論肝是盆腔器官脫垂病變的中心環(huán)節(jié)

王小紅，李奕祺

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

論肝是盆腔器官脫垂病變的中心環(huán)節(jié)

王小紅1，李奕祺2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

盆腔器官脫垂；脾虛肝郁；氣滯

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指當盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位，臨床上主要表現(xiàn)為陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂。中醫(yī)學(xué)主要是以臨床表現(xiàn)的特點來命名的，因此，盆腔器官脫垂屬于婦人雜病、外陰病范疇，文獻有“陰挺”“陰脫”“陰菌”“陰痔”“子腸不收”“產(chǎn)腸不收”等名稱。

目前產(chǎn)傷造成產(chǎn)后即發(fā)生的盆腔器官脫垂已經(jīng)明顯減少，發(fā)病人群已在悄然改變。而隨著人口的老齡化和對生活質(zhì)量要求的提高，本病發(fā)病率和求治率正逐年增加，由于其帶來的排尿、排便及性生活障礙，對患者的社會交往、生活方式、家庭生活等均產(chǎn)生嚴重的負面影響。

研究表明：盆腔器官脫垂的形成是多臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，病位主要涉及脾、肝、腎三臟及胞宮、膀胱［1］。脾作為POP主要病位貫穿始終，但從脾虛發(fā)展到脾虛下陷、臟器脫垂有一個過程，而其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)是肝，肝是盆腔器官脫垂病變的中心環(huán)節(jié)，茲分析如下：

1 筋是維系臟器位置相對恒定的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

筋，在五體中指韌帶和肌腱，筋性堅韌、剛勁，對骨節(jié)、肌肉等運動器官有約束與保護作用。肝在體合筋，“肝主筋”（《素問·宣明五氣篇》），“肝主身之筋膜”（《素問·痿論》）。肝血充足則筋力強勁，關(guān)節(jié)屈伸有力、靈活；肝血虛則筋力疲，屈伸困難、無力。筋束骨，系于胞宮，盆腔器官位置的恒定與肝所主的筋關(guān)系密切。正常情況下陰戶之筋得肝陰腎精滋養(yǎng)而筋力勁強，活動自如，故能維系盆腔器官于恒定位置。

脾虛是器官脫垂的基本病位?！鹅`樞·口問篇》說：“胃不實則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復(fù)，故為亸?！眮彛瓜旅?，經(jīng)文指頭或肢體下垂，抬舉無力，延伸來理解也應(yīng)包括盆底筋脈懈惰，氣不能復(fù)的盆腔器官脫垂在內(nèi)?！拔覆粚崱敝钙馓撊醪蛔?，失于升清，不能運化水谷精微以供養(yǎng)肌肉、筋脈，筋脈松馳而導(dǎo)致下垂，是對脾氣下陷病機的最早敘述。脾屬土，為陰中至陰，氣血生化之源，居中焦，主升清。脾氣主升，對維持人體內(nèi)臟相對恒定于正常位置起著關(guān)鍵作用。脾的升清功能正常，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)才能吸收和正常輸布，人體始有生生之機；同時，也由于脾氣升發(fā)，才使內(nèi)臟不致于下垂。一旦脾胃之氣升降失調(diào)，脾虛中氣不振，不能運化水谷精微以供養(yǎng)筋脈，以致筋脈松弛，沖任不固，帶脈失約，氣陷于下，無力提系，則可見盆腔器官下垂而出現(xiàn)中氣下陷的器官脫垂證候。脾虛無以養(yǎng)筋，導(dǎo)致“筋脈懈惰”，脾虛是因，而筋脈懈惰是器官脫垂的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

