經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在膽胰疾病診治中的應(yīng)用及護(hù)理配合

廖秀敏

（廣東省東莞市東華醫(yī)院 東莞 523100）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在膽胰疾病診治中的應(yīng)用及護(hù)理配合

廖秀敏

（廣東省東莞市東華醫(yī)院 東莞 523100）

目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）在膽胰疾病診治中的應(yīng)用效果及護(hù)理配合。方法：選取我院2015年11月～2016年6月收治的200例膽胰疾病患者，觀察ERCP應(yīng)用后的診斷率、治療方法及臨床療效，并提出相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果：ERCP診治成功192例，成功率為96.0%，其中治療性ERCP 158例，占82.3%。行ERBD治療者28例，成功28例（100.0%），行ENBD治療者20例，成功20例（100.0%），行EST治療者32例，成功30例（93.8%），行網(wǎng)籃取石者78例，成功73例（93.6%）。本次治療成功的病例中，有15例（7.8%）的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中有13例患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高；2例EST后出血，未發(fā)生重癥胰腺炎、穿孔以及死亡病例。結(jié)論：ERCP是診斷及治療膽胰疾病的有效手段，及時(shí)準(zhǔn)確的治療方案與科學(xué)的護(hù)理配合可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

膽胰疾病；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；診治

急性膽、胰疾病在普外科非常常見，病情兇險(xiǎn)、起病較急，容易并發(fā)急性化膿性膽管炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，膽、胰解剖位置的特殊性給臨床疾病診治造成較大的阻礙[1]。隨著1968年經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）的出現(xiàn)和發(fā)展，膽胰疾病的診斷及治療發(fā)生了突破性的進(jìn)展，此后傳統(tǒng)方式膽胰疾病的部分檢查及治療方法被內(nèi)鏡下診治所取代[2]。但在行ERCP術(shù)后容易出現(xiàn)穿孔、出血、高淀粉酶血癥、膽管炎及胰腺炎等并發(fā)癥，一次成功的內(nèi)鏡操作不僅需要醫(yī)生的嫻熟技術(shù)，還需要良好的護(hù)理配合才能達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[3]。我科室從2015年11月開展ERCP治療膽胰疾病，并給予護(hù)理配合，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2015年11月～2016年6月收治的200例膽胰疾病患者為研究對(duì)象。年齡22～87歲，平均年齡（60.7±2.46）歲；男106例，女94例；患者伴有發(fā)燒、食欲不振、右上腹疼痛、黃疸及乏力等臨床表現(xiàn)；所有患者均已行實(shí)驗(yàn)室、CT及超聲等檢查。本研究中，單純?cè)\斷性ERCP術(shù)42例；治療性ERCP術(shù)158例，包括惡性膽道梗阻32例，膽總管結(jié)石78例，化膿性膽管炎20例，慢性胰腺炎合并胰管狹窄28例。

1.2 方法

1.2.1 ERCP診治方法患者首先行膽胰管造影，根據(jù)造影結(jié)果明確膽胰管病變性質(zhì)及梗阻原因，制定治療方案。本研究病例中進(jìn)行的手術(shù)方式有網(wǎng)籃取石、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）以及膽道內(nèi)支架引流（ERBD）。具體如下：（1）患者術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前30 m in肌注山莨菪堿10 mg（過度緊張者給予哌替啶5 mg肌肉注射）。（2）將內(nèi)鏡置入十二指腸降部，對(duì)于直徑超過1 cm的膽總管結(jié)石采用碎石后網(wǎng)籃取石；直徑不足1 cm的結(jié)石直接采用網(wǎng)籃取石；巨大結(jié)石一次難以取凈的情況下可以分次取石，必要時(shí)選擇手術(shù)治療；結(jié)石直徑小而且數(shù)量不多，如急性化膿性膽管炎患者，可進(jìn)行EST治療并將結(jié)石一次性取出。（3）按時(shí)進(jìn)行沖洗與排膿，如患者病情危重時(shí)可先行鼻膽管引流后再進(jìn)行下一步治療。（4）對(duì)惡性膽道梗阻患者，則需要先進(jìn)行乳頭切開，置入金屬支架和塑料支架，以改善患者的生存質(zhì)量。（5）患者若胰管狹窄且合并有慢性胰腺炎，采用ERBD方式進(jìn)行治療。（6）給予生長(zhǎng)抑素類藥物抑制胰酶分泌、抗生素抗感染等治療，預(yù)防急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 護(hù)理配合（1）術(shù)前：了解患者的心理狀態(tài)，給予心理護(hù)理，緩解緊張、恐懼的心理；提供良好的環(huán)境，保證患者良好的睡眠質(zhì)量；詳細(xì)介紹本科室ERCP技術(shù)水平、特點(diǎn)、相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者的信心。（2）術(shù)中：協(xié)助患者擺好合適的手術(shù)體位（左側(cè)俯臥位）、咬緊牙墊；監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、血氧飽合度，必要時(shí)給予吸氧。（3）術(shù)后：患者接受侵入性治療后可感覺到不同程度的身體不適，絕對(duì)臥床休息，盡量減少外界對(duì)病室的干擾，保持環(huán)境安靜；常規(guī)給予吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者的生命征，觀察患者大便中有無碎石排出、有無消化道出血癥狀、腹痛劇烈、黃疸等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理；術(shù)后禁食48 h，飲食由流質(zhì)或半流質(zhì)逐漸過度到正常，對(duì)于出血較多、淀粉酶升高較多的患者，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁水時(shí)間，禁食期間保持口腔清潔；術(shù)后1 d對(duì)患者的血、尿淀粉酶，血常規(guī)，肝、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；術(shù)后帶鼻膽管者給予引流管護(hù)理，保持鼻膽管引流通暢，如發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱等情況，則進(jìn)行引流液的細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)檢查；做好患者及家屬的健康宣教和心理護(hù)理。

