腸白塞引發(fā)消化道出血 11例

吳旦斌，李玲天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津30093；天津市人民醫(yī)院感染免疫科，天津300

腸白塞引發(fā)消化道出血 11例

吳旦斌1，李玲21天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2天津市人民醫(yī)院感染免疫科，天津300121

白塞病是一種影響多系統(tǒng)的慢性復(fù)發(fā)性疾病，當(dāng)累及胃腸道時(shí)，稱之為腸白塞，可有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等表現(xiàn)，但因缺乏特異性而極易誤診闌尾炎、炎性腸病等。本文報(bào)道1例腸白塞患者的診療經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論其診療進(jìn)展。

貝赫切特綜合征；腸白塞；消化道出血

白塞病又稱貝赫切特病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，當(dāng)消化系統(tǒng)受累時(shí)，稱之為腸白塞。但因腸白塞缺乏特異性的腸道表現(xiàn)，常致誤診。本文通過報(bào)道1例腸白塞患者的診療經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論其與闌尾炎、炎性腸病等鑒別診斷及治療進(jìn)展。

1 病例資料

患者男性，60歲，主因“間斷發(fā)熱伴腹痛1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高38℃，有畏寒、乏力，伴右下腹疼痛，腹痛呈間歇性，每次發(fā)作約數(shù)十秒，無腹瀉、粘液膿血便。自服解熱鎮(zhèn)痛藥物1周，無緩解，于附近醫(yī)院就診。查體：體溫37.8℃，腹平軟，右下腹可疑飽滿，臍上右下腹深部輕壓痛；血常規(guī)：白細(xì)胞12.11×109/L，中性比78.3％，血小板315×109/L；血沉（ESR）73 mm/mL，C-反應(yīng)蛋白（CRP）87.8 mg/L，肝腎功能、尿、便常規(guī)未見明顯異常；胸片未見明顯異常；腹部B超示盲腸腸壁輕度增厚，考慮闌尾炎伴周圍網(wǎng)膜包裹；腹部CT考慮急性闌尾炎，腸郁張。擬闌尾炎伴闌尾周圍包塊外科住院，予哌拉西林他唑巴坦4.5 g Q8H抗感染，氯諾昔康16 mg BID抗炎。1周后仍有間斷發(fā)熱，并突發(fā)黑便，便常規(guī)+潛血：大便潛血4+，紅細(xì)胞滿視野；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.18×1012/L，血紅蛋白95 g/L；腹部CT示腸郁張；胃腸鏡示胃竇幽門前區(qū)、末端回腸、橫結(jié)腸多發(fā)潰瘍；潰瘍?nèi)』顧z提示急慢性炎癥。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查提示空?qǐng)鰟?dòng)脈出血，并行責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后患者情況穩(wěn)定，黑便逐漸消失。一周后行全消化道造影：未見小腸疾患。患者腹痛緩解，但仍有深壓痛，并間斷發(fā)熱，最高達(dá)40℃，ESR73 mm/mL，血培養(yǎng)結(jié)果陰性，甲功、ANA、ENA系列、免疫球蛋白、腫標(biāo)、肝炎分型等亦未見明顯異常。為進(jìn)一步診治，收住院。

詳詢病史，患者反復(fù)痛性口腔潰瘍病史30余年，每2～3個(gè)月出現(xiàn)1次，大于2個(gè)/次，米粒大小，呈圓形或橢圓形，邊緣清楚，1～2周后可自動(dòng)緩解，并未予重視。本次發(fā)病初亦有口腔潰瘍陸續(xù)出現(xiàn)，形態(tài)同前。否認(rèn)生殖器潰瘍。查體：患者神清，精神弱，貧血貌。體溫37.8℃，血壓100/90 mmHg。上腹及右下腹輕壓痛，余無特殊陽性體征。

查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.3×1012/L，血紅蛋白97 g/L；ESR30 mm/mL，CRP26.4 mg/L，pANCA、cANCA、Anti-PR3、Anti-MPO、T-spot、PCT、RF、ASO及尿、便常規(guī)未見異常。腸鏡檢查示：升結(jié)腸潰瘍一個(gè)，直徑2 cm，占腸腔1/4，表面附白苔。同時(shí)取病理，示：粘膜組織及肉芽組織伴潰瘍，間質(zhì)內(nèi)急慢性炎細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，免疫組化：CK（-），CD68（+）。

診斷：腸白塞。予氫化可的松琥珀酸鈉100 mg Q12H靜脈輸注，并口服環(huán)磷酰胺100 mg QD，沙利度胺50 mg QN。3 d后停氫化可的松琥珀酸鈉，改口服曲安西龍40 mg QD?；颊呶丛俪霈F(xiàn)發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)。一周后復(fù)查CRP3.1 mg/L，ESR30 mm，病情穩(wěn)定，予以出院。門診隨診，一般情況穩(wěn)定，曲安西龍逐漸減量至4 mg QD。

