張大寧用補腎活血法治療Ⅱ期特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗

陳 彥，范 軍

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

張大寧用補腎活血法治療Ⅱ期特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗

陳 彥1，范 軍2

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

膜性腎病是以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)，病理上以腎小球毛細血管基質(zhì)均勻一致增厚、有彌漫性上皮下免疫復合物沉積為特點，一般不伴有細胞增殖，分特發(fā)性膜性腎病與繼發(fā)性膜性腎病兩類［1］。特發(fā)性膜性腎病在原發(fā)性腎小球疾病中約占13.97%，男女比例為0.9︰1［2］。治療多以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，但可引起感染、體態(tài)改變、糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍和肝功能損害［3］。膜性腎病屬中醫(yī) “水腫”、“腰痛”、“尿濁”、“慢腎風”等范疇。張大寧教授為國醫(yī)大師、天津市中醫(yī)藥研究院名譽院長，現(xiàn)將其用補腎活血法治療Ⅱ期特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗介紹于下。

1 病因病機

特發(fā)性膜性腎病為本虛標實之證，本虛以脾腎虧虛為主，標實以血瘀風擾為要。脾氣虧虛，健運失權，脾失升清，津液不布，聚集局部或泛溢肌膚發(fā)為水腫；清陽不升，精微下泄，則出現(xiàn)蛋白尿。腎氣不足，膀胱氣化失司，水液凝聚，浸淫肌膚，發(fā)為水腫；腎氣虧虛，固攝乏力，精微難藏，隨尿外泄；開闔失度，濁毒停聚，精微流瀉，出現(xiàn)蛋白尿。氣虛日久，損及陽氣，可出現(xiàn)畏寒肢冷，怠惰欲寐，夜尿頻繁。邪氣犯于腎絡，腎絡受損，局部氣機不暢，血隨氣滯，脈絡瘀阻?！夺t(yī)林改錯》提及“久病入絡為瘀”，久病及于腎絡，虛瘀兼夾，可出現(xiàn)血行不暢、腎絡失養(yǎng)或氣滯、濕阻、痰結、濁毒蘊結等病理變化，導致瘀血阻絡，腎體受損，腎臟主水、藏精、主氣化等功能減弱，進而五臟六腑功能失常，影響氣血津液的運行和轉化。風擾是疾病復雜反復的重要因素?！端貑枴分袑⒉荒苁郴蚴成?、脈大緊、無身痛消瘦的浮腫性疾病命名為腎風，并指出病位在腎。張景岳認為風侵入腎經(jīng)發(fā)為風水。《臨證指南醫(yī)案》說內(nèi)風是身中陽氣的變動。風之由來或源于內(nèi)或源于外，風為百病之長，風邪自身或風邪合它邪侵襲機表，太陽經(jīng)脈受邪，內(nèi)合于肺，肺失宣肅，則咽喉不利，循經(jīng)傳變?nèi)肜飩I，發(fā)為腎風。風性善行，游竄不定，耗氣動血傷津損液，漸傷及臟腑；風性數(shù)變，可化火、化寒、化濁、化毒，并相互夾雜膠結，伺機而動；或病久或激素類藥物損耗真陰，水不涵木，肝風內(nèi)動，損耗元陰，加重病情；或內(nèi)外合邪，同氣相求，耗損元陰，累及元陽，發(fā)為腎風。

風擾不僅是致病因素，同時還使病情復雜多變且易于反復。腎虛、血瘀和風擾并見，但是隨著疾病的變化發(fā)展，病機轉歸會略有不同，但腎虛、血瘀和風擾終是慢性腎臟病的始動因素。腎虛血瘀風擾是特發(fā)性膜性腎病的基本病機，故張大寧教授主張應從虛、瘀、風論治。

2 遣方用藥

補腎活血為基本大法。腎虛必血瘀，張教授認為血瘀加重腎虛，互為因果［3］,由此創(chuàng)立了補腎活血法，常用補陽還五湯作為基礎方劑以補腎活血，藥用黃芪、當歸、川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花等，并臨證加減。依據(jù)《本草備藥》、《湯液本草》中相關記載，常用生黃芪，取其補腎健脾、益氣固表之功，以防風邪或風邪合它邪襲表，加重病變或疾病復發(fā)。藥理研究表明，黃芪具有增強機體免疫力，改善腎功能，降低蛋白尿、抗炎、抗氧化的作用。當歸補血活血，川芎活血祛瘀、行氣開郁，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，地龍熄風、通絡，桃仁破血祛瘀，紅花活血通經(jīng)。全方有補氣活血之功。若氣虛血瘀，配伍炒白術、太子參等以健脾益氣，甚者合黨參、升麻、柴胡以補中益氣；血虛血瘀，配伍丹參、雞血藤等養(yǎng)血活血；陰虛血瘀則重用赤芍、丹皮涼血活血，并配伍女貞子、墨旱蓮、牛膝等以養(yǎng)陰活血，陽虛血瘀則重用川芎活血，并配伍淫羊藿、仙茅、補骨脂、巴戟天以溫陽活血；氣滯血瘀則配伍香附、郁金、川楝子、烏藥理氣活血藥；瘀血重癥常配伍三棱、莪術破氣活血，或水蛭以增強活血化瘀通絡之力。

