后腹腔鏡直視下腎穿刺經(jīng)皮腎鏡治療腎囊腫并上尿路結(jié)石（附16例報告）*

鄧志輝

（廣東省清遠(yuǎn)市連州市中醫(yī)院外科連州 513400）

后腹腔鏡直視下腎穿刺經(jīng)皮腎鏡治療腎囊腫并上尿路結(jié)石（附16例報告）*

鄧志輝

（廣東省清遠(yuǎn)市連州市中醫(yī)院外科連州 513400）

目的：探討同期后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL術(shù)治療腎囊腫合并上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析我院近年收治的16例腎囊腫合并上尿路結(jié)石患者，實(shí)施同期后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL術(shù)的臨床效果，觀察手術(shù)成敗、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及囊腫復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：16例手術(shù)均順利完成，術(shù)后無發(fā)熱、感染、高血壓等并發(fā)癥。手術(shù)平均時間125min；術(shù)中平均出血量82m l；平均住院8.5 d；隨訪6～12個月，未見囊腫復(fù)發(fā)；其中首次結(jié)石清除13例（81.25%），二期手術(shù)結(jié)石清除3例（18.75%），結(jié)石總清除率100%。結(jié)論：同期后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL術(shù)治療腎囊腫合并上尿路結(jié)石效果明顯，兼?zhèn)淞宋?chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時間少等優(yōu)點(diǎn)，同時具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，但同時存在一定局限，受研究樣本限制，研究僅供參考。

腎囊腫合并上尿路結(jié)石；后腹腔鏡直視下腎穿刺經(jīng)皮腎鏡；病例報告

腎囊腫和上尿路結(jié)石均是泌尿外科常見疾病，可呈單發(fā)性，也容易合并發(fā)生。研究認(rèn)為，因腎囊腫后對腎或輸尿管上段長期壓迫，造成上尿路梗阻，從而引發(fā)結(jié)石。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)25%，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。目前，臨床對腎囊腫合并上尿路結(jié)石的治療方法較多，但都存在一定弊端，如開放性外科手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)緩慢；腎囊腫穿刺引流聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)復(fù)發(fā)率高；分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)住院時間長等。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備及微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)（MPCNL）在泌尿外科中得到逐漸重視，但相關(guān)研究報道仍然偏少。本文總結(jié)近幾年我院實(shí)施的同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并上尿道結(jié)石的療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究資料選取我院2013年6月～2016年1月間收治的16例確診為腎囊腫合并上尿路結(jié)石患者為研究對象。男12例，女4例；年齡37～68歲，平均年齡（52.6±12.1）歲；病程5～51個月，平均病程（23.8±8.4）個月；囊腫直徑4.2～12.4 cm，平均（7.6± 1.2）cm。其中右腎囊腫9例，左腎囊腫7例；結(jié)石長軸長度1.7～2.8 cm，平均長度（2.3±0.5）cm；結(jié)石橫軸寬度1.1～1.9 cm，平均（1.4±0.4）cm；單發(fā)性結(jié)石6例，多發(fā)性結(jié)石10例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)[2]本次所選研究病例均由同一組醫(yī)護(hù)人員治療，研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)市科技部門立項(xiàng)審查。

