腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)的臨床研究（附12例報告）

葉金陽

（河南省固始縣人民醫(yī)院外一科 固始465200）

腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)的臨床研究（附12例報告）

葉金陽

（河南省固始縣人民醫(yī)院外一科 固始465200）

進展期胃癌；胃癌D2根治術(shù)；腹腔鏡

胃癌是臨床常見惡性腫瘤之一，據(jù)國際癌癥研究中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)胃癌患者100萬例，占全部新發(fā)癌癥的8.6%，位居第四，僅次于肺癌、乳腺癌和腸癌。每年因胃癌死亡人數(shù)高達70萬，居因癌癥相關(guān)疾病死亡第三[1]。其中，近2/3胃癌病例發(fā)生在發(fā)展中國家，中國占42%。另據(jù)報道，我國初診時已處于進展期胃癌患者的比例高達90%。目前，進展期胃癌的治療多以傳統(tǒng)根治性開腹手術(shù)（標準胃癌D2根治術(shù)）為主，但該手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等一系列不足。國內(nèi)外研究顯示，腹腔鏡輔助早期胃癌根治術(shù)在遠期療效和安全性上與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似，但對腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)的安全性和可行性仍存在爭議。本文對近3年我院收治的12例進展期胃癌患者行腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)的臨床效果進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對象為2014年8月～2016年12月我院收治的12例進展期胃癌患者。其中男8例，女4例；年齡46～68歲，平均年齡51.8歲。12例患者均符合進展期胃癌診斷標準，術(shù)前病理學(xué)活檢確診為胃癌，術(shù)后TNM分期為進展期。其中胃竇部癌6例，胃體部瘤4例，賁門及胃底部瘤1例，皮革胃1例。

1.2 手術(shù)方法 由同一組醫(yī)師團隊參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2007年制定的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[2]執(zhí)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體根據(jù)腫瘤所在部位和范圍執(zhí)行：（1）腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)；（2）腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)；（3）腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)；（4）腹腔鏡胃切除合并鄰近臟器切除術(shù)。胃周淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌協(xié)會《胃癌治療指南》[3]執(zhí)行。

1.3 觀察指標 觀察并記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后腸鳴恢復(fù)時間、排氣恢復(fù)時間、住院時間等。

1.4 隨訪 術(shù)后第3個月開始，每3～6個月回訪一次；2年后，每6～12個月回訪一次。隨訪方式以門診檢查、住院、電話及其他即時通訊軟件詢問等。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、問診、實驗室檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能檢驗等）、影像學(xué)檢查（胸部X線、胸部CT檢查）及胃鏡檢查等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)實施情況 全部12例研究對象中，9例在腹腔鏡下成功完成D2或D2+根治手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中9例腹腔鏡輔助術(shù)中：遠端胃切除術(shù)6例，近端胃切除術(shù)2例，全胃切除術(shù)1例。3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中：2例因術(shù)中不可控出血中轉(zhuǎn)；1例因胃體癌侵及周圍臟器，淋巴結(jié)廊清時解剖困難，無法在腹腔鏡下繼續(xù)操作中轉(zhuǎn)。

2.2 手術(shù)相關(guān)系數(shù) （1）手術(shù)時間：9例在腹腔鏡下成功完成D2/D2+根治手術(shù)者用時最長370 min，最短210 min，平均用時268 min。其中，1例全胃切除用時370 min；2例近端胃切除分別用時320 min、290 min；6例遠端胃切除最長用時300 min，最短210 min。（2）淋巴結(jié)清掃數(shù)：淋巴結(jié)清掃最多者36枚，最少15枚，平均22.5枚。（3）遠、近端腫瘤切緣：最長10 cm，最短3.8 cm，平均5.8 cm。（4）手術(shù)切口長度：切口最長12.8 cm，最短6.5 cm，平均9 cm。（5）術(shù)中出血量：出血最多 460 ml，最少 280 ml，平均345 ml。

2.3 術(shù)后相關(guān)系數(shù) （1）術(shù)后腸鳴恢復(fù)時間：最長67 h，最短 38 h，平均 50.8 h；（2）術(shù)后排氣恢復(fù)時間：最長 89 h，最短 61 h，平均 72.2 h；（3）術(shù)后進流食時間：最長 120 h，最短 68 h，平均 81 h；（4）術(shù)后下地活動時間：最長 96 h，最短 48 h，平均 78 h；（5）術(shù)后住院時間：最長 18 d，最短 10 d，平均 13.5 d；（6）術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪最長時間32個月，最短3個月，其中1例Ⅳ期胃竇癌于術(shù)后15個月復(fù)查出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腹腔播散，其他患者隨訪暫無復(fù)發(fā)。

3 討論

在我國，胃癌的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，嚴重威脅患者的生命健康。臨床上對進展期胃癌多以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為主，即標準胃癌D2根治術(shù)，但該術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等不足。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，臨床對腹腔鏡的應(yīng)用也已認可和普及，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡輔助手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、切口短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)發(fā)展整體相對緩慢。目前研究認為，腹腔鏡輔助早期胃癌根治術(shù)的近遠期療效和安全性可達到與開腹手術(shù)相似效果，已獲國內(nèi)外研究證實。但對腹腔鏡輔助進展期胃癌治療的可行性和安全性醫(yī)學(xué)界仍存在一定爭議。

