介入超聲在臨床診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）倪衛(wèi)東 張紅 尹鵬 趙宜勇

介入超聲是超聲醫(yī)學(xué)的一個重要分支，1972年Hom和Goldberg首次使用有孔的穿刺探頭進(jìn)行活檢，到1983年哥本哈根召開的世界介入性超聲學(xué)術(shù)會議上被正式確定下來。其特點(diǎn)是在超聲實(shí)時監(jiān)測和引導(dǎo)下，針對體內(nèi)的病變或目標(biāo)，通過穿刺、抽液、注藥等操作獲得病理學(xué)診斷和治療，從而達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果[1]。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料 自2015年10月～2016年10月來我院就診患者221例（包括住院及門診患者），其中男性69例，女性152例，年齡在31～75歲間，平均年齡45歲，其中穿刺活檢156例（乳腺活檢89例、淋巴結(jié)活檢31例、肺腫物活檢2例、腹膜后腫物活檢4例、各種皮下腫物活檢30例，胸腔積液（少量）置管引流30例，腹腔積液（少量）置管引流11例，心包積液置管引流8例（其中4例為血性積液），小腿血腫穿刺減壓2例，肝膿腫置管引流3例，肝囊腫硬化治療5例、腎囊腫硬化治6例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 血、尿常規(guī)檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查及必要時的特殊檢查項(xiàng)目，如有患者服用抗凝藥物，需停藥3天以上，再次復(fù)查凝血功能，與患者及時溝通，說明穿刺必要性，取得患者充分配合，穿刺探頭及穿刺架用戊二醛浸泡10小時，根據(jù)穿刺部位不同，腫瘤大小及性質(zhì)不同，選擇不同型號穿刺針及引流管，目前，粗針穿刺活檢已成為臨床上乳腺、淋巴結(jié)、肝臟、腎臟、肺及胸膜、肌肉等病變常規(guī)檢查方法。

1.2.2 儀器及檢查方法：使用飛利浦IU22超聲診斷儀及相匹配穿刺架，探頭頻率1～5MHz或3～9MHz，觀察穿刺確定腫物大小、周圍及內(nèi)部血供情況，與周邊組織浸潤情況。先通過普通探頭選定穿刺點(diǎn)，并用定位筆在體表做上標(biāo)記，然后常規(guī)消毒、鋪巾，在穿刺探頭上涂有藕合劑，然后套上無菌塑料套筒，用2%利多卡因局麻。

1.2.3 穿刺方法 沿著穿刺點(diǎn)適當(dāng)調(diào)節(jié)穿刺角度及深度，用手術(shù)刀在定位點(diǎn)上刺破皮膚，將穿刺針沿著引導(dǎo)線進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)到腫物邊緣時，激發(fā)穿刺槍或拔出針芯，進(jìn)行取材，腫物穿刺活檢根據(jù)腫物大小及性質(zhì)，可選擇15mm或22mm的取材范圍，一般穿刺2～3針，最多不超過5次，進(jìn)針次數(shù)增多會增加出血的概率[2]。置管引流患者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將穿刺針插入靶區(qū)，拔出穿刺針針芯，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針腔插入至靶區(qū)，并使之抵達(dá)適當(dāng)深度，拔出穿刺針，導(dǎo)絲保留于體內(nèi)沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入擴(kuò)張管，以擴(kuò)松針道，拔出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲經(jīng)皮插入引流管至靶區(qū)，并使之抵達(dá)適當(dāng)深度，拔出導(dǎo)絲，引流管保留于靶區(qū)，將引流管固定于皮膚。對囊腫抽液或硬化治療的患者，在超聲引導(dǎo)下，沿著已確定的穿刺路徑進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)囊腔中心時，拔出針芯接上注射器抽液。抽吸過程中應(yīng)盡量把針尖保持在囊腔的中心部位，以免針尖吸著囊腫壁，造成抽吸不盡。將最先吸出的一部分囊液留作常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)以及細(xì)菌學(xué)等檢查。如僅作診斷性穿刺，此時即可拔針。對囊腫硬化治療，則繼續(xù)抽吸，充分抽盡囊液，直至聲像圖上顯示囊腔塌陷，無回聲區(qū)再次確認(rèn)穿刺針仍在囊腔內(nèi)后，向囊腔內(nèi)注入95%無水酒精，其注入量以抽出囊液量的1/4～ 1/5為度。囊腫巨大者應(yīng)酌減或分次治療。注入酒精保留3～5分鐘后，重又抽出。切勿在囊腫內(nèi)保留太多酒精，以免滲透到周圍組織造成不必要的損傷。退針前向囊內(nèi)注入少量2%利多卡因或少量空氣推凈穿刺針管內(nèi)殘留的酒精，以預(yù)防或減輕酒精沿穿刺針道滲漏入腹腔，造成劇烈腹痛，然后插入針芯，并拔針。術(shù)后2～3小時后，再次復(fù)查穿刺區(qū)有無活動性出血，無不適則安返。

