非鎮(zhèn)靜聽性腦干反應(yīng)的研究進展

曹昱，郭敏，韓煒偉，李若美，阮標

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南昆明650032

非鎮(zhèn)靜聽性腦干反應(yīng)的研究進展

曹昱，郭敏，韓煒偉，李若美，阮標

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南昆明650032

聽性腦干反應(yīng)測試在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其在兒童的客觀聽力評估和病變定位診斷中具有重要應(yīng)用價值，是在聽力學中應(yīng)用最為廣泛的一種電生理測試方法，尤其非鎮(zhèn)靜聽性腦干反應(yīng)適用于不能配合行為聽覺評估的患者。非鎮(zhèn)靜聽性腦干反應(yīng)較傳統(tǒng)聽性腦干反應(yīng)產(chǎn)生的反應(yīng)信號大，不容易被人為的肌肉動作電信號所掩蔽，所以在兒童測試時通常不需要服用安眠藥或鎮(zhèn)靜。本文就非鎮(zhèn)靜聽性腦干反應(yīng)的特點做一綜述。

聽性腦干反應(yīng)；非鎮(zhèn)靜；刺激聲信號；電磁干擾

聽性腦干反應(yīng)（ABR）檢測的是聲刺激誘發(fā)的腦干生物電反應(yīng)，其中短聲誘發(fā)ABR可用于判斷橋小腦角占位性病變、嬰幼兒和新生兒聽力篩查、判斷高頻聽閾、鑒別器質(zhì)性聾與功能性聾等，具有可信度高、客觀、無創(chuàng)等優(yōu)點［1］。非鎮(zhèn)靜ABR在傳統(tǒng)ABR的基礎(chǔ)上具有降低受試者配合度的要求。

短聲誘發(fā)的ABR主要反映高頻聽力，是最常用的傳統(tǒng)和經(jīng)典的客觀聽力學檢測手段。短聲是根據(jù)行波學說（耳蝸頂部感受低頻聲音，耳蝸底部感受高頻聲音以及聲音在耳蝸內(nèi)傳播的時間等）和耳蝸生理構(gòu)造特點（包括頂部寬底部窄、基底膜的長度）設(shè)計的聲音，按照其理論，首先釋放低頻聲，然后是中頻聲，最后是高頻聲，使整個基底膜達到同時振動，同步性更好［2-4］。

由于ABR產(chǎn)生反應(yīng)的信號很弱，容易被因肌肉動作產(chǎn)生的人為電信號所掩蔽［5-6］，ABR的檢查時間較長，需要患者身體狀態(tài)始終安靜制動，對于0～3歲患兒，主觀配合難度大［7］，所以在為兒童測試時經(jīng)常要使其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。然而鎮(zhèn)靜或安眠藥的應(yīng)用有可能引起某些風險，如嘔吐、過敏反應(yīng)、癲癇、肺通氣功能障礙、呼吸道堵塞、窒息、心肺受損甚至死亡［8-9］，低于6個月的幼兒是出現(xiàn)嚴重事故的高危人群［6］。不需要鎮(zhèn)靜的ABR測試是在傳統(tǒng)ABR的基礎(chǔ)上，具有降低了鎮(zhèn)靜要求、不需要深度睡眠和電磁屏蔽、減少測試等待的時間等優(yōu)勢，其可應(yīng)用于臨床。

1 非鎮(zhèn)靜ABR概述

非鎮(zhèn)靜ABR是一種新研發(fā)的誘發(fā)電位測試系統(tǒng)（由Vivosonic制造的Integrity系統(tǒng)）能夠在非電磁屏蔽的隔音室的臨床環(huán)境中對非鎮(zhèn)靜的患者完成ABR測試［6］。同傳統(tǒng)ABR，采用短聲誘發(fā)刺激，用于診斷橋小腦角占位性病變、鑒別器質(zhì)性聾與功能性聾、判斷高頻聽閾、嬰幼兒和新生兒聽力篩查［1］，具有無創(chuàng)、客觀、可信度高等優(yōu)點。安置在電極上的放大電極直接對ABR信號進行放大，其放置在皮膚表面可降低電磁場的干擾。另外，電腦與記錄器之間采用無線方式連接，從而消除了連接線嚴重的噪聲干擾［6］。

2 非鎮(zhèn)靜ABR測試方法

非鎮(zhèn)靜ABR測試方法：與傳統(tǒng)ABR測試方法相似，非鎮(zhèn)靜ABR測試需要記錄電極、測試耳機、計算機及記錄軟件等設(shè)施，但無需在電磁屏蔽的隔音室進行。短聲刺激由ER-3A插入式耳機發(fā)出，放大電極安置在上前額（Fz，正極）、左右耳垂（A1/A2，負極）、下前額（Fpz，接地），對接觸電極處皮膚行脫脂處理［6，10］。初始測試聲為60 dB nHL并以“降20升10”的方法，直至檢測到波V的最低刺激強度［6］。

3 非鎮(zhèn)靜ABR特性

3.1 非鎮(zhèn)靜ABR降低鎮(zhèn)靜的要求

在6個月中的110例ABR測試中只有19例需要鎮(zhèn)靜（17.3％），比較此前的68例ABR測試有35例需要鎮(zhèn)靜（51.5％），需鎮(zhèn)靜者大幅度地減少了，降低率達到34％。在2011年上半年做的80例ABR的病人中只有12例需要鎮(zhèn)靜（15％）。在目前發(fā)表的論文中報告Integrity系統(tǒng)降低需要鎮(zhèn)靜或麻醉的比率達到66％［11-12,15］。