筆者對近年公開發(fā)表的論文進行大致總結(jié)，發(fā)現(xiàn)目前對腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)主要存在以下四點疑問：（1）腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)是否安全?能否達到與開放性手術(shù)相一致的中遠期療效?（2）腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)是否會增加手術(shù)難度？（3）腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)是否會增加并發(fā)癥發(fā)生率?（4）腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)手術(shù)時間長、手術(shù)費用等高成本、多資源因素，是否值得普及?董劍宏等[4]研究表示，與開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)同樣可完成腫瘤學(xué)根治效果和R0切除，兩種手術(shù)5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)差異，但腹腔鏡輔助手術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，且研究結(jié)果認為：腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)完全可以取得與開腹手術(shù)相同的遠期效果，并可取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為進展期胃癌D2根治術(shù)的“金標準”。華瑾等[5]通過采用腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)治療進展期胃癌對比研究，顯示兩組5年無病生存率分別為47.6%和42.8%，同時腹腔鏡根治術(shù)并發(fā)癥為7.5%，開腹根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，兩項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果提示：腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術(shù)是安全、可行的治療進展期胃癌的手術(shù)方式。本研究對9例腹腔鏡輔助手術(shù)患者進行隨訪，1例Ⅳ期胃竇癌患者于術(shù)后15個月復(fù)查出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腹腔播散，其他暫無復(fù)發(fā)。目前多數(shù)研究認為腹腔鏡手術(shù)難度主要表現(xiàn)在：（1）進展期胃癌多有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加術(shù)中淋巴結(jié)清掃難度，如對大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜前葉及第 6、7、8、9、11p、12 組淋巴結(jié)清掃困難；（2） 胃體血供豐富、解剖層次較多，在進行胃體游離、標本切除及胃腸道重建時，操作步驟和操作平面較多，手術(shù)復(fù)雜，因而增加了手術(shù)難度。本次9例腹腔鏡輔助手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均要略高于相關(guān)研究，筆者認為可能與手術(shù)操作經(jīng)驗及學(xué)習曲線有較大關(guān)系。史志濤等[6]研究認為，隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)的理論知識、操作技巧等經(jīng)驗不斷積累，加上手術(shù)團隊的有效配合，D2淋巴結(jié)清掃的準確性、安全性是可以肯定的，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率都將明顯下降。楊宏等[7]通過對比Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率及中轉(zhuǎn)開腹率發(fā)現(xiàn)，三期患者各項數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其結(jié)果認為腹腔鏡手術(shù)治療進展期胃癌不會顯著增加手術(shù)難度。胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南建議的清掃數(shù)目應(yīng)不少于15枚。本研究中，淋巴結(jié)清掃最多的36枚，最少15枚，平均22.5枚，按上述指南標準，腹腔鏡輔助手術(shù)效果是可以肯定的。術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要標準，很大程度上決定了手術(shù)成功與否，并決定著術(shù)后住院時間及治療費用。本研究雖未對術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計，但據(jù)相關(guān)文獻報道，我國腹腔鏡胃癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，韓國為11.6%，日本在其第7、8、9次全國內(nèi)視鏡會議統(tǒng)計的分別是14.3%、9.0%、8.2%。我國CLASS-01RCT研究認為腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，開放組略低（12.9%），但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。藍炘等[8]對比開放、腹腔鏡及機器人胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.6%﹑10.8%及13.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.556），但腹腔鏡組和機器人組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率要明顯高于開放組，分析認為可能與操作口過小、視野受限，影響吻合加固效果有關(guān)。他們建議微創(chuàng)手術(shù)由經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成或許能降低該并發(fā)癥發(fā)生率。住院時間和治療費用往往決定著患者術(shù)后治療及康復(fù)治療的依從性，住院時間越長、治療費用越高，患者依從性越差。本研究因考慮時間跨度，未對治療費用進行統(tǒng)計，但住院時間平均 13.5 d（10～18 d），雖多于盧欽榮等[9]研究的（9.2±1.4）d，但少于楊宏等[7]統(tǒng)計的Ⅱ期住院（17±8）d、Ⅲ期住院（17±7）d。盧欽榮等[9]對比腹腔鏡組和開腹組的住院時間、住院費用等項目，結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)后住院時間（9.2±1.4）d要顯著少于開腹組（14.1±1.5）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而住院費用腹腔鏡組（35 948±760）元雖略高于開腹組（34 375±580）元，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。曾毅克等[10]對腹腔鏡和開腹手術(shù)的手術(shù)費和總體住院費進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)費用（7 206.88±1 031.52）雖然要顯著高于開放組（5 134.64±1 559.15）（P＜0.05），但兩組總住院費用[（49 675.84±8 478.43）vs（40 536.98±11 855.24）]差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.21，P＞0.05）。他們認為腹腔鏡組手術(shù)費用高主要是由手術(shù)設(shè)備、耗材等導(dǎo)致的，但因術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等在一定程度上抵消了手術(shù)增加的費用，從而整體住院費用兩組并無明顯差別（P＞0.05）。

綜上所述，腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)是安全、可行的，能達到與開放手術(shù)相一致的近、遠期療效。隨著手術(shù)理論知識、操作經(jīng)驗的不斷豐富，手術(shù)難度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等都將得以改善。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)費用較開腹手術(shù)雖有增加，但整體治療費用并無顯著增加。綜合考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢，特別是對患者康復(fù)的優(yōu)勢明顯，能顯著縮短患者住院時間，建議加大相關(guān)研究力度，以明確腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術(shù)在胃癌治療中的價值。

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R735.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.072

2017-07-14）