2 結(jié)果

穿刺活檢組：156例，取材成功率98.7%（154/156），其中2例乳腺腫物在高頻探頭顯示均勻?qū)嵭缘突芈暎?次穿刺活檢均見組織學(xué)碎屑，后改為抽液，發(fā)現(xiàn)大量壞死組織。病理診斷乳腺纖維瘤30例，乳腺浸潤癌20例，乳腺導(dǎo)管癌16例，乳腺增生癥23例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌22例（腺癌14例、鱗癌8例），淋巴結(jié)核4例，淋巴瘤5例，皮下脂肪瘤5例，皮下膿腫6例，肺腺癌2例，骨肉瘤1例，肌纖維瘤3例，結(jié)節(jié)病5例，腹膜后腫瘤4例診斷為轉(zhuǎn)移或浸潤性癌，腮腺Warthin腺瘤10例，術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率71.8%（112/156）。

置管引流組：54例，成功率98.1%（53/54），其中1例心包積液患者在置管時，出現(xiàn)惡心、出虛汗等癥狀，停止了穿刺引流，5天后，該患者成功行穿刺引流置管。

硬化治療組：1 1 例，抽液成功率100%，有效治愈率90.9%(10/11)，11例患者治療后分別于2個月、6個月、1年后復(fù)查，感染性肝囊腫重復(fù)治療1次，均無并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道觀察術(shù)后3年無復(fù)發(fā)病例高達(dá)95%以上[3]。

3 討論

介入超聲在國內(nèi)外目前應(yīng)用于臨床主要在診斷和治療兩個方面，用于診斷最常用的是超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，取出病變組織，用于病理診斷，以明確病變性質(zhì)，特別適用于那些常規(guī)不典型超聲像圖、難以鑒別診斷或難以確定良、惡性的病例。

本研究穿刺活檢組156例病人中，有15例常規(guī)超聲診斷為良性，經(jīng)病理診斷為惡性，有3例常規(guī)超聲診斷為惡性的，進(jìn)病理診斷為良性，有1例常規(guī)超聲診斷淋巴瘤，經(jīng)病理診斷為淋巴結(jié)核，皮下病理診斷結(jié)節(jié)病5例，在常規(guī)超聲均未明確定性診斷，只提示皮下實(shí)性結(jié)節(jié)診斷，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢為臨床確定診斷方案，指導(dǎo)早期治療爭取了時間。

介入超聲在臨床的應(yīng)用另一個重要方面是置管引流、抽液及硬化治療，由于操作過程可以實(shí)時監(jiān)測，避開重要臟器及大血管特點(diǎn)，較臨床以往的盲穿有損傷小、并發(fā)癥少，成功率高等優(yōu)點(diǎn)，本組置管引流54例中，有5例（3例胸腔積液、2例心包積液）是臨床盲穿失敗后轉(zhuǎn)入我科行超聲引導(dǎo)下置管引流，54例置管引流術(shù)中有53例是一次穿刺引流并成功置管，僅有一例是操作過程中患者出現(xiàn)了癥狀而停止，均無并發(fā)癥。硬化治療組11例抽液治療均無并發(fā)癥，成功率100%，有效治愈率90.9%。

以上研究表明：無論是穿刺活檢、置管引流還是硬化治療，介入超聲較以往臨床盲穿、盲置均具有損傷小，并發(fā)癥少，風(fēng)險(xiǎn)低、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，特別對于糖尿病、老弱患者，介入超聲可以避免麻醉危險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[4][5]，可為臨床患者早期診斷、早期治療提供重要依據(jù)。但無論是超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、置管引流還是硬化治療，為保證介入成功，在操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺針選擇相對細(xì)針，對于腫物較大時，應(yīng)選擇周邊部分并多點(diǎn)取材，條件允許時，用選擇腫塊內(nèi)小血管相對豐富的部位取材。②取材后及時觀察標(biāo)本的形狀、顏色。③應(yīng)以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管。④治療前了解病人對硬化劑的過敏史，硬化劑一般選用95%無水酒精，酒精過敏者，可選用50%高滲葡萄糖。⑤注入硬化劑之前必須確定針尖在囊內(nèi)。如不能肯定，可先注入生理鹽水，見囊腔重新充盈后，方可注入硬化劑。