓患者疾病的治療可以通過恢復中樞血管緊張素Ang 1-7和中樞血管緊張素AngⅡ的平衡關系來實現(xiàn)[1，4]。

3 血管內(nèi)皮功能對高血壓晝夜節(jié)律的影響

血管內(nèi)皮功能在血壓的生理晝夜節(jié)律中起著重要的調(diào)節(jié)作用，夜間血壓下降減弱與血管內(nèi)皮功能和平滑肌細胞功能受損有關。研究表明血壓節(jié)律的改變不僅受年齡、基礎血壓的影響，還和血管內(nèi)皮功能有關。Hodgson等[4]對163例接受治療的高血壓患者和91例未經(jīng)治療的血壓正常者進行24 h動態(tài)血壓和血流介導的血管舒張功能(FMD)監(jiān)測，評估其收縮壓變異性(SBP-var)、舒張壓變異性(DBP-var)及24 h血壓晝夜節(jié)律與FMD相關性，結果表明收縮壓變異性(SBP-var)、舒張壓變異性(DBP-var)及24 h血壓晝夜節(jié)律和FMD指標在接受治療高血壓者和未經(jīng)治療血壓正常者存在明顯差異，血壓變化指標與FMD密切相關，提示血管內(nèi)皮和平滑肌的功能障礙與高血壓及其晝夜節(jié)律的發(fā)生發(fā)展有著因果關系，但機制并不完全明確；血壓的短期波動和夜間血壓下降減弱引起夜間血壓增高都會導致血管功能障礙的發(fā)展，血管內(nèi)皮功能與血壓晝夜節(jié)律兩者相互影響。Jelani等[5]對34例家族性自主神經(jīng)功能障礙(FD)患者和34例健康者進行研究，結果表明傳入自主神經(jīng)功能缺陷導致內(nèi)皮功能障礙者血壓節(jié)律明顯失調(diào)。

4 RAAS對高血壓晝夜節(jié)律的影響

RAAS有明顯的晝夜節(jié)律變化，參與血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)，被認為是影響血壓晝夜節(jié)律變化的重要因素，并且RAAS抑制劑在血壓節(jié)律的控制中發(fā)揮著重要作用。Yagi等[6]對RAAS抑制劑治療高血壓進行了研究，結果表明,RAAS抑制劑睡前給藥比清晨給藥能更好的降低夜間血壓和清晨血壓水平，提示RAAS抑制劑在血壓晝夜節(jié)律的調(diào)控中發(fā)揮著重要作用，通過選擇RAAS抑制劑的最佳給藥時間可以更好的控制血壓及其節(jié)律，減少心腦血管事件的發(fā)生。Cho等[7]對同一工作組的261例從未接受治療的原發(fā)性高血壓患者進行研究，觀測其血漿醛固酮濃度(PAC)和血漿腎素活性(PRA)與血壓晨峰之間關系，結果顯示，這些患者的血漿醛固酮濃度/血漿腎素活性和血壓晨峰之間呈負相關，PAC和PRA降低時血壓晨峰值就會驟升，白天、夜間及24 h血壓波動也會較大，可能由于神經(jīng)激素因素和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的參與，通過控制RSSA系統(tǒng)可以減少晨間血壓驟增(MS)的發(fā)生。

5 激素和血管活性物質(zhì)對高血壓晝夜節(jié)律的影響

生理狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌具有明顯的晝夜節(jié)律，參與血壓的晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)，它的血漿濃度受體位及睡眠等因素影響。研究提示，兒茶酚胺代謝產(chǎn)物甲氧基去甲腎上腺素的晝夜?jié)舛扔绊懷獕旱墓?jié)律改變，主要引起收縮壓變異性的改變[8]。研究表明血管活性肽，如加壓素Ⅱ(UⅡ)、內(nèi)皮素(ET)和腎上腺髓質(zhì)素(ADM)，可能參與原發(fā)性高血壓的病理生理調(diào)節(jié)過程，并反映高血壓病的嚴重程度[9]。血管活性物質(zhì)，特別是血管舒張劑L-精氨酸和一氧化氮(NO)水平影響動脈血壓。有研究證實精氨酸加壓素(AVP)、褪黑素、生長激素、胰島素、類固醇、血清素、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、促腎上腺皮質(zhì)激素及其釋放激素、血管活性肽(VIP)以及前列腺素E等分泌具有24h節(jié)律變化的激素和化學物質(zhì)均可能參與血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)[10]。其中褪黑素對血壓晝夜節(jié)律影響非常顯著。褪黑素是夜間分泌松果體的主要激素，褪黑激素在生物的晝夜調(diào)節(jié)中扮演著重要角色。褪黑素不僅可以用于恢復血壓的正常晝夜節(jié)律，也可以用于用于預防和治療癌癥以及緩解男性更年期癥狀。

