1例急性心肌梗死擇期PCI術(shù)后合并上消化道出血及室顫患者的護(hù)理

顧 婕, 田金萍, 史冬梅, 何 麗

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

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1例急性心肌梗死擇期PCI術(shù)后合并上消化道出血及室顫患者的護(hù)理

顧 婕, 田金萍, 史冬梅, 何 麗

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; 上消化道出血; 室顫; 護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的常用方法，圍術(shù)期實施抗血小板治療是PCI關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于減少支架內(nèi)血栓形成，減少缺血性心血管事件，從而保證手術(shù)的成功率。本文總結(jié)1例急性心肌梗死擇期PCI術(shù)后合并上消化道出血、室顫患者的護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男, 76歲，因12 d前胸痛，治療后緩解以急性心肌梗死轉(zhuǎn)入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、結(jié)核病史，消化道潰瘍史，否認(rèn)食物藥物過敏史，入院查體，心率78次/min, 律齊，血壓138/78 mmHg, 雙下肢無水腫。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病; 急性下壁心肌梗死; 心功能Ⅰ級。入院后繼續(xù)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板、調(diào)脂、擴冠等處理。本院心超示，節(jié)段性室壁運動障礙，左室心尖部室壁瘤形成, EF 63.4%。5 d后在局麻下經(jīng)股動脈行PCI術(shù), LM未見明顯狹窄, LAD近中段90%狹窄, LCX開口50%狹窄，近中段70%狹窄, RCA全程40%狹窄，家屬同意后對左冠病變處行PCI治療，遂在LAD近中段LCX中段病變處各植人支架1枚，復(fù)查造影狹窄消失, TIMI血流3級。手術(shù)結(jié)束患者在醫(yī)生陪同下安返病房, 1 h后患者感不適，進(jìn)水劇烈嗆咳后后嘔吐1次，為清水樣液體，含少量胃內(nèi)容物，當(dāng)時測血壓95/68 mmHg, 心率68次/min, 立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、韋迪護(hù)胃、極化液補液等對癥處理，并監(jiān)測生命體征。匯報上級醫(yī)師，告病危。20 min后患者嘔吐大量咖啡樣胃內(nèi)容，血壓下降至34/24 mmHg, 心率56次/min, 立即阿托品1.5 mg靜推，多巴胺190 mg+NS 50 mL靜推，加快補液等積極的救治。搶救過程中患者突然意識喪失，抽搐，心電監(jiān)護(hù)示“室顫”，先后給予雙波150 J, 200 J除顫后恢復(fù)竇性心律，予可達(dá)龍150 mg稀釋后靜推，繼以1 mg/min靜脈泵入，多巴胺根據(jù)血壓調(diào)至7 μg/(kg·min)靜脈泵入，利多卡因50mg 稀釋后靜推。經(jīng)積極的搶救，患者神志轉(zhuǎn)清，未再嘔吐，血壓在120/60 mmHg, 心率130次/min。急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心標(biāo)并配血。靜脈輸入血漿200 mL, 紅細(xì)胞3.5 U, 善寧0.6 mg, 生長抑素6 mg靜脈泵入, 24 h靜脈維持，禁食禁水。患者夜間再次嘔吐鮮血450 mL, 6 d后置入胃管，行胃腸減壓，引流出鮮紅色液體880 mL, 下午床邊行內(nèi)鏡下檢查及治療，內(nèi)鏡下見噴門黏膜撕裂，予內(nèi)鏡下結(jié)扎止血，腎上腺素局部注射。同時重置胃管至幽門下繼續(xù)胃腸減壓。暫未予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者胃腸減壓共引流出暗紅色液體70 mL未再嘔血，于8 d后拔除胃管, 9 d后解黑便100 mL, 10 d后上午訴胸痛，予硝酸甘油靜脈泵入，速碧林皮下注射，波立維口服抗凝治療后胸痛好轉(zhuǎn)。14 d后進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，無不適, 19 d后患者治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 嘔血時的觀察與急救

2.1.1 保持呼吸道通暢：立即將患者置于平臥位，頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)其及時吐出口腔中的積血，切勿吞咽，同時床邊備負(fù)壓吸引器，避免誤吸導(dǎo)致的窒息，本例患者經(jīng)過以上護(hù)理措施，呼吸道保持通暢，未發(fā)生誤吸和窒息。

