基于臨床允許總誤差血液分析儀檢測結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系的建立

葛雪微， 馬曉，秦海萍，彭海

(1青海省人民醫(yī)院，西寧810007；2青海省第四人民醫(yī)院；3 青海省交通醫(yī)院)

基于臨床允許總誤差血液分析儀檢測結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系的建立

葛雪微1， 馬曉2，秦海萍3，彭海1

(1青海省人民醫(yī)院，西寧810007；2青海省第四人民醫(yī)院；3青海省交通醫(yī)院)

目的基于臨床允許總誤差建立適合自己實驗室的血液分析儀檢測結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系。方法參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012規(guī)定的1/4臨床允許總誤差作為控制限，建立Levey-Jennings質(zhì)控圖。選取紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，繪制OPSpecs圖并選取上述各指標(biāo)的合適質(zhì)控規(guī)則，利用標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證圖評價質(zhì)控性能。結(jié)果與傳統(tǒng)方法計算得到的控制限相比，基于臨床允許總誤差計算的控制限繪制的質(zhì)控圖報警和失控次數(shù)明顯減少，全年不精密度在要求之內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證各指標(biāo)質(zhì)量控制性能均在可接受范圍。結(jié)論基于臨床允許總誤差設(shè)計建立的血液分析儀檢測結(jié)果質(zhì)控體系符合自己實驗室的要求，是一種有效的質(zhì)量控制方法。

實驗室質(zhì)量控制；實驗室質(zhì)控體系；血液分析儀；血液分析儀質(zhì)控體系；臨床允許總誤差；Levey-Jennings質(zhì)控圖；實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范圖；標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證

為保證臨床血液分析儀檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，建立適宜的血液分析儀檢測結(jié)果的室內(nèi)質(zhì)控體系是非常有必要的。浮動均值法和新鮮標(biāo)本結(jié)果比對法可以起到室內(nèi)監(jiān)控的作用，但不能及時判斷檢測結(jié)果失控與否[1～4]。目前臨床常用無定值的質(zhì)控物方法，但是也有很多因素影響質(zhì)控物質(zhì)量，如血細(xì)胞自身的代謝活動[5]、放置過程中血細(xì)胞的膨脹、質(zhì)控物揮發(fā)等[6]，導(dǎo)致血液分析儀檢測結(jié)果穩(wěn)定性較差，所以常規(guī)的Levey-Jennings(L-J)質(zhì)控圖和Westgard質(zhì)控規(guī)則不能很好的被利用。隨著美國實驗室改進(jìn)修正法案CLIA88的出臺，越來越多的實驗室開始以臨床總允許誤差為質(zhì)量控制目標(biāo)，自行選擇合適的質(zhì)控規(guī)則和控制方法[7]。我們也基于臨床允許總誤差建立適合自己實驗室的血液分析儀檢測結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器及質(zhì)控物 Mindray BC-6800血液分析儀及配套質(zhì)控物(五類血細(xì)胞分析儀質(zhì)控物)。質(zhì)控物2～8℃可保存3個月。質(zhì)控物每日檢測1次，分高、中、低三個濃度水平，檢測指標(biāo)包括紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板計數(shù)(PLT)[8]。檢測前將質(zhì)控物從冰箱中拿出，室溫下靜置15 min，之后輕輕混勻完全方可檢測。

