損傷控制性外科理念在斷肢再植中的應(yīng)用

高會(huì)欽， 江起庭，， 楊麗娜， 馮明生， 楊光輝， 張孝宏， 吳海濱

（1.南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院 手外科中心，安徽 巢湖 38000）

損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）概念最初是在應(yīng)用紗布填塞進(jìn)行肝臟外止血和早期終止手術(shù)及Whipple等分期治療胰腺壺腹部腫瘤中萌發(fā)出來(lái)的，1993年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組正式提出這一概念[1]。從原來(lái)?yè)尵葹l臨死亡到搶救外科極危重患者，拓展到外科所有領(lǐng)域的綜合治療及內(nèi)科各種侵入性治療，其應(yīng)用極其廣泛[2-4]。以往合并休克的斷肢采用的方法有一邊抗休克一邊再植肢體，或在抗休克后生命體征不平穩(wěn)狀態(tài)下勉強(qiáng)進(jìn)行再植手術(shù)，缺點(diǎn)是易干擾手術(shù)醫(yī)生的思路及手術(shù)進(jìn)程且易再次引起患者生命危險(xiǎn)[5-7]。本組連續(xù)對(duì)9例斷肢合并休克的患者采用損傷控制性外科技術(shù)治療，不僅患者的生命都被成功搶救，重建肢體也獲良好功能，通過(guò)Tamai[8]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其意義：⑴在手外科中提出損傷控制性外科的理念；⑵闡述損傷控制性外科理念的由來(lái)、基礎(chǔ)及發(fā)展；⑶確定損傷控制性外科理念在手外科中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月-2015年3月，我院手外科中心收治9例斷肢合并休克的患者。男6例，女3例；年齡18～51歲，平均（27±4.5）歲。均為單側(cè)，左側(cè)4例，右側(cè)5例。離斷部位：左腕離斷2例，左前臂下段離斷1例，左小腿下段離斷1例，右腕離斷3例，右前臂下段離斷1例，右小腿下段離斷1例。致傷原因：切割傷5例，電鋸傷2例，機(jī)器絞軋傷2例。來(lái)我院就診時(shí)間：1.5～3 h，平均（2.2±0.4）h。距再植手術(shù)（確定性手術(shù)）時(shí)間：5.1～7.5 h，平均（6.3±0.5）h。所有病例均伴有失血性休克，生命體征極其不平穩(wěn)。

1.2 損傷控制性外科技術(shù)治療方法

DCS治療分三步。第一步先簡(jiǎn)單手術(shù)：快速加壓止血，同側(cè)上肢上氣壓性止血帶，用動(dòng)脈夾封閉動(dòng)脈，將需吻合的動(dòng)靜脈及神經(jīng)加以標(biāo)記，充分控制斷端出血，再快速去除大體的污染組織，然后無(wú)菌包扎。將離斷肢體修剪完畢后，干燥保存于冰箱內(nèi)進(jìn)行深低溫處理。第二步復(fù)蘇（抗休克）：此階段包括液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙。⑴液體復(fù)蘇：采用大口徑的靜脈導(dǎo)管（經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈置管）給液體，復(fù)蘇程度根據(jù)足夠尿量、生命體征恢復(fù)及乳酸中毒的清除來(lái)判斷。如乳酸清除不佳或升高，此時(shí)采用溫乳酸林格液進(jìn)行大容量復(fù)蘇。如尿量減少、混合靜脈氧飽和度降低或肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)指標(biāo)低血容量，靜脈補(bǔ)液量按每次1 000 mL的梯度增加。如血中乳酸水平持續(xù)增加，要調(diào)整補(bǔ)液量，可放置與肺血流方向一致的肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血氧和血容量，以維持血流動(dòng)力穩(wěn)定并使全身血流量達(dá)到氧耗與血流速度無(wú)關(guān)的水平；⑵機(jī)械通氣：在復(fù)蘇初期補(bǔ)液時(shí)易發(fā)生急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，大量補(bǔ)液會(huì)降低胸壁順應(yīng)性，導(dǎo)致肺水腫，故此時(shí)需要機(jī)械通氣，將吸入氣體加溫至40℃，能維持良好的氧合及通氣功能，預(yù)防容積性損害；⑶復(fù)溫：迅速去除濕的衣服并擦干全身，覆蓋40℃的空氣對(duì)流毯，所有輸液管道均需接有加熱裝置，呼吸機(jī)管道也要加熱，盡快使患者體溫復(fù)溫至37℃，可控制出血和清除酸中毒；⑷糾正酸中毒：一般不使用碳酸氫鈉，除非血PH值＜7.2；⑸糾正凝血障礙：輸血按照10個(gè)單位的原則進(jìn)行，即濃縮紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿和血小板各10個(gè)單位[9]。第三步確定性手術(shù)（斷肢再植）：一旦患者得到充分復(fù)蘇和加溫，酸中毒糾正、體內(nèi)氧債被清除、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、體溫完全恢復(fù)及生理指標(biāo)基本正常后，開(kāi)始再植肢體，按常規(guī)方法再植[10]。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