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)研究對象均為我院接診患者，患者自述有腰痛、腰脹、發(fā)熱或血尿癥狀史；所有患者均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，包括B超、腎臟CT及靜脈腎盂造影（IVP）；影像學(xué)證實(shí)囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相通，囊腫直徑≥4 cm；CT增強(qiáng)掃描明確結(jié)石位于輸尿管上段；所選患者或家屬均知曉治療方案，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)患有嚴(yán)重心、肝、肺和腦疾病患者；患有凝血功能障礙者；有過重大疾病手術(shù)史者；排除先天性腎畸形者；其他不宜參與手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設(shè)備（1）輸尿管硬鏡選用德國Wolf公司F8/F9.8；（2）氣壓彈道碎石；（3）18G創(chuàng)皮腎穿刺針；（4）F10-F18經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器；（5）F16-F18帶Peel-away薄皮鞘；（6）OLMYPUS腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3.2 手術(shù)方法對16例患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療。具體步驟如下：（1）手術(shù)準(zhǔn)備：患者行全身麻醉，取截石位，將F7輸尿管導(dǎo)管沿患側(cè)逆行插入；改側(cè)臥位，墊高患者腰部，于腋中線髂嵴上約2 cm處皮膚縱向切約2 cm切口，用止血鉗沿肌肉纖維鈍性分離，暴露筋膜；進(jìn)入腹膜后間隙后用手指將腋中線附近側(cè)腹壁與腹膜、后脂肪鈍性分離出腔隙，將自制800～1 000m l水囊放入切口，擴(kuò)張腔隙，置入10mm Trocar（A孔），充入CO2氣體，并在此腔隙內(nèi)探入腹腔鏡鏡端；在腹腔鏡直視下選擇第二孔隙，于腋后線12肋緣下置入10mm Trocar（B孔）穿刺孔隙；置入鈍性分離鉗，將腋前線腹壁處脂肪折返推開，以腹腔鏡直視下在肋緣下腋前線處置入5mm（C孔）。（2）腎囊腫去頂減壓術(shù)：于腰大肌腎周切開筋膜及脂肪囊，根據(jù)術(shù)前影像囊腫定位游離腎周脂肪，顯露腎囊，勾起囊壁并切開囊腫，吸出囊內(nèi)液，沿囊壁5mm處環(huán)形切除囊壁，觀察是否滲血，以電凝止血。（3）微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）：游離腎臟中盞背側(cè)，于輸尿?qū)Ч茏⑷肷睇}水，形成人工積水腎；借助腹腔鏡，在直視下游離腎臟，并使腎臟中極暴露，將18G腎穿刺針從B孔進(jìn)入，于腎背側(cè)無血管區(qū)域穿刺中盞見尿液呈線樣溢出后置入斑馬導(dǎo)絲，以擴(kuò)張管F10開始行筋膜擴(kuò)張，依次遞增2號，擴(kuò)張至F16～F18后置入Peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道，通過該通道將Wolf8/9.8輸尿管硬鏡探入腎集合系統(tǒng)及輸尿管，以灌注泵沖洗，確保手術(shù)視野清晰，找到結(jié)石；將氣壓彈道碎石桿通過內(nèi)鏡工作腔進(jìn)入，擊碎結(jié)石，用液壓灌注泵沖洗碎石，因出血或視野模糊未能取凈結(jié)石者，安置腎造瘺管及雙J管，清理吸引腎周積液，放置引流管，術(shù)中若結(jié)石已明確清理干凈無需二次手術(shù)者，術(shù)后可不留置腎造瘺管；術(shù)后3～5 d行泌尿系平片檢查，觀察殘留結(jié)石，確定是否需要二次手術(shù)，對結(jié)石直徑＜0.5 cm者行保守體位排石治療，對0.5～1 cm結(jié)石者，行體外沖擊波碎石，對殘留結(jié)石＞1 cm者，可行二次手術(shù)碎石。術(shù)后處理：術(shù)后24～48 h拔除腹腔鏡引流管，1個月后拔除雙J管，對無需二次手術(shù)患者術(shù)后24 h拔除腎造瘺管。

1.4 療效觀察及評估[3]（1）手術(shù)中無轉(zhuǎn)開放，則為手術(shù)成功；（2）觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等；（3）術(shù)后1個月觀察患者臨床癥狀，復(fù)查結(jié)石，無結(jié)石或結(jié)石小于3mm為結(jié)石清除成功；（4）術(shù)后6～12個月B超復(fù)查囊腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

全部16例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放病例；術(shù)中未出現(xiàn)大出血病例，術(shù)后無發(fā)熱、感染、高血壓等并發(fā)癥。其中，手術(shù)時間最長160m in，最短100 m in，平均125m in；術(shù)中出血量40～180m l，平均82 m l；住院時間為7～10 d，平均住院8.5 d；隨訪6～12個月，復(fù)查B超，未見復(fù)發(fā)囊腫。其中首次結(jié)石清除13例（81.25%），二期手術(shù)結(jié)石清除3例（18.75%），結(jié)石總清除率100%。