2.1.2 病情觀察：持續(xù)給予心電、血壓監(jiān)測，密切監(jiān)測心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、粘膜顏色及溫度變化。注意嘔血、便血的量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時請示醫(yī)生并配合搶救。本例患者發(fā)生第1次嘔吐后立即給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開放兩路靜脈通道。一路靜脈通道補液，因患者為心肌梗死，在糾正血容量不足的同時要考慮對心臟負(fù)荷的影響，既要保證及時用藥但又不能過快輸液，輸液速度根據(jù)血壓、心率的變化及時調(diào)整，開始50 d/min, 當(dāng)血壓到105/60 mmHg, 心率到80次/min時調(diào)整輸液速度為40 d/min。第2次嘔吐咖啡樣液體后心率、血壓明顯下降，立即調(diào)整輸液速度至60 d/min, 開放第2條靜脈通道給予多巴胺每分鐘7 μg/kg持續(xù)靜脈泵入。

2.1.3 注意觀察活動性出血：心率增快、血壓下降、血紅蛋白持續(xù)下降、腸鳴音活躍、尿量減少。本例患者術(shù)前檢查顯示血紅蛋白134 g/L, 發(fā)生消化道出血后急查血紅蛋白為79 g/L, 靜脈輸注3.5 U紅細(xì)胞懸液次日查血紅蛋白為84 g/L, 連續(xù)監(jiān)測，血紅蛋白逐漸恢復(fù)96 g/L, 出院前復(fù)查血紅蛋白為100 g/L。

2.1.4 生活護(hù)理：協(xié)助患者頭抬高10～20°, 下肢抬高20～30°臥位，床上排尿、排便、股動脈鞘管拔出后術(shù)側(cè)肢體制動，及時清除嘔吐物和更換被服床單，避免惡性刺激。

2.2 室顫的急救和護(hù)理

2.2.1 快速除顫：該例患者術(shù)后回病房出現(xiàn)2次室顫，護(hù)士均能準(zhǔn)確識別，在數(shù)秒內(nèi)給予除顫復(fù)律配合醫(yī)生搶救。搶救過程中注意維持呼吸道通暢，除顫后觀察患者有無呼吸抑制，意識是否恢復(fù)。

2.2.2 確保急救措施到位：除顫儀、吸引器、搶救車備于患者床旁?；颊哐獕合陆禃又匦募∪毖?，可能同時會出現(xiàn)惡性心律失常，本例患者血壓下降5min后出現(xiàn)室顫，此時除顫儀已準(zhǔn)備在床旁。所以，及時識別有效地除顫是搶救成功的關(guān)鍵。因此，除顫儀每次使用后及時清理并定期檢測確保處于完好備用狀態(tài)。一旦發(fā)生室顫，立即實施除顫，為搶救患者生命爭取時間。

2.3 用藥護(hù)理

首先消化道出血會使血容量下降，心率增快，心肌灌注減少; 其次出血后必然更改抗血小板治療方案，會使心肌再梗及支架內(nèi)血栓概率增加[1]。本例患者出血停止后第3天出現(xiàn)胸痛，NRS評分5分，床邊心電圖無變化，予硝酸甘油5 μg/min靜脈泵入后癥狀緩解，為了防止支架內(nèi)血栓形成，加用速碧林及波立維抗凝治療。密切監(jiān)測血壓的變化，觀察大便的性狀、色、量、次數(shù)，有大便及時送檢觀察大便隱血情況?；颊哂? d各解黑便1次，質(zhì)軟，約150 g, 查隱血陽性，測血壓105/65 mmHg, 心率78次/min, 患者無頭暈，考慮為宿便。

2.4 飲食護(hù)理

消化道出血期間給予禁食、禁水，腸外營養(yǎng)補充維生素。出血停止后第8天，醫(yī)囑由禁食改為低溫流質(zhì)飲食，給予50 mL溫開水口服，無腹脹、腹痛等不適后，給予米湯5次/d, 100 mL/次。第2天改低溫半流質(zhì)飲食, 5～6次/d。第5天低鹽低脂軟食，指導(dǎo)患者避免粗糙、刺激、生冷的食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜，以保持大便通暢。患者進(jìn)食后1～2 d解大便1次，每次留取大便樣本送檢，出院前查大便隱血為陰性。

