移植物抗宿主病致重度肝損傷1例的護(hù)理

王曉慧，于雙雙，李濱

護(hù)理

移植物抗宿主病致重度肝損傷1例的護(hù)理

王曉慧，于雙雙，李濱

移植物抗宿主病；重度肝損傷；護(hù)理

異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是目前治療白血病的有效方法，而慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）是患者移植后重要的并發(fā)癥和移植后死亡的主要原因［1-3］。根據(jù)病變累及范圍，cGVHD分為局限型和廣泛型。局限型cGVHD主要累及局部皮膚和（或）出現(xiàn)肝功能異常［4］。嚴(yán)重的肝功能異?？晌＜盎颊叩纳９P者所在科于2016年6月收治1例造血干細(xì)胞移植100 d后發(fā)生重度肝損傷患者，患者肝功能極速下降，病情進(jìn)行性加重，經(jīng)過(guò)積極搶救治療與護(hù)理，患者肝功能逐漸恢復(fù)，病情平穩(wěn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，19歲。2015年2月確診急性淋巴細(xì)胞性白血病，二次緩解后，于2016年2月16日外院行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)（供者為胞姐）。2月27日出現(xiàn)雙手掌、前胸、頸部皮疹，考慮急性移植物抗宿主病，給予治療后好轉(zhuǎn)，3月1日復(fù)查骨髓示骨髓增生活躍，環(huán)片一周見(jiàn)巨核細(xì)胞38只，性染色體FISH檢測(cè)：兩個(gè)X染色體信號(hào)比例98%，提示完全植入。院外服用環(huán)孢素、甲潑尼龍抗排異，5月5日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示三系增生、粒系比例升高骨髓象；流式細(xì)胞學(xué)未檢測(cè)到微小殘瘤，性染色體FISH檢測(cè)：兩個(gè)X染色體信號(hào)比例94.7%，減量環(huán)孢素并停用甲潑尼龍片。6月1日出現(xiàn)惡心、食欲缺乏，小便發(fā)黃，來(lái)我院，查體見(jiàn)皮膚色素沉著、鞏膜黃染、口腔內(nèi)散在大小不等潰瘍面、口唇干燥，查肝功示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素增高。加用甲潑尼龍120 mg/ d，并給予保肝、退黃、抗細(xì)菌及抗病毒等治療，6月4日復(fù)查肝功示：總膽紅素逐漸升至216 μmoI/L，直接膽紅素196.4 μmoI/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶837 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶297 U/L，白蛋白30 g/L，行右股靜脈置管后給予血漿置換2次，共輸注B型血漿2690 ml，置換期間患者出現(xiàn)手足麻木，給予口服鈣后癥狀緩解。停服環(huán)孢素改為口服他克莫司，給予巴利昔單抗、白蛋白靜脈滴注等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者食欲恢復(fù)、鞏膜黃染消失、小便顏色轉(zhuǎn)為正常、無(wú)感染表現(xiàn)，肝功各項(xiàng)檢查指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)后出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，每日測(cè)量患者體重、腹圍，如有異常及時(shí)報(bào)告責(zé)任醫(yī)師。觀察患者皮膚、鞏膜黃染變化及大便次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格交接班，并做好記錄。血漿置換過(guò)程中，給予心電監(jiān)測(cè)，每半小時(shí)檢測(cè)體溫、血壓、呼吸變化，遵醫(yī)囑靜脈抽血檢測(cè)肝功能變化，1次/d，并注意各項(xiàng)指標(biāo)變化。大劑量使用甲潑尼龍等免疫抑制藥時(shí)應(yīng)注意觀察患者有無(wú)感染癥狀。

2.2 用藥護(hù)理患者治療期間大量使用甲潑尼龍、他克莫司、巴利昔單抗等抗排異藥物，因激素大量使用后易出現(xiàn)感染、消化道出血、高血壓等不良反應(yīng)，抗排異藥物、靶向治療藥物等聯(lián)合使用患者可能出現(xiàn)腎功能的損傷和心功能損傷，需針對(duì)性護(hù)理。