1.3 評(píng)估指標(biāo)觀察ERCP對(duì)膽胰疾病的治療結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果200例研究對(duì)象中，ERCP診治成功192例，成功率為96.0%，其中治療性ERCP158例，占82.3%，手術(shù)時(shí)間為（25.13±6.71）m in。行ERBD治療者28例，成功28例（100.0%），行ENBD治療者20例，成功20例（100.0%），行EST治療者32例，成功30例（93.8%），行網(wǎng)籃取石者78例，成功73例（93.6%）。

2.2 并發(fā)癥本次治療成功的病例中，有15例（7.8%）的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中有13例患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，經(jīng)對(duì)癥處理后1～2 d恢復(fù)正常范圍；2例EST后出血，經(jīng)積極治療后痊愈出院，未發(fā)生重癥胰腺炎、穿孔以及死亡病例。

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)可在不同程度上改變患者機(jī)體的生理病理情況，增加術(shù)后不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，如開腹膽囊切除、行T管引流，對(duì)機(jī)體損傷大，且即使采用了外科手術(shù)也難以確保一次性將結(jié)石取凈，若結(jié)石殘留還需要再次進(jìn)行手術(shù)，對(duì)原本狀態(tài)不良的患者較難經(jīng)受二次手術(shù)的打擊，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[4]。近年來，隨著ERCP技術(shù)的不斷發(fā)展，作為微創(chuàng)治療方法，對(duì)機(jī)體損傷小、操作時(shí)間短、可迅速降低高膽紅素及改善肝功能，有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[5～6]，患者術(shù)后對(duì)膽道引流可快速改善黃疸癥狀[7]，有效促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。綜上所述，ERCP是診斷及治療膽胰疾病的有效手段，適合惡性膽道梗阻、膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、慢性胰腺炎合并胰管狹窄等疾病，尤其對(duì)于急危重癥患者，爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)與傳統(tǒng)外科手術(shù)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不斷進(jìn)行改進(jìn)和提高，為更多患者服務(wù)。

[1]Sagi SV,Suzette S,Fogel E,et al.Greater intravenous volume infusion during the first 24 hours after ERCP is associated w ith shorter hospitalization for patients with post‐ERCP pancreatitis[J].J Gastroenterol Hepatol,2014,29(6):1316-1320

[2]王利兵.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在老年人肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(17):2406-2407

[3]Swahn F,Nilsson M,Arnelo U,et al.Rendezvous cannulation technique reduces post-ERCP pancreatitis:a prospective nationwide study of 12,718 ERCP procedures[J].American Journal of Gastroenterology, 2013,108(4):552-559

[4]高飛,麻樹人,張寧,等.10 955例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者臨床總結(jié)分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(11):621-625

[5]邵曉冬,郭曉鐘,任麗楠,等.高齡患者進(jìn)行治療性逆行膽管造影的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(3):455-457

[6]韓民,孫誠(chéng)誼,秦建國(guó),等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)3 881例回顧分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(10):1090-1094

[7]王蒙,王廣義,張小博,等.新型子母鏡診治膽胰疾病的臨床應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(3):172-174

R473.6

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.084

2016-12-18）