變應(yīng)性皮膚血管炎患者護(hù)理體會(huì)

張晶晶，高美中，郭麗英，周云杰

? 皮膚病護(hù)理 ?

變應(yīng)性皮膚血管炎患者護(hù)理體會(huì)

Nuring care of a case of allergic cutaneous vasculitis

張晶晶，高美中，郭麗英，周云杰

血管炎，變應(yīng)性，皮膚；護(hù)理

血管炎是指組織病理學(xué)上血管壁及其周圍組織的炎癥性改變，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、紅細(xì)胞外溢、血管壁及周圍有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者有血栓形成甚至整個(gè)血管的破壞[1]。皮膚含有豐富的血管和結(jié)締組織，是重要的靶器官，變應(yīng)性皮膚血管炎皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、潰瘍、糜爛、壞死[2]。我科于2015年3月收治1例變應(yīng)性皮膚血管炎下肢大面積糜爛，伴皮損部位劇烈疼痛的患者。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理情況介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，42歲，已婚，農(nóng)民。2014年9月無(wú)明顯誘因左側(cè)小腿出現(xiàn)數(shù)個(gè)黃豆大小圓形丘疹，進(jìn)而發(fā)展為可觸及性紫癜，稍疼痛，部分潰瘍，后出現(xiàn)壞死、結(jié)痂。曾診斷為濕疹、淺表性壞疽性膿皮病，給予口服及外用藥物治療后皮損未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。此后類似皮損增多、增大，兩處潰瘍面積增大至核桃大小。2015年3月末自行外用中藥（具體不詳）外敷后皮損加重，見(jiàn)紅斑及痂皮，伴明顯疼痛。于2015年4月，門診以變應(yīng)性皮膚血管炎收入院?；颊呒韧w健。皮膚科情況：左側(cè)小腿黃豆大小紫癜性斑丘疹，兩處核桃大小潰瘍，潰瘍深達(dá)肌層，潰瘍內(nèi)見(jiàn)小米粒至大米粒大小皮島，皮損面積約12 cm×5 cm。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109g/L[正常值（3.7～10.0）×109g/L]，中性粒細(xì)胞百分比 75.7%（43%～75%），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.0 g/L（1.8～7.5g/L）。入院后給予口服甲潑尼龍片40 mg/d口服；環(huán)磷酰胺50 mg/d口服；頭孢呋辛鈉1.5 g 每日2次靜脈滴注抗感染；氨酚氫考酮片1片，每日3次口服，雙氯芬酸鈉緩釋片100 mg 每日2次口服緩解疼痛。同時(shí)采取嚴(yán)格的清創(chuàng)換藥，經(jīng)過(guò)30多天的精心護(hù)理與治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

患者左側(cè)小腿潰瘍較深，分泌物較多，每日清創(chuàng)換藥1次，具體換藥方法如下：①體位：囑患者平臥位，下肢置于無(wú)菌治療巾上。②清創(chuàng)：皮損有糜爛﹑較多滲出及膿性分泌物時(shí)用過(guò)氧化氫﹑生理鹽水沖洗患處，去腐生肌。較厚的腐爛組織用無(wú)菌剪刀輕輕剪掉，切勿強(qiáng)行撕掉，以免給患者造成痛苦及產(chǎn)生新創(chuàng)面。③頻譜治療：用低頻電療照射患處，促進(jìn)組織創(chuàng)面愈合。照射時(shí)治療儀的頭部距離患處30～40 cm，嚴(yán)密觀察患處的皮膚顏色及溫度的變化，防止?fàn)C傷。④濕敷：無(wú)菌生理鹽水500 ml+黃連素片0.3 g溶解后，使用比創(chuàng)面略大的4～6層無(wú)菌紗布浸透藥液，敷在創(chuàng)面上，每15～30 min更換1次紗布。⑤吹氧：外接氧氣管路，用高流量氧氣8 l/min，吹10～15 min，促進(jìn)皮損表面干燥，防止厭氧菌感染，使用氧氣時(shí)要注意避開頻譜治療儀防止起火。⑥外用銀鋅霜軟膏（抑菌作用強(qiáng)，具有收斂和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的雙重作用，但不能與含碘的消毒液一起使用，會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)形成碘化銀）涂于患處，外用愈邦抗菌醫(yī)用敷料（廣譜高效強(qiáng)力殺菌，消炎，促進(jìn)傷口愈合）油紗型包裹防止與皮損處黏連，后使用繃帶包扎。第8天開始創(chuàng)面由黑色逐漸轉(zhuǎn)變成紅色，疼痛評(píng)分為7分。第10天換藥時(shí)，新鮮肉芽組織慢慢長(zhǎng)出，潰瘍面分泌物較多時(shí)應(yīng)每日濕敷，外用黃連素氧化鋅霜涂沫；分泌物減少時(shí)可用阿米卡星洗劑噴于患處。重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠和維生素E軟膏交替外用，促進(jìn)肉芽組織增生及表面血液循環(huán)，此階段換藥時(shí)不再使用敷料覆蓋，敞開傷口。第15天換藥時(shí)潰瘍處傷口被新鮮肉芽組織覆蓋，疼痛評(píng)分為6分。第25天換藥部分結(jié)痂脫落，低頻電療持續(xù)每日照射，疼痛評(píng)分為4分。囑患者切勿抓撓皮膚、以免黏膜破損繼發(fā)感染。