祛風通絡為驅(qū)邪要義。起病急驟，病情多變，病勢纏綿，當以祛風為要。治風不外乎辨清內(nèi)外之風，把握外風宜散、內(nèi)風當息的原則。風寒外感，流清涕者加荊芥、防風以疏風解表；風熱外感，咽痛者用金銀花、板藍根、蟬蛻等疏風清熱解毒；身體困重，為風濕相加，配伍青風藤、海風藤、威靈仙以祛風勝濕。內(nèi)風當息，但應把握“治風先治血，血行風自滅”的總則，以當歸、白芍養(yǎng)血為要。陰虛風動可配伍龜甲、天冬等以滋陰息風； 血虛生風，可配伍熟地、雞血藤以養(yǎng)血熄風；肝風內(nèi)動、挾痰上擾輕竅，可配伍天麻、半夏、陳皮以化痰熄風；病程日久，風邪難去則配伍僵蠶、全蝎以搜剔風邪。

隨癥加減為應變之策。在補腎活血的基礎之上，應治療其他兼證。濕重者重用茯苓、炒白術加強健脾滲濕之功，水腫者加豬苓、冬瓜皮、澤瀉等以利水消腫，腎虛見腰痛者加槲寄生、續(xù)斷、杜仲等以益腎強腰，體虛易外感者加防風、炒白術以健脾固表，水飲犯肺、咳嗽者加杏仁、桑白皮以宣肺止咳，陽虛明顯加菟絲子、補骨脂、覆盆子以溫陽固澀，陰虛明顯加山茱萸、金櫻子、五味子以養(yǎng)陰收澀。

3 病案舉例

牛某，男，55歲，2016年7月13日初診。雙下肢浮腫反復發(fā)作1年半，加重2天。2015年冬季外感后腰痛，雙下肢浮腫，少尿，查尿常規(guī)PRO（+++），24h尿蛋白定量8.9g，TC6.9mmol/L，TG3.7mmol/L，TP52g/L，ALB26g/L，BP150/90mmHg，腎穿病理活檢示符合“Ⅱ期膜性腎病”。予強的松60mg、日1次，雷公藤多苷片20mg、日3次，并配合抗凝、利尿治療2周后，尿常規(guī)轉陰，水腫消失，激素撤減至20mg時因勞累病情反復，尿常規(guī)PRO（+++）。見雙下肢浮腫，腰痛，困重乏力，納少腹脹，少尿，小便泡沫多，大便溏，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉緩。查BP120/85mmHg，雙下肢指凹性水腫。尿常規(guī)檢查PRO（+++）。中醫(yī)診斷為水腫，辨證為腎虛血瘀證。治以補腎活血，益氣通絡。藥用黃芪120g，當歸30g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花15g，地龍15g，炒白術30g，茯苓60g，澤瀉30g，豬苓30g，萹蓄30g，牛膝30g，青風藤30g，炒僵蠶15g。水煎服，日2次，3日1劑。服藥7劑，浮腫減輕，納食增加，舌淡胖偏暗苔薄，脈弦緩。24h尿量約2000mL，24h蛋白定量3.5g。原方去豬苓，加水蛭10g以活血化瘀。服藥7劑后，雙下肢微腫，納可，困重乏力好轉，無明顯腹脹便溏，舌淡紅苔薄白，脈緩。尿常檢查PRO（+），24h尿蛋白定量2.1g。前方去水蛭、桃仁、紅花、澤瀉，加沙苑子30g、補骨脂30g、炒芡實30g，以補腎固本。服藥10劑后無明顯不適，尿常規(guī)檢查（-），24h尿蛋白定量0.28g。前方加山藥60g、山茱萸30g、白芍50g，煉蜜成丸，每丸9g，每次2丸，日3次，口服以鞏固療效。堅持服用藥丸2個月余，尿常規(guī)檢查（-），且很少外感，后隨訪無復發(fā)。

［1］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學（14版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2099.

［2］吳歌，邢國蘭，權松霞，等.腎活檢病理資料6995例分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：728-730.

［3］王一茹，王晉文.特發(fā)性膜性腎病的流行病學概況及治療現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學綜述，2016，22（3）：526-530.

R249.7 ［文獻標識碼］B ［文章編號］1004-2814（2017）09-1090-02

范 軍

2017-04-25