1.2 基于臨床允許總誤差血液分析儀檢測結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系(A)的建立及評價 ①初始L-J質(zhì)控圖的建立：每個批號的質(zhì)控物用MindrayBC-6800血液分析儀連續(xù)檢測3 d共得到10個結(jié)果，計算出各受檢指標(biāo)的平均值(X)。以1/4允許總誤差(TEa：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012規(guī)定WBC≤15.0%、RBC≤6.0%、HB≤6.0%、HCT≤9.0%、PLT≤20.0%)為控制限，根據(jù)公式計算標(biāo)準(zhǔn)差【S：S=平均值(X)1/4 TEa】，這樣得到各受檢指標(biāo)暫定的S，以此建立L-J質(zhì)控圖。② 質(zhì)控規(guī)則的選?。翰捎妹绹畼饭咎峁┑馁|(zhì)控數(shù)據(jù)分析軟件Unity real time 2.0 中的Westgard Advisor 功能繪制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范圖(OPSpecs圖)。臨床TEa參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(同上)。不精密度(CV)選取的是受檢指標(biāo)近6個月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)在醫(yī)學(xué)決定水平所設(shè)定的CV。不準(zhǔn)確度用偏倚(Bias)表示，參照近6個月衛(wèi)生部室間質(zhì)評結(jié)果Bias的平均值。分析質(zhì)量保證(AQA)滿足誤差檢出概率(Ped)>90%、假失控概率(Pfl)<5%即可。③L-J質(zhì)控圖的建立：采取上述選定的質(zhì)控規(guī)則，剔除失控結(jié)果，計算1個月內(nèi)累計在控結(jié)果和最初10個結(jié)果的 X，重新計算S(S= X 1/4 TEa)，重新建立L-J質(zhì)控圖，并作為下個月的質(zhì)量控制體系，以此累計重復(fù)計算靶值(以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的X)和S，直到重新更換新批號質(zhì)控物。④整年MindrayBC-6800血液分析儀質(zhì)控數(shù)據(jù)的驗證：采用衛(wèi)生部臨床檢驗中心設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證圖分析整年臨床血液分析儀質(zhì)控數(shù)據(jù)。計算公式：σ=(TEa+Bias)/CV，TEa參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012，Bias參照整年各指標(biāo)的衛(wèi)生部室間質(zhì)評結(jié)果Bias的平均值(不分方向)，不精密度(CV)取整年各指標(biāo)3個濃度累計CV%的平均值。σ≥6為世界一流，6>σ≥5為優(yōu)秀，5>σ≥4為良好，4>σ≥3為臨界，3>σ≥2表示欠佳，而σ<2則不可接受[9]。另外，用 傳統(tǒng)計算方法(B)直接計算在控數(shù)據(jù)的靶值和S，以此建立L-J質(zhì)控圖。

2 結(jié)果

根據(jù)L-J質(zhì)控圖，分別用A、B計算的受檢指標(biāo)最初1個月的控制限見表1，前者得到的 X、S都是大于后者。

表1 A、B計算的受檢指標(biāo)最初1個月的 X、S

根據(jù)OPSpecs圖(繪制OPSpecs圖的相關(guān)數(shù)據(jù)見表2)，在保證Ped>90%、Pfl<5%的前提下， WBC選擇了1-3S、2/3-2S、R-4S、3-1S的質(zhì)控規(guī)則，RBC選擇了1-3S，HB 選擇了1-3S、2/3-2S，HCT選擇了1-3S、2/3-2S、R-4S、3-1S、9-X，PLT選擇了1-3S、2/3-2S、R-4S、3-1S、12-X。據(jù)此觀察接下來3個月內(nèi)分別用A、B計算的受檢指標(biāo)控制限的報警和失控次數(shù)見表3，前者明顯少于后者，即前者大大減少了假失控。

表2 繪制OPSpecs圖的各受檢指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)

注：臨界系統(tǒng)誤差=[(TEa-|bias|)/s]-1.65。

表3 分別用A、B計算的3個月內(nèi)受檢指標(biāo)控制限的報警和失控次數(shù)(次)

基于1/4 TEa的控制限和OPSpecs圖提供的質(zhì)控規(guī)則，計算得到了全年12個月各受檢指標(biāo)3個濃度的累計CV見表4，都小于中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012所要求的CV(WBC的CV≤6.0%，RBC的CV≤2.5%，HB的CV≤2.0%，HCT的CV≤4.0%，PLT的CV≤8.0%)。

表4 各受檢指標(biāo)12個月的累計CV(%)

標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證圖分析得到的整年血液分析儀質(zhì)控數(shù)據(jù)見表5，RBC的σ值為5.06(優(yōu)秀)，WBC、HB、HCT的σ值分別為4.19、4.38、4.51(良好)，PLT的σ值為在3.53(臨界，可以接受)。

表5 標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證圖分析得到的整年血液分析儀質(zhì)控數(shù)據(jù)