2.2 特殊用藥護(hù)理

2.2.1 止痛藥物 當(dāng)患者出現(xiàn)皮損處劇烈疼痛時(shí)，給予止疼藥物氨酚氫考酮及雙氯芬酸鈉口服，但是長(zhǎng)期使用此藥物會(huì)產(chǎn)生藥物的成癮性，醫(yī)務(wù)人員使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。同時(shí)也要告知其對(duì)腸道蠕動(dòng)造成一定的影響，避免患者過(guò)度服用止痛藥而產(chǎn)生不良反應(yīng)，反而加劇患者的痛苦。

2.2.2 甲潑尼龍 可使患者出現(xiàn)高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)證。用藥期間嚴(yán)格檢測(cè)患者的血壓、血糖的變化。告知患者安全合理地停藥，避免出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。

2.2.3 環(huán)磷酰胺 有免疫抑制作用，但不良反應(yīng)較多，如白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、黏膜潰瘍等。使用時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。囑患者服藥期間大量飲水以堿化尿液，觀察尿液的顏色，警惕出血性膀胱炎的發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理

心理調(diào)節(jié)法是一種有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。①采取音樂(lè)療法：根據(jù)不同的年齡、性格愛(ài)好、選擇不同類型的音樂(lè)，主要以舒緩、旋律優(yōu)美的輕音樂(lè)為主，放松身心。②生物反饋是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種心理治療技術(shù)。生物反饋放松療法強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，通過(guò)患者自身的放松，可以使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)自主神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)協(xié)調(diào)平衡，以緩解患者的焦慮情緒[3]。每日為患者進(jìn)行生物反饋技術(shù)，操作時(shí)選擇安靜無(wú)干擾時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行全身放松訓(xùn)練，生物反饋儀指示燈可顯示放松的程度，每日2次，每次30 min。隨著放松訓(xùn)練的指導(dǎo)，放松的程度可不斷提高，以達(dá)到降低疼痛閾值。護(hù)理人員應(yīng)重視該病的心理治療和護(hù)理，解除患者對(duì)疾病的憂慮和恐懼。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用解釋、鼓勵(lì)、安慰等方法，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)機(jī)體抗病痛能力[4]。

2.4 預(yù)防感染的護(hù)理

房間每天定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病房及床單位的清潔整齊，定時(shí)更換被服。每日紫外線消毒病房2次，每次30 min。各種操作嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作。當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)感染現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，選擇有效的抗生素。

2.5 安全護(hù)理

患者由于下肢疼痛明顯，走路不便，存在跌倒、墜床危險(xiǎn)。由責(zé)任護(hù)士在患者床位懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，教會(huì)患者“三步起床法”。臥床時(shí)抬高患肢，囑患者積極進(jìn)行患肢肌肉按摩，從下到上，主動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓的形成。

3 討論

變應(yīng)性皮膚血管炎是皮膚科比較少見(jiàn)的疾病，由于病程長(zhǎng)，潰瘍愈合慢，再加上皮損處的劇烈疼痛會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面情緒。因此在護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受程度，必要時(shí)采取局部麻醉藥或者口服止痛類藥物。解除患者因疼痛原因而對(duì)治療產(chǎn)生絕望的心態(tài)。對(duì)于皮損首先是清除壞死組織，采取每天換藥，根據(jù)傷口滲出情況選擇不同的藥物及敷料。在治療過(guò)程中將整體護(hù)理的理念融入其中，不僅要將創(chuàng)面的皮膚護(hù)理作為重點(diǎn)，同時(shí)及時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除顧慮，保持樂(lè)觀向上的積極心態(tài)，配合治療護(hù)理[5]。因此護(hù)士應(yīng)做到細(xì)心觀察，正確判斷，根據(jù)病情變化，采取相應(yīng)護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生治療，才能確?；颊咴缛湛祻?fù)。

[1] 蔣俊青. 常見(jiàn)皮膚血管炎的診斷與治療進(jìn)展 [J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(3):335-337.

[2] 馬桂琴, 李博鑒. 風(fēng)濕病皮膚損害辨治 [J]. 北京中醫(yī)藥, 2011,30(8):595-597.

[3] 楊雪琴. 生物反饋療法防治心身性皮膚病的基礎(chǔ)及臨床研究 [J].中國(guó)臨床醫(yī)生, 2013, 41(1):16-18.

[4] 王聰敏, 李海濤, 周雙琳. 中西醫(yī)結(jié)合治療老年帶狀皰疹患者的臨床研究及護(hù)理 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2015, 8(4):297-299.

[5] 潘慧. 1例變應(yīng)性血管炎引起下肢難愈性潰瘍的護(hù)理 [J]. 全科護(hù)理學(xué), 2013, 11(21):2014-2015.

（本文編輯 敖俊紅）

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張晶晶，女，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理，

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高美中，E-mail: aoaolu@163com