護(hù)理風(fēng)險管理在產(chǎn)科急危重癥病人中的應(yīng)用

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）趙金珍 郝桂蘭

1 科學(xué)配置護(hù)理人力資源

2013年，國家提出對生育政策進(jìn)行調(diào)整的預(yù)案，并啟動實施“單獨二孩”政策，北京市于2014 年2月相應(yīng)地調(diào)整了生育政策。目前分娩數(shù)急劇增加，產(chǎn)科人力資源配備不足是一個普遍性的問題。按《綜合醫(yī)院組織編制原則》規(guī)定，床護(hù)比應(yīng)為1∶0.4，但實際產(chǎn)科床位還包括新生兒床位[1]。新生兒床位沒有被列入產(chǎn)科的床位數(shù)，而護(hù)理人力資源則是按照實際孕產(chǎn)婦床位數(shù)進(jìn)行配備，因此實際的產(chǎn)科護(hù)理人力資源相對不足[2]。護(hù)理人員自身素質(zhì)、專業(yè)知識、技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗也參差不齊，因此，護(hù)理部應(yīng)科學(xué)統(tǒng)籌護(hù)理人力資源，按照產(chǎn)科護(hù)理崗位的任務(wù)所需業(yè)務(wù)水平，實際護(hù)理工作量等要素為產(chǎn)科病區(qū)優(yōu)先，全院各科室貯備護(hù)士支援產(chǎn)科，科學(xué)調(diào)整配置護(hù)士，科室護(hù)士長調(diào)整護(hù)士的班次，由高年資產(chǎn)科護(hù)士分別任責(zé)任組長，責(zé)任組及病區(qū)均做到分層管理。病房與產(chǎn)房均實行彈性排班，每日根據(jù)危重病人數(shù)量及病情嚴(yán)重程度機(jī)動地調(diào)整人員，保證危重患者的人員配備及質(zhì)量控制。護(hù)理部實時監(jiān)控產(chǎn)科人員工作狀態(tài)，做好非護(hù)理工作人員工作的支持，如護(hù)理員、外送人員等，以確保危重病人的治療護(hù)理措施落實到位。

2 合理形成產(chǎn)科護(hù)理搶救團(tuán)隊

產(chǎn)科急危重癥快速反應(yīng)團(tuán)隊是由受過特殊訓(xùn)練的醫(yī)療人員，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化征兆時能迅速做出反應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員所組成的團(tuán)隊。護(hù)理部參與快速反應(yīng)團(tuán)隊的建設(shè)，首先應(yīng)提供一個完整的工作計劃，其次護(hù)理培訓(xùn)應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊中的所有護(hù)理人員，包括ICU、產(chǎn)科、兒科、急診科、手術(shù)室及心內(nèi)科等科室護(hù)理骨干組成，并制定出啟動快速反應(yīng)護(hù)理團(tuán)隊的標(biāo)準(zhǔn)，確保產(chǎn)科急危重癥患者得到迅速的救治。急重癥患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理工作難度大、疑點多，要求護(hù)士必須掌握豐富的?？浦R及搶救技能，建立產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊救治危重癥孕產(chǎn)婦勢在必行，它要求產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊成員有敏銳的臨床觀察能力、有效的溝通能力及評判性思維能力，要有產(chǎn)科學(xué)、新生兒科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科的知識并具備各種搶救能力[3]。