6 細胞因子對高血壓晝夜節(jié)律的影響

近來研究表明血壓節(jié)律的改變與多種細胞因子在血清中水平異常有關。血清TNF-α、IL-6、巨噬細胞集落刺激因子1(CSF-1)水平升高，IFN-γ水平降低均可引起血壓節(jié)律異常改變。細胞因子通過參調(diào)節(jié)夜間血壓下降影響血壓節(jié)律。血清IFN-γ水平與夜間血壓下降程度呈正相關，血清TNF-α、IL-6、CSF-1水平與夜間血壓下降程度呈負相關[3，7]，高血壓與細胞因子相互影響，密切相關，正常的血壓晝夜節(jié)律功能因血清細胞因子網(wǎng)絡異常干擾而發(fā)生了調(diào)節(jié)紊亂，異常調(diào)節(jié)使血壓進一步增加，血清細胞因子水平復而又發(fā)生改變，二者惡性循環(huán)，血管壁受細胞因子作用而發(fā)生功能減退，從而導致血壓晝夜調(diào)節(jié)功能紊亂，細胞因子與血壓晝夜節(jié)律相互作用。

7 鹽攝入量對高血壓晝夜節(jié)律的影響

鹽攝入量較高會導致機體血壓對鹽的敏感度升高，也會導致非勺型血壓晝夜節(jié)律增多。血壓高鹽敏感性和非勺型血壓晝夜節(jié)律都與腎臟的鈉排泄障礙引起。高血壓患者每天限制鹽的攝入量在1～2 g有助于恢復血壓晝夜節(jié)律。

8 遺傳因素對高血壓晝夜節(jié)律的影響

現(xiàn)有相關研究表明遺傳因素不僅參與高血壓病的發(fā)生和發(fā)展，還影響高血壓患者的血壓晝節(jié)律。近年來有學者提出DNA損傷影響血壓晝夜節(jié)律的改變。Gur等[11]將84例志愿者分為3組進行研究，評估其外周血淋巴細胞DNA損傷情況，結果表明，高血壓血壓晝夜節(jié)律異常組平均DNA損傷值高于高血壓血壓晝夜節(jié)律正常組和對照組； DNA損傷發(fā)生率對照組顯著低于高血壓血壓晝夜節(jié)律正常，可見高血壓血壓晝夜節(jié)律異常者(非勺型)的淋巴細胞DNA損傷程度高于高血壓血壓晝夜節(jié)律正常者及健康者，由此表明血壓及其晝夜節(jié)律改變可能受DNA影響。兒童基因研究表明，TGF-β受體相關蛋白1作為一個伴侶，與Smad4一起參與血管發(fā)育和重塑，與原發(fā)性高血壓密切相關，TGF-β受體相關蛋白1基因可能通過血漿TGF-β1水平來調(diào)節(jié)血壓及其晝夜節(jié)律節(jié)律，提示血壓晝夜節(jié)律異?？赡苡谢蜻z傳因素參與[12，13]。

