宮腔粘連宮腔鏡分離術后再粘連的預防

吳曉玲,段 釗, 謝秀英

西安交通大學第二附屬醫(yī)院(西安710004)

·綜 述·

宮腔粘連宮腔鏡分離術后再粘連的預防

吳曉玲,段 釗, 謝秀英△

西安交通大學第二附屬醫(yī)院(西安710004)

宮腔粘連是子宮內膜的一種損傷性病變,目前主要治療方法是宮腔鏡下宮腔粘連分離術。但術后容易再粘連。成功的宮腔鏡手術，合理的雌激素的應用，宮內節(jié)育器的放置，子宮球囊的應用，早期宮腔鏡檢查，透明質酸鈉的使用，其它如羊膜移植、中醫(yī)中藥治療、小劑量阿司匹林、干細胞移植等對預防再粘連有重要價值。

宮腔粘連(Intrauterine adhesions,IUA)是子宮內膜的一種損傷性病變。其臨床主要表現(xiàn)與粘連的位置、程度、性質有關，具體表現(xiàn)為宮腔操作或流產后月經過少或閉經、周期性腹痛、繼發(fā)性不孕或習慣性流產等。以往對IUA的診斷主要依據病史、體征、臨床表現(xiàn)、子宮輸卵管碘油造影及超聲檢查等，宮腔鏡技術現(xiàn)已成為當前診斷IUA 的金標準[1]，它彌補了傳統(tǒng)檢查方法的多種不足，是一種相對比較安全、準確的微創(chuàng)手術，目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(Transcervial resection of adhesions,TCRA)是IUA首選的治療措施[2]。TCRA術后粘連的復發(fā)率很高,尤其是粘連嚴重的患者,因此如何保持宮腔的完整性，預防TCRA后粘連復發(fā)非常重要。關于術后TCRA再粘連的防治方面,臨床有多種方法，各方報道不一，我們據自己的臨床經驗，綜述相關文獻，總結如下。

1 理想的宮腔鏡手術是術后預防再粘連的基礎 TCRA要掌握手術技巧，根據粘連的部位、性質、程度手術方法不盡相同。根據粘連部位周邊型、宮腔變窄呈新月狀或桶狀,手術方法可采用犁田式[3],擴大四周，特別縮窄型,可以恢復宮腔形態(tài)；中央型粘連分離后最好暴露出雙側輸卵管口,遠期效果比較理想。根據粘連性質,膜性粘連宮腔鏡下水分離,而肌性及結締組織性粘連需要電切或剪開。為盡量避免損傷正常的子宮內膜組織,包括術中減少使用電外科技術,而多使用諸如剪刀等不帶電的操作[4]。根據粘連范圍對重度粘連術后再次手術的可能性較大,臨床報道最好的宮腔鏡手術一次也不能保證宮腔很完美,對一些患者,為了達到滿意的宮腔不得不做3～4次[5]。宮腔鏡下重度粘連手術為四級腔鏡手術,手術難度大,為保證手術質量、提高手術成功率、減少并發(fā)癥,宮腔粘連手術需要有豐富宮腔鏡經驗醫(yī)師完成[6]。

2 雌激素的應用 宮腔粘連分離術后,宮腔殘存內膜組織較少,部分粘連部位有創(chuàng)面及纖維化形成。常規(guī)使用雌激素可以加速殘存內膜生長,覆蓋粘連創(chuàng)面,增加內膜覆蓋面積,可以很好的預防再粘連的形成。多年以來,臨床一直在探討使用最佳時間及劑量,一般使用時間為3個月,使用劑量根據粘連程度適當調整,近期很多作者對大劑量雌激素預防再粘連進行研究,認為高劑量組雌激素有效率為(77/82)93.9%,低劑量雌激素組有效率為(68/82)82.9%；兩組有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[7]。劉玉環(huán)等[8]將60 例患者分為雌激素組和人工周期組,術后1～3 個月行宮腔鏡檢查，結論為大劑量雌激素應用優(yōu)于人工周期。也有作者研究動物實驗高雌激素環(huán)境能升高血清TGF-β1、bFGF水平,從而促進子宮內膜纖維化的發(fā)生、加劇宮腔粘連形成[9]。