3 護(hù)理風(fēng)險管理制度與應(yīng)急預(yù)案的制定

完善規(guī)章制度，建立系統(tǒng)的護(hù)理風(fēng)險管理體系，定期召開科室護(hù)理安全討論會議，尤其是針對危重患者這一高危人群存在的各種護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行討論分析，以逐步完善相關(guān)的規(guī)章制度。沒有系統(tǒng)完善的風(fēng)險管理體系和規(guī)章制度，臨床護(hù)理人員在進(jìn)行危重孕產(chǎn)婦管理時，缺乏明確的行動指南，其行為主觀性和經(jīng)驗性較強(qiáng)，因此搶救危重患者的關(guān)鍵時刻，會因為臨床經(jīng)驗的差異而不能迅速實施搶救措施，給護(hù)理安全埋下隱患。婦產(chǎn)科危急重癥在臨床上比較常見，疾病類型也比較多，如：產(chǎn)后異常出血、異位妊娠、先兆子癇等，患者發(fā)病后病情變化較快，如果得不到積極有效的治療、護(hù)理將會誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重患者將威脅其生命[4]。子癇抽搐為妊高征發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)，是產(chǎn)科領(lǐng)域的急重癥。在發(fā)生子癇抽搐后，尤其是發(fā)病急驟，在幾分鐘或幾小時內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心、腦、腎功能損害者，如搶救得當(dāng)，抽搐癥狀可在短時間內(nèi)制止；如延誤搶救治療，母兒病死率明顯升高[5]。針對產(chǎn)科危重癥搶救的共同點，制定出統(tǒng)一規(guī)范的搶救流程，并在護(hù)理人員中進(jìn)行演練，提高護(hù)理人員對相關(guān)規(guī)章制度及搶救應(yīng)急預(yù)案的理解及執(zhí)行力，提高危急重癥的搶救能力。

4 加強(qiáng)護(hù)患溝通，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險

妊娠是一個正常的生理過程，在人們的觀念中，這一過程不存在風(fēng)險，因此，當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)危重癥或搶救情況時，孕產(chǎn)婦及家屬往往難以接受。危重孕產(chǎn)婦及家屬的不配合，可能出現(xiàn)依從性差，甚至產(chǎn)生對抗的態(tài)度[6]。若護(hù)理人員在進(jìn)行溝通解釋時缺乏技巧，或出現(xiàn)多名護(hù)理人員溝通解釋內(nèi)容前后不一，使病人對診療正確產(chǎn)生懷疑，均容易導(dǎo)致矛盾激化而引發(fā)糾紛。而妊娠合并癥和并發(fā)癥對危重孕產(chǎn)婦來講，是一種應(yīng)激性刺激，這種應(yīng)激狀態(tài)與妊娠期、產(chǎn)褥期內(nèi)分泌變化一起，對孕產(chǎn)婦心理產(chǎn)生較大的影響，危重孕產(chǎn)婦問題嚴(yán)重者可引發(fā)心理障礙，甚至出現(xiàn)孕產(chǎn)婦輕生的過激行為。若護(hù)理人員忽視病人心理感受，可能引發(fā)孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)的惡化及護(hù)理糾紛的發(fā)生。責(zé)任制整體護(hù)理實行和護(hù)理人員的分層管理，使產(chǎn)科護(hù)理高危護(hù)理工作形成個性化、連續(xù)性，責(zé)任包干到每一位產(chǎn)科高危病人的護(hù)理模式。通過有效的、連續(xù)的護(hù)理措施，病人得到生理-心理社會的整體護(hù)理，提高護(hù)理人員的責(zé)任心，增加病人及家屬滿意度，護(hù)患溝通增加也密切了護(hù)患關(guān)系，通過良好的溝通也有利于護(hù)理風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)和及時的處理。

5 完善住院設(shè)施和搶救設(shè)備條件

無論產(chǎn)房、病房，必要的急救藥品器械是獲得良好搶救效果的重要保證，因此急救藥品、設(shè)備、物品必須做到定位、定量放置，并處于功能狀態(tài)，有專人負(fù)責(zé)，有檢查使用登記，用后及時補(bǔ)充、維修，確保完好率達(dá)100%。各種搶救物資做好標(biāo)識[7]，專人保管、定點放置，定期檢查維修，保持完好備用狀態(tài)。規(guī)范管理急救物資，對急救藥品和物品按“五常法”要求實行規(guī)范化管理[8]。產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦由于病情的影響，臥床時間較長，在體位發(fā)生改變時，更易影響到腦部的供血，因此其跌倒的風(fēng)險較正常孕產(chǎn)婦更高。而醫(yī)院產(chǎn)科較少設(shè)置專門的危重孕產(chǎn)婦管理病房，在病房環(huán)境及標(biāo)識的設(shè)置較少考慮到危重孕產(chǎn)婦的特點，易發(fā)生跌倒或墜床等風(fēng)險。制作護(hù)理風(fēng)險標(biāo)識及宣教欄目，提高護(hù)士及病人對安全風(fēng)險的認(rèn)識。如墻面顯眼的位置貼防跌倒標(biāo)識，發(fā)放書面材料及進(jìn)行健康宣教，告知孕產(chǎn)婦及其家屬跌倒的風(fēng)險及防范措施，減少跌倒的發(fā)生。護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士應(yīng)定期檢查病區(qū)設(shè)施，如地面清潔干燥情況，照明、供電、防火等，并及時與后勤部門進(jìn)行溝通，及時處理病房中不安全的設(shè)施安排，為危重孕產(chǎn)婦及其護(hù)理人員提供一個安全的治療環(huán)境。