9 生活狀態(tài)對高血壓晝夜節(jié)律的影響

心理困擾、睡眠障礙、生活質(zhì)量和環(huán)境都影響血壓晝夜節(jié)律。Hamer等[14]對405名非洲教師進行抑郁癥問卷調(diào)查，結果顯示抑郁癥患者存在激素和兒茶酚胺的節(jié)律異常，抑郁癥患者的神經(jīng)遞質(zhì)反饋調(diào)控系統(tǒng)功能降低，夜間血壓下降遲鈍，進而導致其血壓節(jié)律的紊亂，這一發(fā)現(xiàn)表明心理困擾與血壓節(jié)律相關。以往有文獻報道睡眠時間和血壓晝夜節(jié)律的異常與死亡風險增加和心血管疾病相關，睡眠不足與非勺型血壓節(jié)律、血壓晨峰降低有關，而睡眠過多與少數(shù)非勺型血壓節(jié)律和晨峰升高有關，且晝夜血壓節(jié)律異常和極端的睡眠質(zhì)量增加了心血管疾病的風險。日本也有研究表明睡眠習慣和夜間生活方式影響血壓晝夜節(jié)律，追蹤沖繩30名夜間工作工人，結果顯示血壓晝夜節(jié)律非勺型組的夜間睡眠時間明顯少于勺型組，睡眠減少組的晨間血壓升高較小，睡眠時間減少影響了血壓晝夜節(jié)律的改變[15]。動物研究表明，長期暴露于PM2.5集中環(huán)境中的模型鼠，交感神經(jīng)系統(tǒng)活化，導致血壓升高和血壓節(jié)律改變[16]。

10 年齡因素對高血壓晝夜節(jié)律的影響

國內(nèi)外很多研究表明隨著年齡的增加高血壓晝夜節(jié)律呈非勺型的幾率越大，夜間血壓下降幅度隨著年齡增加而減少，年齡與血壓節(jié)律非勺型有很直接的關系。年齡是晨峰血壓發(fā)生的重要影響因素之一。高血壓患者年齡越高，動脈彈性越差，動脈硬化程度越明顯，對于血管收縮的調(diào)節(jié)功能下降，因此患者在清晨醒后，交感神經(jīng)調(diào)節(jié)明顯活躍，血壓水平隨之急劇上升。

11 超重或肥胖對高血壓晝夜節(jié)律的影響

超重或肥胖 (BMI≥ 24)不僅會增加高血壓的發(fā)生率，同時也導致患者血壓晝夜節(jié)律的改變。超重或肥胖對血壓晝夜節(jié)律的影響可能是由于超重或肥胖者常常伴胰島素抵抗、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性降低、血管壓力反射的敏感性降低、血管功能紊亂等，這些都有可能導致患者夜間血壓下降減弱或消失。超重與血壓變異性也密切相關。美國一項包涵14 988例參與者(平均年齡43.5歲)的大數(shù)據(jù)研究結果顯示，體質(zhì)量指數(shù)和腰圍指數(shù)與收縮壓變異性相關，肥胖與舒張壓變異性明顯相關[17]。

綜上所述,影響血壓節(jié)律的生理因素包括神經(jīng)調(diào)節(jié)(自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞血管緊張素系統(tǒng))、體液調(diào)節(jié)(血管內(nèi)皮功能、RAAS、激素和血管活性物質(zhì))、血清細胞因子水平；此外，鹽攝入量、遺傳因素、年齡、生活狀態(tài)(心理困擾、睡眠障礙、生活質(zhì)量和環(huán)境)和BMI也會影響血壓晝夜節(jié)律。臨床證據(jù)表明，短期和長期血壓節(jié)律異常促進靶器官的損害，導致不良心血管事件的發(fā)生和高血壓或糖尿病患者死亡。因此，臨床工作者在關注高血壓患者經(jīng)治后血壓的同時，還要注意調(diào)控患者血壓晝夜節(jié)律，有針對性的對調(diào)控患者自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞血管緊張素系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能、RAAS、激素及血管活性物質(zhì)、血清細胞因子水平有助于恢復患者血壓晝夜節(jié)律，另外超重或肥胖患者還應該進行飲食控制并加強鍛煉，高鹽飲食患者應該限鹽，患者要注意養(yǎng)成良好的睡眠習慣，保持輕松愉快的心態(tài)，降低生活壓力，改變不良生活方式，這些都有助于患者恢復正常的血壓晝夜節(jié)律。

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2016-05-22)

盧慧(E-mail：luhuiwork@163.com)