2 討論

白塞病又稱貝赫切特病，是一種累及多系統(tǒng)的慢性疾病，典型臨床特點(diǎn)為口腔和生殖器潰瘍、皮膚病變以及眼、神經(jīng)和（或）胃腸道受累等［1］。發(fā)病年齡多在25～40歲，以日本、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率最高，又被稱為絲綢之路病。當(dāng)白塞病以消化道癥狀為主時(shí)，我們稱其為腸白塞［2］。在中國，白塞病出現(xiàn)消化道癥狀的概率在9％左右［3］。腸白塞起病隱匿，初始消化道癥狀往往輕微，常為患者所耐受，故以消化道不適為首發(fā)癥狀就診的患者較少，在中國僅占3.3％［4］。腸白塞因其較缺乏特異性的消化道癥狀，加之內(nèi)鏡檢查多數(shù)患者不愿接受，診斷難度較大。王維斌等［5］收集的45個(gè)腸白塞病例中，17例被誤診，其中6例誤診闌尾炎，5例誤診腸結(jié)核，2例誤診消化道感染，2例誤診食管炎，2例誤診淺表性胃炎；而以消化道癥狀為首發(fā)，在初次就診時(shí)即被確診的只有4例。

腹痛是腸白塞最為常見的癥狀，疼痛呈陣發(fā)性、隱匿性，出現(xiàn)部位可以是右下腹、全腹、上腹及臍上，其中以右下腹最為多見，可引起類似闌尾炎的癥狀。加之白塞病本身所致發(fā)熱，白細(xì)胞升高、ESR、CRP等炎癥指標(biāo)上升等情況，更易導(dǎo)致誤診為闌尾炎。在彭勁民等［6］所收集的24例腸白塞患者中，就有3例因懷疑闌尾炎而誤行手術(shù)治療。汪湃［7］報(bào)告12例患者因出現(xiàn)典型闌尾炎表現(xiàn)而行手術(shù)治療，病理結(jié)果為闌尾炎只有3例。此時(shí)詳詢病史，除外如復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等消化道外白塞病癥狀就尤為重要。腸白塞消化道癥狀與疾病嚴(yán)重程度往往不相符。本例患者以在院外已行胃、腸鏡檢查，且已無明顯消化道癥狀而拒絕復(fù)查內(nèi)鏡，因有腹部輕壓痛及較高炎癥指標(biāo)，方才同意復(fù)查。結(jié)果回報(bào)依然存在較大的單發(fā)潰瘍，為治療方案的制定提供不少幫助。因而當(dāng)考慮腸白塞時(shí)，內(nèi)鏡檢查是必要的［2］，以便更清楚地評(píng)估損害，了解疾病活動(dòng)。通過內(nèi)鏡檢查亦可以幫助疾病鑒別診斷，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等，常有相似的消化道癥狀，但在內(nèi)鏡下往往會(huì)有不同表現(xiàn)。

腸白塞引起的潰瘍?cè)谡麄€(gè)消化道均可出現(xiàn)，常發(fā)的典型部位則是回盲部［8-9］。內(nèi)鏡下可見潰瘍呈散在多發(fā)或單發(fā)，多為橫向發(fā)展，常位于腸系膜對(duì)側(cè)。潰瘍邊緣較規(guī)則，彌漫性侵害較少見，形態(tài)大致可分為3種：火山型、地圖型、阿弗他潰瘍型［10］。相對(duì)于其它兩種類型，火山型潰瘍則可能預(yù)示著較差的治療反應(yīng)及更高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后差［11-12］。潰瘍愈合后不留痕跡，但潰瘍反復(fù)發(fā)作常導(dǎo)致粘膜增厚，甚至更為兇險(xiǎn)的出血、穿孔、梗阻等情況而危及生命。

炎性腸病與腸白塞同樣有特異性較差的消化道癥狀，相似的腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等，鑒別難度較大［13］。但通過腸鏡觀察，仍可以稍作區(qū)分。其中克羅恩病可侵犯整個(gè)消化道，但主要侵犯部位是結(jié)、直腸。粘膜病變呈節(jié)段性、跳躍性，分布較腸白塞更為擴(kuò)散。其潰瘍邊緣不規(guī)則，沿腸道縱軸發(fā)展，如蝸牛爬橫，可融合成片狀。其新生粘膜常有“假性息肉”的出現(xiàn)，反復(fù)潰瘍常導(dǎo)致回腸末端出現(xiàn)粘膜鋪路石樣改變［13-14］。其非干酪樣肉芽腫［15］的特征性病理表現(xiàn)，與腸白塞的小血管炎相異。