參照Tamai[8]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：運(yùn)動(dòng)40分，測(cè)定感覺(jué)20分，主觀感覺(jué)10分，美觀10分，滿意度20分等；滿分為100分，其中優(yōu)100～80分，良79～60分，可59～40分，差39～0分。

2 結(jié)果

9例患者生命均被成功挽救，生命體征平穩(wěn)，生理指標(biāo)正常，2周后再植肢體均成活，傷口Ⅰ期愈合。所有病例在術(shù)后12～18個(gè)月，平均（14.7±1.5）個(gè)月，肢體外形好，運(yùn)動(dòng)可，Tamai評(píng)分為49～94分，平均（79±7）分，其中優(yōu) 5例（86分，91分，83分，82分，94分），良 3例（62分，65分，70分），可 1例（49分），優(yōu)良率88.9%。

3 討論

3.1 損傷控制性外科理念的由來(lái)、基礎(chǔ)及發(fā)展

“損傷控制”（Damage control）原意為航海船舶遇到意外損傷時(shí)，對(duì)船體的損傷部位臨時(shí)性處理，船舶返回到停泊地方時(shí)，再做確定性修復(fù)[1]。最早由腹部外科中紗布填塞進(jìn)行肝臟外止血和早期終止手術(shù)及Whipple等分期治療胰腺壺腹部腫瘤，開(kāi)始萌發(fā)損傷控制性外科理念；1993年Rotondo等[1]對(duì)過(guò)去20年采用“損傷控制”原則治療495例肝損傷的患者進(jìn)行回顧性分析，得出死亡率由原來(lái)近乎100%降至52%，并發(fā)癥由原來(lái)100%降至40%，盡管死亡率及并發(fā)癥率仍較高，但相對(duì)過(guò)去已有很大的進(jìn)步，損傷控制原則獲得了確定性認(rèn)可，并首次正式提出“損傷控制性外科”這一理念。此理念是在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)螺旋式惡化的生理狀態(tài)下（低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒的“死亡三聯(lián)征”），難以耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。嚴(yán)重創(chuàng)傷本身對(duì)患者就是一次打擊，如果在此基礎(chǔ)上實(shí)施復(fù)雜艱難的手術(shù)，創(chuàng)傷和手術(shù)二者的應(yīng)激同時(shí)疊加在患者身上，很可能超出患者的承受能力，應(yīng)采取簡(jiǎn)單手術(shù)迅速控制傷情，減少手術(shù)給患者帶來(lái)再次打擊，待時(shí)機(jī)成熟后再行確定性手術(shù)。DCS是以控制性手段方法加以綜合治療，而不是急于行確定性損傷修復(fù)[11]。隨后20年來(lái)，這一理念不僅在嚴(yán)重創(chuàng)傷處理中得到了廣泛應(yīng)用并取得了滿意的效果，還拓展到所有外科各個(gè)專(zhuān)業(yè)的分期手術(shù)及計(jì)劃手術(shù)等綜合治療，甚至內(nèi)科各種侵入性治療[4]?！癉amage control surgery”可譯為“損傷控制性手術(shù)”或“損傷控制性外科”，前者為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的一種救治方案，后者為外科疾病一種治療理念[4]（根據(jù)患者的全身情況、病損范圍、術(shù)者的技術(shù)、后續(xù)治療條件等為患者設(shè)計(jì)出包括手術(shù)在內(nèi)的一系列綜合治療方案）。實(shí)際上以往外科所有專(zhuān)業(yè)中分期手術(shù)及計(jì)劃手術(shù)都含有這一理念，手外科中神經(jīng)、肌腱松解術(shù)，手部畸形矯正術(shù)，Ⅱ期手部功能重建、皮瓣移植、再造整形等手術(shù)無(wú)不含有這一理念。本組9例就是先簡(jiǎn)單手術(shù)（止血→清創(chuàng)→深低溫保肢→抗休克→斷指再植），完全貫徹執(zhí)行DCS理念，不但肢體均獲成功再植，保留功能，且生命體征得到保證。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