2.2.1 根據(jù)用藥主要觀察要點(diǎn)（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，如心電圖有無(wú)異常、血壓變化、體溫有無(wú)增高、有無(wú)感染征象。（2）觀察患者大便的顏色、性狀，有無(wú)嘔吐、嘔吐物的顏色、量等。（3）觀察口腔黏膜變化。（4）遵醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，使其維持在5～15 ng/ml。

2.2.2 藥物使用注意事項(xiàng)（1）使用甲潑尼龍前給予保護(hù)胃黏膜藥物靜脈滴注，減少消化道刺激，預(yù)防消化道出血。（2）他克莫司嚴(yán)格按藥物說(shuō)明，飯前1 h服用，并定期抽血監(jiān)測(cè)血藥濃度。（3）巴利昔單抗用藥前給予生理鹽水建立靜脈通道，固定連接好，防止導(dǎo)管滑脫導(dǎo)致藥物浪費(fèi)。（4）所有藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，確保藥效。

2.3 飲食護(hù)理法國(guó)癌癥中心指出，營(yíng)養(yǎng)不良是骨髓移植后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］?；颊叩娘嬍秤葹橹匾?，患者應(yīng)進(jìn)食易消化、適量蛋白質(zhì)的鍋爐雙蒸法或微波爐消毒食物［6］。確?；颊哌M(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、潔凈食物，患者食物應(yīng)高熱量、高維生素、適量蛋白，食物應(yīng)精心挑選，不得進(jìn)食腐爛、疤痕食物，以免引起胃腸道不良反應(yīng)?；颊呖谇火つ儠r(shí)，避免進(jìn)食口腔黏膜刺激性食物，如大棗，可選擇稠稀飯、面條、饅頭等?；颊呒訌?qiáng)飲食的要求，禁止進(jìn)食不易消化的食物，如炸、烤食品。肝功下降時(shí)應(yīng)進(jìn)食低蛋白飲食，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情變化。

2.4 血漿置換的護(hù)理患者總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等持續(xù)增高，給予股靜脈置管后行血漿置換。置換過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測(cè)出入量的變化。觀察患者鞏膜、皮膚、尿液的顏色變化。嚴(yán)密觀察局部有無(wú)紅腫滲液等感染癥狀，如有異常及時(shí)處理，必要時(shí)拔管。血漿置換需要大量血漿，提前與血庫(kù)聯(lián)系，備好血漿，使其滿足需要量。血漿按規(guī)定保存，開(kāi)啟后需4 h內(nèi)使用完畢；按時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)肝功指標(biāo)。配合透析護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥：（1）低血壓。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)血壓，1次/15～30 min，根據(jù)血壓等情況配合調(diào)節(jié)輸入速度，如有血壓下降等明顯不良反應(yīng)時(shí)，遵醫(yī)囑給予升壓藥物靜脈滴注。（2）過(guò)敏反應(yīng)。因置換血漿中含有各種過(guò)敏源，可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、胸悶、發(fā)熱，嚴(yán)重可能導(dǎo)致過(guò)敏性休克。血漿置換前遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍靜脈滴注和鈣劑靜脈注射，并備好腎上腺素等急救藥品，如發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，立即給予腎上腺素應(yīng)用，減慢速度，嚴(yán)重時(shí)停止血漿置換。（3）出血傾向。血漿置換過(guò)程中使用抗凝藥，患者易發(fā)生出血，遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，觀察全身有無(wú)出血征象，如有異常及時(shí)匯報(bào)，配合處理。（4）低血鈣。置換血漿中含有枸櫞酸鈉，患者每次置換血漿量>1000 ml，置換過(guò)程中患者曾出現(xiàn)手足麻木的癥狀，遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鈣后癥狀緩解。

2.5 股靜脈置管的護(hù)理保持股靜脈固定通暢，防止管道扭曲、變形及受壓。防止患者翻身活動(dòng)導(dǎo)致管道意外脫出，導(dǎo)管接頭嚴(yán)格螺旋固定，防止銜接不緊密導(dǎo)致誤入空氣。置管處每2 d給予換藥，如有穿刺點(diǎn)滲液、滲血應(yīng)及時(shí)給予更換敷貼，防止感染。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