3 早期宮腔鏡檢查 宮腔粘連分離術后,由于宮腔內局部炎癥滲出,容易形成膜性粘連,如果不及時處理,可以發(fā)展為纖維結締組織性粘連。早期行宮腔鏡檢查,可以輕易的分開早期形成的粘連帶,不需要使用機械工具,借助于膨宮液的壓力或者通過宮腔鏡的前鞘機械性分離即可。粘連帶一般無血管分布,所以鈍性分離過程中無出血發(fā)生。臨床觀察表明,術后早期宮腔鏡檢查,對預防遠期粘連更有意義。Pabuccu等[10]評價了使用宮內節(jié)育器及2月雌激素治療的同時，研究組術后1周進行早期宮腔鏡檢查，對照組2月時宮腔鏡檢查，結果研究組術后2月粘連率10.9%，對照組82.9%(P<0.05)。由此認為門診早期宮腔鏡檢查是一種簡單、安全、非常有效的方法。門診檢查用宮腔鏡的外徑為4.5 mm,直徑小,術前不需要宮頸準備、且檢查時患者并無不適。

4 宮內節(jié)育器 宮腔粘連TCRA放置宮內節(jié)育器(IUD)是預防宮腔再粘連的經典方法。有研究表明，IUD對預防宮腔粘連的效果并不明確，例如有作者發(fā)現(xiàn)子宮縱隔術后粘連情況沒有治療 (1/19)5.3%，IUD組(2/19)10.5%，IUD+雌激素組(3/25)12%，各組差異無統(tǒng)計學意義[11]。我們現(xiàn)使用宮內節(jié)育器的主要作用是可以作為早期宮腔鏡再次檢查的標記，可以更放心的分離宮腔鏡下的膜性粘連，也可提高患者的依存性，其臨床意義遠遠大于預防粘連本身[12]。

5 放置球囊導尿管或球囊子宮支架等 宮腔粘連術后為防止宮再腔粘連,我們曾對金屬過敏和重度中央型粘連患者,通過改進球囊導尿管,宮內放置使用5～7 d，臨床取得滿意效果。宮腔留置雙腔導尿管有效持續(xù)膨宮，并引流宮腔積血、炎癥滲出液而減少感染，有利于內膜修復[12]。但使用球囊導尿管由于其形狀為球狀,對中央型粘連效果好,對于整個宮腔受壓不均,有研究使用球囊子宮支架的同時,加用透明質酸鈉效果更佳[13]。

6 透明質酸鈉的應用 透明質酸鈉可以在水溶液中形成無序網狀結構,形成保護膜,可抑制炎性細胞激活,并抑制血小板的沉積,起到抗炎、防止粘連作用,并可促使細胞生長和分化,從而有益于漿膜愈合[14]。宮腔粘連時使用,藥物容易經宮頸口外溢,藥物作用時間較短,單純宮腔內注藥防粘連效果并不理想。目前隨著制劑的改變，臨床有透明質酸鈉凝膠,用宮腔后存留時間長,臨床效果好。有研究自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠能夠有效減少中重度宮腔粘連分離手術后的再粘連發(fā)生率并降低粘連嚴重程度,有利于改善患者的月經情況[15]。

7 其它防粘連方法 ①羊膜移植：對照研究結果表明重度IUA 患者，TCRA后宮腔內移植羊膜有效減少IUA 的復發(fā)，并可促使子宮內膜再生，缺點是宮內置入羊膜可能引起感染的安全性問題以及其免疫方面的作用尚不明確，目前使用者較少，還需進一步的研究[15]。②中醫(yī)中藥治療：中藥制劑主要以活血化瘀為主,可以改變局部微循環(huán),改善局部組織缺血狀態(tài),清除纖維蛋白,松解結締組織[16]。可以做為輔助治療。③小劑量阿司匹林：小劑量阿司匹林可以明顯降低重度宮腔粘連術后子宮動脈血流阻力指數(shù)和子宮動脈搏動指數(shù)，從而增加子宮的血流灌注，改善子宮血液循環(huán),調節(jié)重度子宮粘連分離術后子宮內膜形態(tài)和功能的恢復[17]。④干細胞移植：將干細胞移植入重度宮腔粘連患者內,以促進內膜再生的細胞治療方法可能具有一定的臨床前景,但還需進一步驗證其安全性、可行性、有效性[18]。