6 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高風(fēng)險防范意識和應(yīng)對能力

由于近三年產(chǎn)科護(hù)理隊伍人員數(shù)量在短期內(nèi)快速增加，5年內(nèi)護(hù)齡年輕護(hù)士約占護(hù)士總數(shù)的30%，其低水平的產(chǎn)科護(hù)理業(yè)務(wù)能力與目前孕產(chǎn)婦高水準(zhǔn)的護(hù)理需求不匹配。從入科開始對新護(hù)士進(jìn)行評估，根據(jù)其特點制定個體化培訓(xùn)計劃，實行一對一帶教，有意識地提高其危急重癥護(hù)理及搶救經(jīng)驗，以保證危重護(hù)理人才的持續(xù)發(fā)展。產(chǎn)科危重患者的病情多變、來勢迅猛、無規(guī)律、難判斷、風(fēng)險大，這就需要護(hù)理人員掌握過硬的急救技術(shù)，醫(yī)師未到之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時監(jiān)測生命體征，建立多條靜脈通路，止血、備血、給氧、留置導(dǎo)尿，必要時予以人工呼吸、胸外心臟按壓等搶救措施，使產(chǎn)科急危重癥患者搶救工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。積極處理護(hù)理風(fēng)險事件，形成風(fēng)險管理文化。針對已發(fā)生的護(hù)理差錯或糾紛，組織全體護(hù)士討論及學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并在總結(jié)分析的基礎(chǔ)上完善護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制，形成自身的風(fēng)險管理文化[9]。同時積極處理已發(fā)事件，將風(fēng)險帶來的后果降到最低。定期演練臨床常見的突發(fā)事件，如羊水栓塞、產(chǎn)后出血等，可以提高醫(yī)療的應(yīng)急能力和減少不良的結(jié)果。通過對產(chǎn)科案例情景演練，組員在搶救時職責(zé)明確，分工合理，可以促進(jìn)臨床各個團(tuán)隊成員的相互理解。除了開展產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)外，還需加強(qiáng)風(fēng)險防范與化解的教育，使產(chǎn)科護(hù)理人員具備風(fēng)險識別、風(fēng)險評估及風(fēng)險管理的能力，在病情觀察及搶救配合中的管理。搶救過程中，積極配合，沉著冷靜，有條不紊。風(fēng)險事件的事后處理變?yōu)槭虑邦A(yù)防，其關(guān)鍵是風(fēng)險識別，即發(fā)現(xiàn)護(hù)理操作過程中潛在的風(fēng)險并進(jìn)行預(yù)見評估，有針對性地制定防范措施。使用風(fēng)險評估表對潛在風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)評估，使風(fēng)險事件的預(yù)防更具有科學(xué)性[10-14]。在差錯或糾紛發(fā)生之前，能夠預(yù)見到可能發(fā)生的風(fēng)險并及時采取預(yù)防措施。

通過將風(fēng)險管理運用到產(chǎn)科急危重護(hù)理工作中，病人安全管理中可以獲得更高的病人護(hù)理質(zhì)量，更安全的科室環(huán)境及員工更低的風(fēng)險。針對產(chǎn)科急危重癥搶救的共同點，制定出統(tǒng)一規(guī)范的搶救流程，并在護(hù)理人員中進(jìn)行演練，提高護(hù)理人員對相關(guān)規(guī)章制度及搶救應(yīng)急預(yù)案的理解及執(zhí)行力，提高危急重癥的搶救能力。在2016年分娩量增加較2015年增加一倍多，孕期和產(chǎn)時在高危率68%的基礎(chǔ)上，運用風(fēng)險管理應(yīng)對“二孩時代”對產(chǎn)科護(hù)理工作的沖擊，未發(fā)生護(hù)理差錯事故。