3 討論

腎囊腫和上尿路結(jié)石均是泌尿科常見疾病，任何年齡均可發(fā)病。對單純性腎囊腫直徑小于4 cm者一般不予處理。若囊腫大于4 cm，對腎盂或輸尿管上路形成長期壓迫，造成尿路梗阻，引發(fā)結(jié)石，同時造成腎功能損害或出現(xiàn)腰部疼痛、感染及高血壓等并發(fā)癥時則需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[4]。傳統(tǒng)腎囊腫和上尿路結(jié)石治療方法較多且均比較成熟有效，但存在各種局限或問題[5]，如采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)存在腹部開放創(chuàng)傷大、術(shù)后感染風(fēng)險大、恢復(fù)慢、住院時間長、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等不足。另外，開放手術(shù)對有腹部開放性手術(shù)史、過于肥胖、腎內(nèi)型腎盂的結(jié)石或在不同腎盞的鹿角型腎結(jié)石治療效果并不理想。經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽液硬化劑注射治療是通過在B超引導(dǎo)下，進(jìn)行穿刺硬化治療，雖較開放性手術(shù)優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等，但存在復(fù)發(fā)率高的缺陷。雖然微創(chuàng)手術(shù)治療腎囊腫和上尿路結(jié)石經(jīng)多年總結(jié)與改進(jìn)有著明顯進(jìn)步，但對同期治療腎囊腫合并上尿路結(jié)石臨床文獻(xiàn)極少，如何快速、有效且損傷小地對該病進(jìn)行治療，研究意義重大。

后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)是治療腎囊腫的安全有效方法，近年來在泌尿外科被廣泛使用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療徹底等優(yōu)點(diǎn)，并且對腹側(cè)囊腫和腎背側(cè)囊腫能有較好的處理。但是，后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)在實(shí)際操作過程中需注意[6]：（1）術(shù)前借助影像學(xué)檢查充分了解囊腫大小、囊腫位置、囊腫數(shù)量、腎臟周圍血管及腎周圍解剖位情況。（2）術(shù)中應(yīng)借助后腹腔鏡，并在腹腔鏡直視情況下準(zhǔn)確找到腎周筋膜，避免操作中損傷腹膜。（3）囊腫清除時，應(yīng)盡量吸凈囊液，囊壁切除時應(yīng)確保離腎實(shí)質(zhì)距離在5mm以上，盡量去除游離囊壁再徹底清除囊壁，防止復(fù)發(fā)的同時避免造成腎實(shí)質(zhì)損傷，發(fā)生意外出血。（4）囊腫底部應(yīng)避免電凝止血，以防止損傷腎集合系統(tǒng)，造成漏尿。（5）對腎盂旁囊腫處理過程應(yīng)注意與腎盂相鑒別：擠壓變空虛、可往里注水為腎盂，擠壓無明顯變化，不易往里注水則為囊腫。（6）囊腫去頂后應(yīng)仔細(xì)觀察囊腫底部是否與腎盂、腎盞想通，如相通應(yīng)使用可吸收線進(jìn)行縫合。

MPCNL是泌尿外科常見手術(shù)，應(yīng)用廣泛，療效明顯。MPCNL是借助腎鏡或輸尿管鏡，在直視情況下采用氣壓彈道碎石將結(jié)石粉碎后，經(jīng)通道沖洗出體外，適用于不同形狀結(jié)石，臨床適應(yīng)證較廣，包括所有需要開放手術(shù)干預(yù)者、輸尿管上段結(jié)石及特殊類型的腎結(jié)石患者[7]。但應(yīng)注意術(shù)前必須根據(jù)B超、腹部平片、靜脈尿路造影等影像學(xué)詳細(xì)判斷結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量及分布情況，為穿刺點(diǎn)及取石通道的建立提供可靠位置。且穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選擇在中、上腎盞位，使輸尿管鏡能更好地進(jìn)入輸尿管上段或更多的腎小盞，提高結(jié)石清除率，穿刺點(diǎn)位置的選擇是決定碎石術(shù)成功的關(guān)鍵。