2 盆腔是宗筋之所聚

盆腔器官位于人體陰位，陰器為肝之經(jīng)脈循行所過部位，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……循陰股，入毛中，過陰器，抵小腹。 ”《靈樞·經(jīng)筋》曰：“厥陰之筋，上循陰股，結(jié)于陰器……?！备谓?jīng)繞陰器，陰器之病與肝密切相關(guān)。盆腔為宗筋之所聚，肝主宗筋，盆腔器官脫垂與肝主宗筋緊密關(guān)聯(lián)。宗筋一詞出自《內(nèi)經(jīng)》，其廣義泛指前陰部位，《素問·厥論篇》云：“前陰者，宗筋之所聚”，“新校正云：按《甲乙經(jīng)》前陰者宗筋之所聚作厥陰者眾筋之所聚。全元起云：前陰者，厥陰也”［2］。宗筋在生理上與足厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切，李中梓在《病機沙篆》釋云：“蓋陰器者，宗筋之所系也，而脾胃肝腎之筋，皆結(jié)于陰器，然厥陰主筋，故諸筋統(tǒng)屬于肝也”［3］。對于女性，宗筋的作用主要在于維系正常性機能及盆腔器官位置恒定?！度松硗肌ぞ硪弧罚骸胺踩松碇睿平?jīng)緯然。直者經(jīng)也，橫者緯也。若非經(jīng)緯錯宗，則骨節(jié)不相接續(xù)矣。更有宗筋為周身之總筋，譬如繩索之有須結(jié)，綰撮上下諸經(jīng)者也”［4］。在局部解剖不足的時代，以“繩索之有須結(jié)”來說明宗筋對于盆腔器官的恒定的維系作用不可謂不形象。陰器者，宗筋之所系也，宗筋為肝藏所主，肝筋結(jié)于陰器，陰器是肝經(jīng)循行所過部位，這些理論認識均說明肝與POP在生理病理上有著密切的關(guān)系。

3 氣滯是氣虛氣陷的中心環(huán)節(jié)

氣虛為POP的基本病理特點，氣虛、氣陷貫穿盆腔器官脫垂的始終［1］。氣陷是疾病進展的結(jié)果，為POP關(guān)鍵病理，氣滯是氣虛發(fā)展到氣陷的中心環(huán)節(jié)。

盆底功能障礙導(dǎo)致的盆腔器官脫垂是由“氣”的不足、下陷所導(dǎo)致。婦女由于素體虛弱，中氣不足，肝郁氣弱；加之分娩所傷，沖任不固，帶脈失約；以及年老腎氣、腎精不足失于提攝等各種原因?qū)е職馓摚瑲馓撊站?，隨著氣虛逐漸加重，盆腔器官開始出現(xiàn)輕度脫垂，氣虛不固導(dǎo)致氣陷，而氣陷又加重氣虛，最終使得POP發(fā)展不可避免，盆腔器官下脫而難復(fù)。

傳統(tǒng)認為盆腔器官脫垂是氣虛、中氣下陷，這是針對已經(jīng)確診的病例而言。臨床研究發(fā)現(xiàn)：不少POP患者早期僅是暫時氣虛，稍微休息即可緩解?；颊唛L期勞作，氣虛癥狀并不明顯，自覺不適主要是下焦局部氣滯氣墜感，經(jīng)檢查方才確診盆腔器官輕度脫垂，故POP早期常出現(xiàn)氣滯，氣滯是POP初期的病理因素。氣滯，指臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣阻滯不暢，隨所滯之處不同而出現(xiàn)不同癥狀。POP患者常有疲乏、肋脅、少腹墜脹感?！芭右愿螢橄忍臁薄芭佣嘤簟?，長期精神緊張可致肝失條達，氣機不暢，肝郁氣滯，肝氣郁結(jié)，脾胃升降失常則變證叢生；而POP發(fā)病以氣虛為主，氣虛可致局部氣滯，肝郁氣滯不能調(diào)暢脾胃氣機，又加劇脾氣虛，導(dǎo)致中氣下陷。中氣下陷證雖由脾胃虛弱、氣機升降失常所致，但《素問·五臟生成篇》有云：“脾之合肉也，……其主肝也”“肝者，升降發(fā)始之根也”［5］，因其制在肝，肝氣不能疏泄升發(fā)則是脾氣不升的病機關(guān)鍵?？梢姡袣庀孪葜C不僅可表現(xiàn)為虛證，更多時候則表現(xiàn)為隱含氣滯病機的虛實夾雜之證。氣虛導(dǎo)致氣滯，氣滯又加重氣虛，而氣滯是氣虛最后發(fā)展為氣陷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一旦氣陷氣不固則氣虛顯著加重，盆腔器官脫垂明顯加重。臨床調(diào)治中氣下陷這類病證要關(guān)注氣滯這一病理環(huán)節(jié)。隨著POP病程的進展，脫垂器官還可感受濕熱之邪，“七情郁火，傷損肝脾，濕熱下注”，故肝膽濕熱下注，氣機阻滯，不得升舉也是盆腔器官脫垂的常見原因［6－7］。只是由于目前患者就診相對及時，早期得到妥善治療而少見濕熱兼證，但從POP發(fā)病上對于氣滯這一病理環(huán)節(jié)仍應(yīng)加以重視。

