心臟起搏器置入術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)護(hù)理措施及意義

袁 婷, 曹 瀅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

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心臟起搏器置入術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)護(hù)理措施及意義

袁 婷, 曹 瀅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

康復(fù)護(hù)理; 心臟起搏器; 肩關(guān)節(jié); 被動訓(xùn)練

心臟起搏器置入屬于心律失常介入治療，是通過人工心臟起搏器或程序刺激器發(fā)放的人造脈沖電流刺激心臟以帶動心搏的治療方法，主要用于治療緩慢心律失常，也用于治療快速心律失常和診斷[1-2]。心臟起搏器置入后，為避免心臟起搏器電極移位，患者需保持平臥或略向左側(cè)臥位1～3 d，但會造成患者肩部麻木、腫脹及上肢伸展活動受限[3]。本研究對心臟起搏器置入患者實施早期康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月于本院行人工心臟起搏器置入術(shù)患者86例，男44例，女42例; 年齡45～80歲，平均(60.5±5.8)歲; 房室傳導(dǎo)阻滯27例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征 26例，外科高危手術(shù)保護(hù)性心臟起搏 19例，藥物中毒致心律失常14例。所有患者均完成心臟起搏器植入術(shù), 86例起搏器中，起搏/感知障礙率為3.5%(3/86)。術(shù)后并發(fā)癥中電極移位發(fā)生率2.3%(2/86), 肩痛3.8%(3/86), 肩手綜合征1.2%(1/86), 關(guān)節(jié)攣縮2.3%(2/86)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: ① 準(zhǔn)備急救藥品、氧氣、除顫儀、吸引器及簡易呼吸器。② 完成血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原等檢查及抗菌素過敏試驗。③ 抗凝、抗血小板、活血及擴(kuò)血管藥物術(shù)前3～5 d禁止使用。④ 囑咐患者術(shù)前4 h 禁食。⑤ 術(shù)前30 min建立靜脈通路，肌肉注射鎮(zhèn)靜類藥物，小便排空后進(jìn)入導(dǎo)管室。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理：避免術(shù)后切口感染, 0.5 kg沙袋壓迫穿刺點4～6 h, 嚴(yán)密監(jiān)測切口有無滲血、血腫形成，同時靜脈滴注抗生素，體溫穩(wěn)定無異常情況于術(shù)后7 d拆線。消瘦患者皮下脂肪少，若切口保護(hù)不當(dāng)引發(fā)感染使得起搏器外露，則導(dǎo)致二次手術(shù)復(fù)雜化。囑咐患者24 h 絕對臥床休息，取平臥位，術(shù)后6 h內(nèi)限制患者術(shù)側(cè)肩肘關(guān)節(jié)的活動力度，以免牽拉導(dǎo)管致電極導(dǎo)管移位，協(xié)助其在床上大小便。術(shù)后24 h, 患者可向左側(cè)翻身，以減輕腰部肌肉酸脹。確保患者血壓、心率、呼吸穩(wěn)定后，在心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測下，責(zé)任護(hù)士可適當(dāng)按摩受壓部位，并為患者做術(shù)側(cè)上肢肩、肘關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練，每天4次，每次5～10 min, 具體操作如下：患者取平臥位，責(zé)任護(hù)士一只手按壓患者術(shù)側(cè)上臂，另一只手握患者手腕，前后左右輕擺下臂，動作幅度不超過30°。為防止手術(shù)部位皮膚因肢體活動受到牽拉，患者取平臥位，一名護(hù)士站在患者的非手術(shù)側(cè)，從患者腋下緊貼胸壁向內(nèi)、向上慢慢托起，另一位護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)，一只手固定肩部，另一只手協(xié)助術(shù)側(cè)前臂緩慢向前帶動上臂抬起。護(hù)士雙手置于患者非術(shù)側(cè)肘部及腕部，將上肢拉向側(cè)方，直至上臂接近耳朵，若有床阻礙，則前臂轉(zhuǎn)至頭上，同時肘彎曲。護(hù)士雙手置于非術(shù)側(cè)的肘部及腕部，伸展肘部向上向內(nèi)側(cè)彎曲，經(jīng)過胸前繼續(xù)彎曲，逐漸恢復(fù)原狀。術(shù)后48 h, 患者可取半坐臥位，按照責(zé)任護(hù)士的床邊示范，自行完成肩、肘關(guān)節(jié)的活動，動作幅度不超過30°, 注意防止外展、外旋過度動作，避免劇烈運動導(dǎo)致電極脫位，每天4次，每次5～10 min。術(shù)后1周，嚴(yán)密監(jiān)測是否為有效起搏心律，以便盡早發(fā)現(xiàn)電極移位。術(shù)后72 h, 患者可在床邊輕度活動，避免用力上舉術(shù)側(cè)手臂、甩手及振臂等大幅度劇烈動作。早期還可對患者患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)施以適當(dāng)?shù)陌茨?。順序?yīng)由遠(yuǎn)心端至近心端，先輕后重、由淺及深、由慢而快, 2次/d, 20 min/次。

