硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯一字之差的背后

●文/周子晴 鄭璐璐

硝酸酯類藥物是心血管疾病治療中最古老、應(yīng)用最廣泛的藥物之一，主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血壓急癥的急危重癥期，代表藥物包括：硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯。其中，硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯兩藥藥名只有一字之差，這兩種藥物有什么區(qū)別與聯(lián)系？一字之差背后有哪些鮮為人知的信息？本文將從多方面對(duì)兩藥進(jìn)行比較，明確二者相似及差異之處，以便患者用藥選擇。

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯藥理作用相同

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯同為硝酸酯類藥物，因此，二者的藥理作用是相同的，均可與平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的巰基相結(jié)合，產(chǎn)生外源性的一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，升高環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），激活cGMP依賴性蛋白激酶，抑制鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，達(dá)到治療心絞痛的效果。

二者治療心絞痛的機(jī)制也均為擴(kuò)張靜脈容量血管、外周阻力血管及冠狀血管。降低心肌耗氧，增加氧氣供應(yīng)，恢復(fù)缺血心肌氧供需間的平衡。

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯的藥代動(dòng)力學(xué)不同

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯為兩種不同的藥物，二者在結(jié)構(gòu)上存在著差異。硝酸異山梨酯的5位碳原子上為硝基，單硝酸異山梨酯的5位碳原子上為羥基。所以二者之間相差一個(gè)官能團(tuán)，且二者的其他差異都源于化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同。

化學(xué)結(jié)構(gòu)不同所導(dǎo)致的差異之一就是二者的藥代動(dòng)力學(xué)不同。以兩者在臨床上常用的靜脈制劑來比較，硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時(shí)間為3～5分鐘，單硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時(shí)間為60～90分鐘。因此硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時(shí)間明顯快于單硝酸異山梨酯。此外，硝酸異山梨酯靜脈制劑的半衰期只有20分鐘，而單硝酸異山梨酯靜脈制劑的半衰期長(zhǎng)達(dá)5小時(shí)。半衰期較短，方便調(diào)整治療方案，而半衰期過長(zhǎng)，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過調(diào)整劑量來改善。

硝酸異山梨酯靜脈劑型更具臨床應(yīng)用價(jià)值

急性心肌缺血治療的關(guān)鍵是爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，因此需要起效快、作用恒定、半衰期較短易于調(diào)節(jié)劑量的藥物。硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時(shí)間顯著快于單硝酸異山梨酯靜脈制劑，且半衰期明顯短于單硝酸異山梨酯靜脈制劑。因此，硝酸異山梨酯靜脈制劑更適合控制心血管急性病癥。

經(jīng)查閱，歐美國(guó)家只有單硝酸異山梨酯的口服制劑，無硝酸異山梨酯的靜脈制劑。國(guó)內(nèi)有研究將單硝酸異山梨酯口服制劑和靜脈制劑進(jìn)入人體后的藥效進(jìn)行實(shí)驗(yàn)對(duì)比，所得出的結(jié)果為：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢o肝臟首過效應(yīng)，口服給藥和靜脈給藥有相同的生物利用度，以5mg/h的速度靜脈滴注4小時(shí)，起效落后于一次性口服20mg片劑。

因此，單硝酸異山梨酯靜脈給藥的臨床應(yīng)用價(jià)值不大。針對(duì)于單硝酸異山梨酯靜脈制劑這一不合理的劑型，2010年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)共同制定的《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專家共識(shí)》中明確表示，單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科主任吳宗貴教授也曾指出：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢レo脈給藥價(jià)值不大，不如硝酸異山梨酯靜脈給藥更能滿足臨床治療需要。故在臨床靜脈使用時(shí)，硝酸異山梨酯更值得應(yīng)用。

通過對(duì)比，可以很明確地看出，硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯的藥理作用及適應(yīng)證是相同的，主要差異在于二者的藥代動(dòng)力學(xué)特征不同。這也決定了二者在臨床應(yīng)用上的差異，在用于急性心肌缺血時(shí)，靜脈使用硝酸異山梨酯更益于快速穩(wěn)定病情及緩解癥狀。