只有生理指標(biāo)控制正常后，從無(wú)氧代謝到有氧代謝方可行肢體再植，然而肢體再植有一定時(shí)間限制，一般為6 h，因肢體下段離斷攜帶肌肉少，故手術(shù)時(shí)間可延長(zhǎng)8～10 h。損傷控制性外科在斷肢再植術(shù)中的適應(yīng)證：⑴機(jī)體生理耗竭出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”的遠(yuǎn)段肢體離斷者；⑵生命體征不平穩(wěn)的遠(yuǎn)段肢體離斷合并失血性休克者；⑶離斷時(shí)間＜6 h，近、中段離斷肢體合并失血性休克者，因攜帶肌肉多耐缺氧能力差。禁忌證：⑴生理指標(biāo)正常平穩(wěn)后，遠(yuǎn)段肢體離斷缺血時(shí)間超過(guò)10 h者或近、中段肢體離斷缺血時(shí)間超過(guò)6 h者，因此時(shí)肌肉已進(jìn)入壞死階段；⑵重度污染的肢體離斷清創(chuàng)時(shí)難以清除者，因通血后易發(fā)生急性腎功能衰竭。

3.3 治療注意事項(xiàng)

⑴要注意超低溫保藏離斷肢體，降低組織細(xì)胞代謝，延緩組織變性；⑵要給機(jī)體行復(fù)溫處理；⑶在復(fù)蘇時(shí)不要用碳酸氫鈉，除非PH＜7.2，方可使用。因?yàn)樵趶?fù)蘇過(guò)程中，使用正性肌力藥物在低酸環(huán)境中能更好地發(fā)揮作用；⑷要注意監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，不要在生命體征不平穩(wěn)狀態(tài)下施行斷肢再植術(shù)，以免造成生命危險(xiǎn)；⑸要與以外科醫(yī)師為主的團(tuán)隊(duì)合作。

3.4 損傷控制外科在斷肢再植中的優(yōu)勢(shì)

⑴相對(duì)而言保證患者生命，降低死亡率；⑵能使斷肢再植術(shù)在更加安全、穩(wěn)定的“環(huán)境”下進(jìn)行，更好地發(fā)揮術(shù)者重建肢體的思路，不受外界干擾；⑶系列性的綜合治療（包括抗休克），使機(jī)體的生理狀態(tài)恢復(fù)正常，耐受能力增加，從而使機(jī)體更好地適應(yīng)再植手術(shù)；⑷多團(tuán)隊(duì)合作利于手術(shù)進(jìn)展及患者術(shù)后的康復(fù)；⑸更好地堅(jiān)持搶救生命→重建肢體→功能恢復(fù)的原則。

總之，損傷控制性外科技術(shù)下的斷肢再植不是單純的手術(shù)，而是經(jīng)一系列綜合治療后機(jī)體的生理指標(biāo)恢復(fù)正常后，機(jī)體能耐受手術(shù)時(shí)方可行斷肢再植術(shù)，也就是說(shuō)圍手術(shù)期綜合治療是確定性手術(shù)的基礎(chǔ)，是損傷控制外科的核心理念。要以患者的生存為目標(biāo)，以術(shù)后生活質(zhì)量為前提，切忌不能盲目追求手術(shù)臺(tái)上“理想和完美的手術(shù)操作”。

[1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[2]李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(1):28-32.

[3]Jansen JO,Loudon MA.Damage control surgery in a nontrauma setting[J].Br J Surg,94(7):789-790.

[4]黎介壽.對(duì)“損傷控制性外科”的理解[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(1):3-5.

[5]任舉山，石海英，魏飛，等.復(fù)雜斷肢（指）再植的治療[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26(4):378-379.

[6]張永亮.急診開(kāi)放性手外傷術(shù)后感染的預(yù)防及控制[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30(2):196-197.

[7]任遠(yuǎn)飛，趙睿，童致虹，等.應(yīng)用血液濾過(guò)技術(shù)治療高位肢體離斷3 例[J].實(shí)用手外科雜志，2009，23(2):108-109.

[8]Tamai S,Nara K.Twenty years experience of limb replantation review of 293 upper extremity replants[J].J Hand Surg(Am),1982,7(5):549-553.

[9]李寧.損傷控制性外科中凝血功能障礙的治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(1):2-4，8.

[10]范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.35-44.

[11]Giannoudis PV.Aspects of current management[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):478-483.