2 結(jié) 果

經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理后，患者肩痛、肩手綜合癥、關(guān)節(jié)攣縮等因臥床引起的并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

心臟起搏器是通過發(fā)放人造脈沖電流，刺激心臟以帶動起搏的治療方法。植入術(shù)是否成功與?？频淖o(hù)理技術(shù)水平密切相關(guān)。起搏電極植入后24 h內(nèi)，心肌和心內(nèi)膜受電極刺激后局部組織細(xì)胞水腫，使電極與心肌附著不牢極易發(fā)生電極移位[4-5]。本研究中2例患者發(fā)生電極移位。24 h后，隨著心肌和心內(nèi)膜組織水腫消失，炎細(xì)胞及纖維蛋白滲出逐漸形成纖維包繞，電極的嵌頓更加穩(wěn)定[6]。另一方面，患者不聽從責(zé)任護(hù)士囑咐，大幅度動作或過早活動引起的機械牽拉也會使得電極移位。目前，起搏電極頭由非翼狀頭電極改為更利于電極與心室壁附著的翼狀頭電極[7]。因此，術(shù)后臥床時間及體位護(hù)理有待重新考量，常規(guī)護(hù)理需絕對臥床1周時間[8-9]。本研究術(shù)后72 h 允許下床活動，且沒有影響起搏器的正常功能?？梢姡ㄟ^縮短術(shù)后臥床時間，改變制動方式，并不影響起搏器的功能。

肩部功能障礙是心臟起搏器植入后長期臥床引起的常見并發(fā)癥，主要包括肩痛、肩手綜合征及關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙上肢功能的恢復(fù)[10]。常規(guī)護(hù)理中的長時間臥床，患者的肢體活動受限，易引發(fā)肢體肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)韌帶黏連及靜脈血栓，心臟起搏器功能正常但患者肢體功能出現(xiàn)異常，延續(xù)恢復(fù)[11-13]。早期康復(fù)訓(xùn)練中，患者肩關(guān)節(jié)主動、被動活動同時進(jìn)行，增加患者臥床舒適度，絕對臥床引起的各并發(fā)癥相應(yīng)減少。本研究中患者肩痛、肩手綜合癥、關(guān)節(jié)攣縮、上肢靜脈血栓等因臥床引起的并發(fā)癥經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練后均好轉(zhuǎn)，與Lehmann[14]研究結(jié)果一致，證實了針對性的肩功能早期康復(fù)護(hù)理對肩關(guān)節(jié)功能的有效性。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循個體化、循序漸進(jìn)的原則，嚴(yán)格按照康復(fù)程序去實施，加上患者積極配合、主動參與，為患者后期康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。

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2016-11-20

R 472.9

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1672-2353(2017)04-165-02

10.7619/jcmp.201704050