8 結 語 宮腔粘連治療目的是恢復子宮腔的大小和形狀，防止粘連復發(fā)，促進受損內膜修復和再生，恢復正常月經和生育功能。如何保持宮腔完整性，預防手術后粘連非常關鍵。目前認為：理想的宮腔鏡手術、宮內節(jié)育器的放置、高效雌激素的應用、早期宮腔鏡檢查是基本的預防策略；球囊子宮支架、透明質酸鈉凝膠宮腔使用，效果肯定；羊膜移植、中醫(yī)中藥、小劑量阿司匹林、干細胞移植都可待臨床進一步驗證。

[1] Salma U, Xu D. Diagnosis and Treatment of Intrauterine Adhesion[J].World Journal of Medical Science,2011,2：46-53.

[2] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：103-107.

[3] Zhang A, Jamail G, Xue M,etal. Hysteroscopic Intrauterine Adhesiolysis Using the “Ploughing” Technique With Cold Scissors[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2015, 22(6)：934-935.

[4] Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S,etal. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques[M]. Hum Reprod Update,2008,14：101-19.

[5] Panayotidis C,Weyers S,Bosteels J,etal.Intrauterine adhesions (IUA): has there been progress in understanding and treatment over the last 20 year[J].Gynecol Surg ,2009,6:197-211.

[6] 謝秀英,朱天垣,李龑萍,等.宮腔鏡手術并發(fā)癥32例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2014, 43(2)：168-170.

[7] 鄭 嶸,王 燕,吳 維.不同劑量雌激素行人工周期對宮腔粘連術后的臨床療效觀察[J].湖北醫(yī)藥學院學報,2014 ,33(4)：354-357.

[8] 劉玉環(huán),趙玉婷,蔣東橋,等.大劑量雌激素對中重度宮腔粘連預后的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(12)：14-16.

[9] 陳 芳,段 華,張 穎.不同水平雌激素在宮腔粘連形成中的作用及相關機制[J].中華婦產科雜志,2010,45(12)：917-920.

[10] Pabuccu R, Atay V, Orhon E,etal. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility[J]. Fertil Steril ,1997,68:1141-1143.

[11] Tonguc EA, Var T, Yilmaz N,etal. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2010,109：226-229.

[12] 謝秀英,朱天垣,桑翠蘭,等.宮腔鏡下中-重度宮腔粘連分離術后生殖預后評價[J].中國生育健康雜志,2013,24(5)：420-422.

[13] 向 明,杜煒杰,王鑫炎.球囊子宮支架預防宮腔粘連術后再粘連形成的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報,2013,12(10)：36.

[14] Powell BL,Haddad L,Bennett A,etal.Analysis ofmulti-ple datasets reveals no association between the insulin gene variable number tandem repeat element and polycystic ovary syndrome or relatedtraits[J].J Clin Endo-crinolMetab,2005,90：2988-2993.

[15] 肖松舒,萬亞軍,鄒防軍,等.自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠預防中重度宮腔粘連分離手術后再粘連的前瞻性、隨機、陰性對照臨床研究[J].中華婦產科雜志,2015,50(1):11-16.

[16] 范鵬鶯.宮腔鏡手術配合中藥灌腸治療宮腔粘連70例[J].陜西中醫(yī),2010,31(7)：780-781.

[17] 池余剛,雷 麗,劉祿斌,等.小劑量阿司匹林對于重度宮腔粘連電切術后子宮內膜的影響[J].重慶醫(yī)學,2015,44(28)：3944-3946.

[18] 鄧 謀,朱 蘭.子宮內膜的再生及宮腔粘連干細胞修復的研究進展[J].中國計劃生育和婦產科,2016,8(3)：6-9.

(收稿：2016-09-05)

*陜西省社會發(fā)展科技攻關項目(2016SF-30)

子宮 宮腔鏡檢查 組織粘連 雌激素類 避孕器械,女用 透明質酸

R711.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.054

△通訊作者