以往臨床對上述兩種手術(shù)多采用分期實(shí)施，療效雖較滿意，但住院時間長，增加了患者經(jīng)濟(jì)成本，我科近年采取同期后腹腔鏡聯(lián)合MPCNL手術(shù)治療腎囊腫合并上尿路結(jié)石，取得滿意療效。雖受樣本數(shù)限制，但參考研究發(fā)現(xiàn)本次研究的16例手術(shù)均獲成功。16例中均無出現(xiàn)發(fā)熱、感染、高血壓等并發(fā)癥，鄒偉波等[5]研究認(rèn)為，兩種手術(shù)聯(lián)合可能會出現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，應(yīng)引起重視，并建議在病例選擇上設(shè)置嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，對血糖過高或伴有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)者應(yīng)慎用。本組實(shí)驗(yàn)手術(shù)用時最長達(dá)160m in，平均手術(shù)用時達(dá)125m in；術(shù)中出血最多180m l，平均82m l。梁曉宇等[3]采用同期聯(lián)合手術(shù)與分期手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，對照組手術(shù)用時和出血量均要顯著多于觀察組，具有一定參照價值。梁卓寅等[8]認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺能借助腹腔鏡，迅速找到穿刺擴(kuò)張通道，減少手術(shù)時間。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺擴(kuò)張的取石通道出血較多，可在腹腔鏡監(jiān)視下取出擴(kuò)張鞘，對通道內(nèi)出血腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行及時電凝止血。王寧等[9]認(rèn)為MPCNL可在直視下準(zhǔn)確穿刺至結(jié)石所在腎盞，既便于取石，又減少了穿刺部位出血。手術(shù)中后腹腔鏡下對腎膿腫去除后，為MPCNL提供了清晰手術(shù)視野，借助腹腔鏡清晰圖像可更好的選擇穿刺點(diǎn)及方位，避開腎臟血管區(qū)，減少對腎臟及其周圍組織損傷，從而減少了術(shù)中出血量。兩種術(shù)式聯(lián)合，一次性解決兩種疾病，減少了手術(shù)創(chuàng)口，并將兩種手術(shù)恢復(fù)時間縮短至一種手術(shù)恢復(fù)時間，因此本組研究平均住院8.5 d，較梁曉宇等[3]對照組（12.6±2.5）d少近1/3。報道顯示經(jīng)腹腔鏡腎囊腫去除術(shù)有4%～19%復(fù)發(fā)率[10]。本次術(shù)后觀察6～12個月未查出復(fù)發(fā)病例，可能存在兩種可能：管楊波等[11]認(rèn)為可能與術(shù)中囊壁切除不徹底有關(guān)，認(rèn)為殘留囊壁上皮細(xì)胞仍然具有囊液分泌能力，從而再次形成囊腫，因此通過術(shù)中充分暴露和切除囊壁，是有效防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；另一種可能與囊腫復(fù)發(fā)形成時間有關(guān)，文獻(xiàn)報道，術(shù)后23個月有5.9%的復(fù)發(fā)率，術(shù)后67個月存在高達(dá)19%的復(fù)發(fā)率[11]。首次結(jié)石清除13例（81.25%），二期手術(shù)結(jié)石清除3例（18.75%），結(jié)石清除率100%，這與錢沖等[2]研究結(jié)果相近，認(rèn)為這可能與結(jié)石存在的形態(tài)與數(shù)量等病理及術(shù)式局限有關(guān)，結(jié)石數(shù)量多、直徑大等易導(dǎo)致結(jié)石殘留，二期手術(shù)均進(jìn)行了有效清除。

綜上所述，同期后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL術(shù)治療腎囊腫合并上尿路結(jié)石效果明顯，兼?zhèn)淞宋?chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時間少等優(yōu)點(diǎn)，同時具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)。但本研究存在研究樣本偏少的局限，僅供同道參考。同期后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合MPCNL術(shù)治療腎囊腫合并上尿路結(jié)石的長期、確切療效還有待遇于大樣本、長時間隨訪研究。

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R692.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.010

2017-01-15）

廣東省清遠(yuǎn)市科技計劃項(xiàng)目（編號：2014B062）