潰瘍性結(jié)腸炎的患者多表現(xiàn)為左下腹疼痛，腸鏡下可見病變多呈連續(xù)性、彌漫性表現(xiàn)，粘膜病變一般僅限于結(jié)腸，病變區(qū)域內(nèi)無正常粘膜。常有粘膜水腫，以及呈細(xì)顆粒狀的粗糙表現(xiàn)。潰瘍面廣闊、彌漫，而非腸白塞般散在分布。新生粘膜“假性息肉”較克羅恩病更為多發(fā)［14］。其病理表現(xiàn)主要以中性粒細(xì)胞浸潤為主的隱窩炎為特征［13］，亦與腸白塞相異。對(duì)于腸結(jié)核的鑒別尤為重要，因?yàn)樵谥委熒夏c白塞需要使用激素及免疫抑制劑，甚至生物制劑，這將加重結(jié)核的惡化。內(nèi)鏡下，腸結(jié)核潰瘍呈橫向環(huán)帶狀，邊緣參差不齊，底部附有干酪樣壞死物質(zhì)［16］，愈合的潰瘍還會(huì)留下退色的瘢痕。同時(shí)可行胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及結(jié)核T細(xì)胞培養(yǎng)、活檢組織培養(yǎng)等方法進(jìn)行排除。

2007年“日本炎性腸病研究學(xué)會(huì)”發(fā)布了針對(duì)于腸白塞的治療建議［2］，其指出在藥物的使用上，所有腸白塞病例都可選用5-氨基水楊酸，成人的最優(yōu)劑量是2.25～3 g/d，如果有使用磺胺類藥物，其劑量當(dāng)為3～5 g/d。若出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)癥狀、反復(fù)消化道出血，以及5-氨基水楊酸療效不佳時(shí)，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍的起始劑量是0.5～1 mg/（kg·d），連續(xù)使用1～2周，在癥狀緩解后以5 mg/周的速度減量。是否減停糖皮質(zhì)激素當(dāng)參考臨床癥狀、CRP及潰瘍愈合情況。而Shin等［17］發(fā)現(xiàn)血清抗烯醇化酶抗體陽性患者比陰性者更需要糖皮質(zhì)激素的持續(xù)使用。當(dāng)患者出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴（或抵抗）時(shí)，應(yīng)當(dāng)加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤50～100 mg/d。只有在出現(xiàn)腸道梗阻、穿孔、出血等緊急情況或藥物治療無效時(shí)才應(yīng)當(dāng)手術(shù)，因術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)后亦當(dāng)使用如5-氨基水楊酸等藥物。EULAR 2008年發(fā)布的白塞病治療建議［18］里指出：如果不是十分緊急，在使用手術(shù)方案前，磺胺類、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、腫瘤壞死因子-a拮抗劑和沙利度胺應(yīng)為首選方案。很多研究顯示硫唑嘌呤對(duì)于此病的治療存在長期受益［19］，甚至可降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

有一些因素可用于疾病治療方案制定及疾病預(yù)后的參考。Park等［20］總結(jié)：確診時(shí)病情越重、年齡越小，較高的CRP水平，出現(xiàn)火山型潰瘍，臨床緩解期粘膜愈合不良，過往此病所致手術(shù)史及藥物治療反應(yīng)差等因素往往提示預(yù)后差、易復(fù)發(fā)。在血清學(xué)上，Choi等［21］發(fā)現(xiàn)抗釀酒酵母抗體陽性的患者病程更容易進(jìn)展至手術(shù)。Naganuma等［22］發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者CD8+DR+淋巴細(xì)胞水平高于無復(fù)發(fā)患者。

DSA近來被越來越多地應(yīng)用于臨床，尤其是對(duì)于原因不明、出血部位不明的情況，可快速定位出血?jiǎng)用}并行血管栓塞止血［23-25］，不論短期止血效果還是長期止血效果都優(yōu)于內(nèi)科保守治療，相較于普通外科手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于恢復(fù)。本例患者出現(xiàn)消化道出血，胃腸道鋇餐造影未見狹窄、穿孔等特殊異常，腹部CT見腸郁張。胃腸血管DSA則發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈供血區(qū)炎性改變及空腸動(dòng)脈出血，同時(shí)予責(zé)任動(dòng)脈栓塞止血，效果良好，患者血便消失。其較小的創(chuàng)傷也利于患者的康復(fù)，同時(shí)結(jié)合術(shù)后糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用，很好的控制了疾病進(jìn)展。

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Intestinal Beh?et's disease caused by gastrointestinal hemorrhage:a case report and literature review

WU Danbin1,LI Ling21Graduate school,Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China;2Division of Rheumatology,Tianjin Union Medicine Center,Tianjin 300121,China

Beh?et's disease(BD)is a multi-systemic inflammatory disorder with a chronic recurrent clinical course.When the disease involves the alimentary tract resulting in ulcers bleeding,gastrointestinal and perforation,it is called intestinal BD. Because of the non-specific syndrome,it is prone to be misdiagnosed as appendicitis,inflammatory bowel disease,etc.This essay discusses the progress of its diagnosis and treatment with a report of a patient with intestinal Beh?et's disease,combine with a literature review.

Beh?et's disease;intestinal Beh?et's disease;gastrointestinal hemorrhage

2016-09-08

吳旦斌，碩士研究生，E-mail:danbinwu@126.com

李玲，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail: 13920701788@163.com