3 討論

室內(nèi)質(zhì)量控制是實驗室日常結(jié)果穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性的依據(jù)和保證。最早的L-J質(zhì)控圖和Westgard多質(zhì)控規(guī)則就是用來監(jiān)督室內(nèi)質(zhì)量控制，但是僅在生化質(zhì)量控制上運用較為成熟和規(guī)范[10～13]。20世紀(jì)90年代后出現(xiàn)了第三代質(zhì)量控制技術(shù)，其主要特點就是以臨床TEa為質(zhì)量目標(biāo)，由實驗室選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，建立自己的控制方法，使檢驗的質(zhì)量真正符合臨床要求[7]。對于臨床總誤差的理解實際是測定值與真值的差異。臨床總誤差必須是在臨床可接受范圍內(nèi)，即TEa才有檢測意義。而臨床總誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，一般用不準(zhǔn)確度和不精密度來衡量。理想狀態(tài)下，即Bias為0時，測定值與真值的可接受最大差值即3S應(yīng)小于或等于TEa，即控制限(S)可為1/3 TEa。但在實際操作中我們需要考慮Bias的存在，故控制限(S)選取為1/4 TEa。這個觀點也是包括楊振華教授在內(nèi)很多學(xué)者所接受和提倡的[8]。

實驗中，我們參照衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012規(guī)定的1/4TEa作為控制限來建立L-J質(zhì)控圖。同時，按照行業(yè)要求選取了至少5個質(zhì)控項目[8]，即WBC、RBC、HB、HCT、PLT來參與質(zhì)量控制。并且，為了獲得優(yōu)化的質(zhì)控方案，提高Ped(>90%)和降低Pfl(<5%)，我們利用Westgard Advisor 功能繪制OPSpecs圖來針對每個質(zhì)控項目提供不同的質(zhì)控規(guī)則。 由于本實驗有3個濃度水平質(zhì)控物，故特意加入3-1s和9-X替代4-1s和10-X來判斷系統(tǒng)誤差。另外，由于質(zhì)控品的有效期只有3個月，就無需計算固定靶值和S。可以看到，通過基于臨床允許誤差計算得到的控制限往往會大于傳統(tǒng)計算方法直接計算得到的控制限。與生化和免疫的質(zhì)控品可以分裝長期穩(wěn)定保存不同，全血質(zhì)控物存在揮發(fā)和自身代謝情況、人工操作誤差等因素影響，會造成實際均值和標(biāo)準(zhǔn)差偏離設(shè)定的靶值和S，出現(xiàn)警告、假失控的概率上升[14]。而從3個月內(nèi)的報警和失控次數(shù)來看，前者明顯少于后者。同時，我們統(tǒng)計了各項目全年的累計室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的CV，全部小于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的日間不精密度，符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

現(xiàn)在臨床實驗室多用標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證來評價各受檢指標(biāo)的檢測結(jié)果，便于客觀準(zhǔn)確了解質(zhì)量控制情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定相應(yīng)方案，實現(xiàn)檢驗性能改進(jìn)[15]。我們也采用了這個方案來評價我們建立的質(zhì)控體系?？梢钥吹絉BC的σ值大于5，為優(yōu)秀，是非常好的表現(xiàn)；WBC、HB和HCT的σ值都處在良好水平；PLT的σ值為臨界水平，是可以接受的。這些都說明基于臨床允許總誤差建立的血液分析儀檢測結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系符合臨床質(zhì)量要求。

當(dāng)然，對于血液分析儀的質(zhì)量控制，也有很多的其他的控制限計算方法，比如加權(quán)平均CV值法[6]，或根據(jù)TEa=Bias+1.96S(95%允許總誤差)計算S等[7]，但都是旨在尋求一個適合自己實驗室的質(zhì)量控制方法。本研究直接采取了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的1/4 TEa作為控制限，結(jié)合OPSpecs圖提供的質(zhì)控規(guī)則，從失控和報警次數(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗證評價來看符合我們自己實驗室的質(zhì)量要求，也符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量要求，是一種有效的室內(nèi)質(zhì)量控制方法。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.35.029

R446

B

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2017-07-12)

青海省科技廳一般性研究計劃項目(2014Y0299)。

彭海(E-mail: xwge5566@163.com)。