2.6.1 口腔護(hù)理患者口腔發(fā)生潰瘍，口腔內(nèi)散在大小不等橢圓形潰瘍面，遵醫(yī)囑使用制霉菌素研沫+生理鹽水100 ml、碳酸氫鈉、阿昔洛韋等每隔1～2 h交替漱口，漱口后使用表皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)口腔黏膜生長(zhǎng)。進(jìn)食后用清水漱口，給予口腔護(hù)理，2次/ d，操作應(yīng)輕柔。

2.6.2 肛周護(hù)理患者抵抗力下降，肛周感染概率上升，囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，便后及時(shí)清洗，并遵醫(yī)囑給予高錳酸鉀溶液每晚坐浴。保持大便通暢，肛周清潔。如有大便費(fèi)力，肛周不適等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)處理。

2.6.3 保護(hù)性隔離嚴(yán)格探視制度，限制探視時(shí)間及探視人員，患者安排單人間病房，并住層流床內(nèi)，病室紫外線房間消毒，2次/d，>30 min/次，地面、病室內(nèi)桌椅、墻面等每天使用含氯消毒劑擦拭，開(kāi)窗通風(fēng)，2次/d，30 min/次。層流床內(nèi)紫外線照射消毒2次/d?；颊卟途?、內(nèi)衣等應(yīng)高壓滅菌后使用。

2.7 預(yù)防感染醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有高度的無(wú)菌觀念，各項(xiàng)操作、護(hù)理集中進(jìn)行，并嚴(yán)格消毒隔離措施。按時(shí)抽血監(jiān)測(cè)血象變化，必要時(shí)查血培養(yǎng)，咽拭子等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫等生命體征變化。各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理到位，如口腔護(hù)理、協(xié)助做好會(huì)陰部護(hù)理、股靜脈穿刺處按時(shí)嚴(yán)密觀察，及時(shí)更換敷貼。

2.8 心理護(hù)理造血干細(xì)胞移植給患者帶來(lái)生命的希望，同時(shí)也經(jīng)受莫大的身心痛苦。該患者于移植后肝損傷逐漸加重，病情的持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致患者的心理壓力與日俱增，思想波動(dòng)大、消極、焦慮情緒明顯?；颊咻^為年輕，性格內(nèi)向，針對(duì)患者不同時(shí)期的表現(xiàn)，與患者進(jìn)行溝通、交流?；颊哐獫{置換期間，科室護(hù)士全程陪護(hù)，減少患者對(duì)治療環(huán)境等變化的緊張心理。同意患者帶入病房經(jīng)消毒的平板電腦、手機(jī)、書(shū)籍，下載感興趣的電影、游戲等，轉(zhuǎn)移注意力，從而減輕心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士向患者及家屬予以積極的態(tài)度，介紹治療的方案及用藥的各種注意事項(xiàng)，同時(shí)針對(duì)患者的心理變化，給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)，從而穩(wěn)定患者的情緒，使其以積極的心態(tài)增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

GVHD是造血干細(xì)胞移植后最主要也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。臨床上按其發(fā)病的緩急分急性、慢性、超急性3類。100 d后發(fā)生的為慢性GVHD［7］，該患者于移植后100 d，出現(xiàn)肝功能的逐漸下降，屬于慢性反應(yīng)。但因肝功能的急劇下降導(dǎo)致患者全身癥狀的加重。經(jīng)抗宿主病治療同時(shí)，給予血漿置換、抗感染、抗病毒、加強(qiáng)飲食及心理等多方面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，使患者轉(zhuǎn)危為安。嚴(yán)格的消毒隔離制度確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量，精心的基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供良好的舒適度及治療環(huán)境。在護(hù)理患者的過(guò)程中，多科室密切合作，及時(shí)會(huì)診、及時(shí)治療為患者提供了寶貴的救治時(shí)間。

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［2016－08－19收稿，2016－09－17修回］［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.029

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院血液腫瘤科（王曉慧，于雙雙，李濱）