高尿酸血癥與痛風可以忽視嗎？（下）

文 卞茸文

高尿酸血癥和急性痛風性關節(jié)炎在臨床上有很多常見問題是容易被忽視的，患者需要注意。

X線對于慢性痛風性關節(jié)炎的診斷具有提示性意義

急性痛風性關節(jié)炎在X線檢查時可見關節(jié)周圍軟組織腫脹，但不會有骨質的改變，表現為急性單關節(jié)呈現紅腫熱痛，常常累及的部位是腳的第一跖趾關節(jié)、跗骨關節(jié)，也可以發(fā)生在跟骨、腕關節(jié)，很少發(fā)生于大關節(jié)，如膝關節(jié)、肘關節(jié)等。如關節(jié)炎一年中反復發(fā)作，有明顯的間歇期，就應到醫(yī)院拍X線片，拍攝的常用部位一般為痛風性關節(jié)炎發(fā)生一側的腳正側位片或跟骨正側位片。慢性痛風性關節(jié)炎的患者可以表現為手足關節(jié)骨皮質下囊腫，穿鑿樣或蟲咬狀改變，軟組織中痛風性結節(jié)，有無關節(jié)的改變，對于治療有指導意義，不能忽視。

急性痛風性關節(jié)炎的誘發(fā)因素有哪些？

很多患者問，我飲食清淡，為什么還會發(fā)生痛風？痛風的發(fā)生與飲食相關，高嘌呤的飲食誘發(fā)痛風大家都知道，此外還應該注意以下誘發(fā)因素。首先，在主食方面，不能吃方便面，限量吃的是八寶粥、餛飩、芝麻湯圓，其他都可以放心吃；在蔬菜種類中，菠菜謹慎吃，筍、金針菇、蒜黃、銀耳限量吃，其他蔬菜可以放心吃；大部分水果都可以放心吃，但需要適量；海產品要限量吃，淡水魚蟹蝦類也要限量吃，海參、桂花魚、海蜇皮可以放心吃；不吃動物內臟，豬肉、牛肉、雞肉限量吃；豆制品、堅果可以限量吃；蛋類，除咸鴨蛋謹慎吃外，其他都可以吃。其次，寒冷也容易誘發(fā)痛風。痛風多發(fā)于后半夜，因為后半夜的氣溫最低，所以腳部要注意保溫。第三、長途行走，特別是急性痛風性關節(jié)炎剛緩解就出門旅游、鍛煉，都容易重新出現癥狀，所以運動要適量。最后，大量飲用啤酒、夏季大量出汗，都是痛風發(fā)生的因素。

“亞臨床痛風”

2019年，國際學術組織對高尿酸血癥和痛風相關的概念進行了規(guī)范，提出“間歇性痛風”的概念，我國學者基于命名的習慣，提出了“亞臨床痛風”的概念，兩者其實是一致的。

亞臨床痛風是指無癥狀高尿酸血癥患者影像學顯示有尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風性骨侵蝕。這個概念的提出強調了無癥狀高尿酸血癥階段干預治療的重要性，也就是說無癥狀不等于高尿酸血癥在體內的存在對人體就是安全的；也強調了疾病的管理應該是一個連續(xù)的過程，需要長期甚至終身檢測的概念。

降尿酸藥可以吃吃停停嗎？

有患者認為，血尿酸高于560μmol/L 時，就吃一段時間降尿酸藥物，待血尿酸下降后就停藥，因為怕吃太多的藥對身體有害。結果停藥沒有多長時間，血尿酸又高了，怎么辦？

教給大家一個臨床治療流程，供大家參考。因為尿酸是與飲食息息相關的，所以在大餐或食用燒烤、火鍋等食物后，次日去抽血，可能就出現血尿酸增高。有這樣的影響因素時，注意飲食健康，一段時間后再次復查血尿酸，如果無癥狀性高尿酸血癥，血尿酸水平高于560μmol/L 可以考慮服用降尿酸藥物。既往有痛風發(fā)生的患者，不在此處理范圍中。當血尿酸水平降至理想水平后，可以減少藥量，但是不能停藥。什么是理想水平，就是需要患者終身將血尿酸水平控制在240～420μmol/L之間。

大部分患者需要終身服藥，部分患者小劑量藥物能夠使血尿酸水平長期控制良好，并且沒有痛風的發(fā)生和痛風石的證據，可以嘗試停藥。但需要定期檢測血尿酸水平。

在高尿酸血癥以及急性痛風發(fā)作期間診治中的小常識

降尿酸藥物應以小劑量開始，非布司他以20mg/天起始，2～4 周后血尿酸水平仍沒有達標時可以再增加20mg/天，最大劑量80mg/天。由于非布司他主要在肝臟代謝，因此適用于慢性腎功能不全的患者。同理，別嘌呤醇、苯溴馬隆也應該從每日半片開始。

在急性痛風性關節(jié)炎發(fā)生期間，“制動”是首要的治療手段，有些患者認為越痛就越要活動，這是錯誤的。其次要緩解病變部位的疼痛，鎮(zhèn)痛藥的選擇以環(huán)氧化酶-2 抑制劑作為首選，如羅非昔布、尼美舒利、塞來昔布、美洛昔康。一旦疼痛緩解，就可以減量，逐漸停藥。第三、堿化尿液，可以服用小蘇打片或堿性的蘇打水。最后就是降尿酸藥物的使用，如果痛風發(fā)生之前就一直在用降尿酸藥物，一般不停藥。但是如果痛風發(fā)生之前沒有服用降尿酸藥，在痛風發(fā)作期間不宜使用降尿酸藥，避免因為沉積晶體的溶解而再次誘發(fā)痛風的發(fā)作，一般在癥狀控制4 周后才開始加用降尿酸藥物治療。

秋水仙堿是一個臨床常用的控制急性痛風性關節(jié)炎的藥物，但是由于傳統的服藥方式在使用期間消化道反應可能出現不能耐受，所以最近幾年用法逐漸在改變。目前推薦的用法是：秋水仙堿0.5mg，每日2 次或每日3 次?？梢允垢狈磻某霈F減到最低。對于反復出現痛風發(fā)作的患者，小劑量秋水仙堿（0.5-1mg 每日一次）預防痛風的發(fā)生，至少維持3～6個月。

對于高尿酸血癥或有痛風性關節(jié)炎發(fā)生的患者，同時合并高血壓，降壓藥首選氯沙坦，可以在降壓的同時，使血尿酸下降7%～15%。有高血脂癥的患者，降膽固醇首選阿托伐他汀鈣，在降膽固醇和甘油三酯的同時，可以降尿酸6%～10%。降高甘油三酯血癥，可首選非諾貝特，可以在降脂的同時，降血尿酸15%～30%。但并不是絕對的，臨床上需要與醫(yī)生溝通，確定治療方案。

通過3 期對高尿酸血癥和痛風性關節(jié)炎的闡述，我們可以知道無癥狀性高尿酸血癥是需要治療的，否則對健康危害很大。痛風性關節(jié)炎也要高度重視，并不是發(fā)作緩解了，疾病就痊愈了，長期的治療維持有助于緩解痛風性關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。

下期預告：淺談“保健品”對中老年人健康的作用