氣陷是疾病進展的結(jié)果，為POP關(guān)鍵病理。氣陷指氣虛無力升舉而反下陷，常由氣虛進一步發(fā)展來。升降出入是人體氣機運行的不同形式，正如《素問·六微旨大論》所說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”如果氣的升降運動出現(xiàn)障礙，比如只降不升或降之太過而升舉不及就會造成氣機的下陷，繼而影響相關(guān)的臟腑功能，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。對于氣陷病機的認識，古今醫(yī)家多從脾立論，故又常把氣陷稱為“脾氣下陷”或“中氣下陷”。脾主升清，脾氣健旺，氣機才能升達而不下陷。氣陷多由氣虛逐步發(fā)展而來，與脾的關(guān)系甚為密切，但氣虛發(fā)展到氣陷還與局部氣機運行失常密切相關(guān)。從POP病位可見，氣陷不僅與脾有關(guān)，而且與肝腎也有關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，肝氣主升主動，肝氣的升發(fā)與調(diào)暢，對于整體氣機的升達起著主導(dǎo)作用。在肝脾氣機的關(guān)系上，脾氣的升清有賴于肝氣的升發(fā)，脾為濕土之臟，中土之性易呆滯，有賴于木性調(diào)暢疏達，方能遂長養(yǎng)升發(fā)之性。因而在病理上，肝氣虧虛，升發(fā)不及，其氣必下陷無疑。李東垣深得其中要義，故而在補中益氣方中佐升麻、柴胡以疏達、升發(fā)肝氣。且肝主筋膜，而筋膜功用之一是將內(nèi)臟的各器官固定于體腔正常位置，使之恒穩(wěn)而不下垂。由此可見，肝氣主升，又主筋膜，因此從氣虛發(fā)展到氣陷，脾虛肝郁互為因果，相互影響。

4 脾虛肝郁是盆腔器官脫垂的基本證型

POP的形成是多臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，主要涉及脾、肝、腎三臟，脾虛肝郁是基本證型。脾與肝關(guān)系密切，《類經(jīng)·卷三》云：“脾屬土，土受木之制，故脾以肝為主”［8］。肝與脾在五行中屬于木與土，“土得木而達，木得土而榮”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進脾胃的運化；脾胃健運，化源充足，氣血充盈，則肝有所滋，肝得滋養(yǎng)才能遂其疏通條達之性?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》謂：“蓋肝為木氣，合賴土以滋培，水以灌溉”［9］。 肝在體合筋，《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝體得以濡養(yǎng)，筋有所養(yǎng)，筋力強健，則運動自如有力，與脾氣升提共同維系盆腔器官位置的恒定。反之，若脾氣虛弱，運化無力，生化無源，或脾失統(tǒng)血，失血過多，均可累及肝，使肝陰血不足，筋脈失養(yǎng)。而脾失健運，水濕困遏脾陽，或濕郁而化熱，濕熱熏蒸，可致肝疏泄失職。肝陰血不足，筋膜失養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，脾氣不升，無力升提臟器，則可見盆腔器官脫垂。肝病傳脾，脾病及肝，肝脾兩臟生理上相互為用，病理上相互影響，故《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。土虛不能培木，則木不榮不足以疏土，使脾胃更虛。而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》：“肝主筋，肝脈絡(luò)陰器，肝又為腎行氣。陰挺自陰中挺出，形狀類筋之所結(jié)。病之原因，為肝氣郁而下陷無疑也”［10］。對于盆腔器官脫垂，一方面從臨床表現(xiàn)解釋其“形狀類筋之所結(jié)”；另一方面對于病因強調(diào)“肝氣郁而下陷無疑”，強調(diào)POP與肝關(guān)系密切?！逗喢麽t(yī)彀·陰挺》：“蓋陰挺之證，因于郁怒傷肝，積久不舒，肝氣亢極，致陰中突出長數(shù)寸……”［11］。肝應(yīng)春，主升發(fā)，《素問·五運行大論》曰：“肝……其用為動?！备斡猩枤庖詥⒌细髋K，升發(fā)陽氣以調(diào)暢氣機的作用。肝升則脾升，肝氣升發(fā)促進脾胃之氣上升。臨床上POP發(fā)病初期病人局部氣滯氣墜感明顯，有的病人會出現(xiàn)尿頻、尿失禁，體檢有輕度脫垂。由于肝氣虛升發(fā)之氣不足，陰部出現(xiàn)氣郁氣滯，甚至出現(xiàn)氣墜感。如脫垂日久，不能及時回復(fù)，氣墜可致氣下陷，病人勞則益甚，動則加劇，氣虛癥狀不斷加重，最后終因固攝無力而致盆腔器官脫垂。為了防止內(nèi)臟的過度下垂，更需宗筋運動的維系。而肝為“疲極之本”“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極”（《類經(jīng)·卷三》）［8］。 臨床上常見本是輕度脫垂，由于體勞過度而迅速發(fā)展為重度脫垂。