3.2 非鎮(zhèn)靜ABR測試中不需要電磁屏蔽和深度睡眠

Integrity系統(tǒng)使用了新的卡爾曼濾波系統(tǒng),得到有意義的可重復的波形所需要的時間減少了。我們特別發(fā)現(xiàn)肌源性的干擾幾乎是消除了。甚至當新生兒清醒著或在吃東西時，都很少看到測試中顯示出“拒絕”。由于使用了專利技術(shù)的數(shù)信號處理，降低了人為的肌肉運動的影響。在涉及到肌源性噪聲的環(huán)境下，研究顯示ABR記錄的有意義的放大與傳統(tǒng)技術(shù)的比較。Vivosonic產(chǎn)品的表現(xiàn)在受試者出現(xiàn)活動現(xiàn)象時其具有統(tǒng)計學意義和值得關(guān)注的臨床發(fā)展趨勢［13-14］。

3.3 非鎮(zhèn)靜ABR減少測試等待時間

兒童難于在一個電磁屏蔽的房間里長久地深睡以完成臨床的診斷測試。傳統(tǒng)ABR需要服用鎮(zhèn)靜藥來輔助測試的完成，增加了兒童測試的等待時間。非鎮(zhèn)靜ABR不需要測試前的等待，其帶放大器的電極直接安置在受試者的前額，這樣就可以降低環(huán)境的電磁干擾。它也可以濾除在放大器之前的EEG噪聲并有助于在醫(yī)院里幾乎所有的地方來完成測試診斷［15］。

3.4 非鎮(zhèn)靜ABR的年齡差異

對于聽力篩查未通過的嬰幼兒做傳統(tǒng)診斷性的ABR，由于其電信號易被肌肉動作掩蔽，嬰幼兒需大于6個月來降低鎮(zhèn)靜或安眠藥可能引起的嘔吐、癲癇、過敏反應(yīng)、肺通氣功能障礙、窒息、呼吸道堵塞、心肺受損甚至死亡。非鎮(zhèn)靜ABR可避免這一不良反應(yīng)，并且該測試沒有年齡限制。

綜上所述，ABR是檢測聲刺激誘發(fā)的腦干生物電反應(yīng)，常用的刺激聲信號有短聲、短音和短純音等，其中短聲應(yīng)用最為廣泛，可用于新生兒和嬰幼兒聽力篩查、判定高頻聽（2.0～4.0 kHz）、鑒別功能性與器質(zhì)性聾、診斷腦橋小腦角占位性病變等；目前臨床上常用V波最小反應(yīng)閾值來判定無法主觀配合進行行為測聽的患者聽功能。根據(jù)Békésy的行波學說理論，聲音刺激時基底膜振動以聲波的形式從底回向頂回傳播，低頻聲引起的波峰則趨向于蝸頂，而高頻聲引起的波峰位于耳蝸基底部，沿基底膜縱向存在特定的頻率-部位關(guān)系。行波的速度在耳蝸底部最大，越接近頂部越小，越靠近蝸頂?shù)男胁ㄒ蜓舆t致使蝸頂?shù)耐交磻?yīng)不好，所以實際收集到的總反應(yīng)比感受刺激時整個基底膜的同步化?。?6］。

對兒童患者ABR測試時，患兒常常需要鎮(zhèn)靜，同時鎮(zhèn)靜引起的負面影響和健康風險往往限制了ABR的應(yīng)用。即使在麻醉狀態(tài)下測試ABR，手術(shù)室里的電磁波也會干擾ABR反應(yīng)［6］。Integrity是基于無線診斷聽性誘發(fā)電位（AEP）的分析儀，它采用3種新技術(shù)：原位放大，一個獲得專利的微型AEP放大器直接扣入AEP電極，AEP信號原位放大，而不需要中間導線，除了大大降低了電、磁和射頻場干擾以外，原位放大盡可能減少運動偽跡，即使在電磁噪聲環(huán)境也會產(chǎn)生清晰的信號。無限采集，基于計算機的ABR系統(tǒng)包含一個“盒子”，其和電腦之間可以通過無線通訊，完全消除了計算機和AEP放大器之間的電路，避免電和電源線的噪音；無線采集允許測試中的嬰孩被抱或者在漫步，提供方便和靈活性，允許活躍的年輕患者靜靜地自由玩?；蛘呗?。采用獲專利的信號處理技術(shù)。一種是：在每個反應(yīng)中，自適應(yīng)地評估噪聲的專利方法；另一種是：加權(quán)每一個反應(yīng)的Leski方法，這種技術(shù)被稱為線性最小均方誤差濾波器，卡爾曼加權(quán)平均。從而大幅度消除患者的肌肉活動，降低獲得錯誤ABR的概率，降低了要求受試者放松、睡眠或者鎮(zhèn)靜的需要［17］。

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Research progress in Non-Sedated ABR

CAO Yu,GUO Min,HAN Weiwei,LI Ruomei,RUAN Biao
Department of otolaryngology,the First Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Kunming 650032,China

Auditory brainstem responses(ABR)is wide application in clinic.Especially,ABR has important application value in children hearing assessment and localization diagnosis.It is the most widely electrophysiology test in audiology.Particularly, Non-Sedated ABR is appropriate to who are unable to cooperate with behavioral hearing assessment.The signal of non-Sedated ABR is stronger than old ABR,it is not easy sheltered by electrical signals by muscles.So children do not need to take sedatives or sleeping pills in non-Sedated ABR test.This review is to elaborate the characteristic in Non-Sedated ABR.

auditory brainstem responses;Non-Sedated;acoustic signal;electromagnetic interference

2016-09-01

曹昱，E-mail:907242632@qq.com

阮標，博士，主任醫(yī)師，E-mail:ynent@163.com