2.5 活動護(hù)理

適當(dāng)早期活動可明顯改善冠心病預(yù)后，降低心血管事件的發(fā)生率，并提高心肌梗死患者的生活質(zhì)量，使患者早日恢復(fù)正常社會和工作[2-3]。但是由于本例患者合并有消化道出血，因此活動前應(yīng)充分評估，活動量要循序漸進(jìn)并重視患者主述?；颊吲P床期間，協(xié)助患者進(jìn)行四肢的主動、被動運動，防止深靜脈血栓發(fā)生。出血停止后第3天，協(xié)助患者下床活動，首先搖高床頭60°坐3 min, 床邊坐3 min, 再站3 min, 活動過程中該患者無頭暈不適，床邊活動10 min后監(jiān)護(hù)儀顯示心率由62次/min增加至70次/min, 血壓由105/65 mmHg升高至118/72 mmHg, 患者無頭暈、心悸、胸悶不適。出院前患者登樓二層無胸痛、心悸、頭暈等癥狀。

3 討 論

在急性冠狀動脈綜合征(ACS)、藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后患者中，雙聯(lián)抗血小板藥物[阿司匹林聯(lián)合血小板腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑(如氯吡格雷)]治療亦已成為常規(guī)治療[4-5]。宋現(xiàn)濤[6]研究顯示，接受PCI治療的冠心病患者住院期間UGH的發(fā)生率為0.92%。雖然PCI術(shù)后發(fā)生UGH的概率非常低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，常因大量嘔血誤吸導(dǎo)致窒息及失血性休克而危及生命[7]?？鼓c止血治療的矛盾增加了患者心血管不良事件的發(fā)生率和病死率，因此及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后消化道出血非常重要。邱洪等[8]研究顯示, PCI術(shù)后消化道出血多發(fā)生于PCI術(shù)后24～48 h。尤其在患者PCI術(shù)后3～5 h這段時間，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)危險因素，需立刻有效護(hù)理干預(yù)。本案例及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取除顫、補液、保護(hù)胃黏膜、輸血、內(nèi)鏡下止血等有效措施，在出血停止后嚴(yán)密觀察病情變化的情況下及時加用抗凝抗血小板聚集藥物，患者未發(fā)生心血管不良事件。但以下3點值得探討: ① 患者由于劇烈嗆咳后第1次嘔吐時嘔吐物為清水樣，同時伴有輕微的心率減慢、血壓下降，護(hù)士應(yīng)考慮是否為迷走反射，同時應(yīng)觀察患者股動脈穿刺處壓迫是否過緊，足背動脈搏動情況。② 賁門黏膜撕裂綜合征是以大量嘔血、用力不協(xié)調(diào)的嘔吐和食管胃連接部縱形撕裂為特征的綜合征。賁門黏膜撕裂綜合征常在劇烈嘔吐后發(fā)生，酗酒是常見的原因[9]。該患者食管賁門粘膜撕裂是否是由于患者進(jìn)水后劇烈嗆咳嘔吐引起，提醒以后的工作中對于經(jīng)股動脈行PCI術(shù)患者應(yīng)正確指導(dǎo)患者飲水時體位及飲水頻率、飲水量，避免嗆咳?；颊叱鲅Ｖ购蟮?天出現(xiàn)胸痛癥狀，床邊心電圖無變化，予硝酸甘油5 μg/min靜脈泵入同時加用速碧林及波立維雙抗治療，用藥期間應(yīng)詢問患者有無胸悶、胸痛、上腹部不適、惡心嘔吐等癥狀，更應(yīng)警惕有無其他部位的出血，查看全身皮膚有無瘀點、瘀斑，有無牙齦、口鼻腔粘膜出血，有無咳嗽咳痰、痰液的顏色，有無血尿等。觀察患者的神志、瞳孔，有無頭痛不適等主訴，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。

通過對本例患者的護(hù)理，可以看出及時準(zhǔn)確地判斷患者病情、迅速給予治療，是搶救成功的關(guān)鍵。對高?；颊咭朴谶\用評判性思維模式，對可能發(fā)生的各種情況有預(yù)見性的意識，提前做好各項準(zhǔn)備，縮短救治時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10], 確?；颊甙踩?。對于頻發(fā)室顫關(guān)鍵的急救措施是胸部按壓及早期除顫，這也是該患者搶救成功的關(guān)鍵。

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2016-10-15

田金萍, E-mail: tianjp@163.com

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1672-2353(2017)10-203-03

10.7619/jcmp.201710069