氣虛發(fā)展到氣陷，氣陷氣不固導(dǎo)致POP加重，從氣虛發(fā)展到氣陷的關(guān)鍵因素在于肝郁筋不得養(yǎng)，脾氣虛土不培木致肝虛，肝虛不能養(yǎng)筋，肝郁木不能疏土使得脾土更虛，再加上勞則氣耗，肝郁脾虛筋失養(yǎng)，終致脾虛下陷，宗筋固攝無力，維系不能而致POP發(fā)生。臨床上治療POP的基本方補中益氣湯在健脾益氣的同時少加“升麻（二分或三分，引胃氣上騰而復(fù)其本位）、柴胡（二分或三分，引清氣行少陽之氣上升）”［12］，其藥量之少，意在取輕薄之性，舉下陷之清氣，以歸脾胃。

而脾為先天之本，腎為后天之本，脾主升清，腎主封藏，共同維系盆腔器官于恒定位置?！捌楹筇?，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”（《傅青主女科·妊娠》）［13］。 腎精賴脾運化水谷精微才能充盛，故曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”（《醫(yī)門棒喝》）［14］。 這充分說明脾腎之間——先天溫養(yǎng)后天，后天補養(yǎng)先天的辯證關(guān)系。久病及腎，再加上年老腎氣虛弱，脾腎生理上相互促進，病理上相互影響。足三陰經(jīng)筋皆與陰器有關(guān)聯(lián)，《靈樞·經(jīng)筋》云：“足太陰之筋……上循陰股，結(jié)于髀，聚于陰器。……足少陰之筋……循陰股，結(jié)于陰器?！阖赎幹睢涎幑桑Y(jié)于陰器，絡(luò)諸筋?！?/p>

脾作為POP的主要病位貫穿全程，脾虛為本，肝在體合筋，盆腔為宗筋之所聚，氣郁為標，再加腎虛，互為因果，形成惡性循環(huán)，脾虛—肝郁—脾虛，脾虛—腎虛—脾虛，脾為因、亦為果，肝為標，脾為本。脾氣虛日久進一步可致脾腎陽氣虛衰，加重脫垂的程度。研究發(fā)現(xiàn)POP脫垂度與脾、腎呈正相關(guān)，早期脫垂病位主要在脾肝，重度脫垂病位主要在脾腎。

由上可知，POP的形成是多臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，主要涉及脾、肝、腎三臟，肝是盆腔器官脫垂病變的中心環(huán)節(jié)，在臨床中應(yīng)引起足夠的重視。

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1000-338X（2017）06-0037-03

2017-08-30

福建省衛(wèi)計委中青年骨干人才培養(yǎng)項目（2017-ZQN-67）；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目（8110271）

王小紅（1972—），女，主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科臨床工作。

李奕祺（1971—），男，醫(yī)學(xué)博士，副教授。E－mail：447013512@qq.com