泌尿系感染與腎結(jié)石診療關(guān)系的研究現(xiàn)狀

權(quán)良明，黃群聯(lián)

泌尿系感染與腎結(jié)石診療關(guān)系的研究現(xiàn)狀

權(quán)良明，黃群聯(lián)*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽蕪湖241001）

泌尿系感染對(duì)腎結(jié)石預(yù)防、治療及預(yù)后等方面均有重要影響。近年來對(duì)泌尿系感染的誘因、致病微生物、治療藥物的不斷探討，以及對(duì)感染性腎結(jié)石微創(chuàng)術(shù)式的不斷創(chuàng)新，對(duì)臨床復(fù)雜性結(jié)石的診治，特異性治療方案的選擇，患者生活質(zhì)量的改善，降低相關(guān)費(fèi)用，減少醫(yī)患糾紛等方面均具有重要意義。

泌尿系感染；腎結(jié)石；抗菌藥物

據(jù)美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查跨度十年研究發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)8.8%，而在多變量模型中，泌尿系感染與患者腎結(jié)石病史密切相關(guān)，泌尿系感染的相關(guān)因素可能在改變腎結(jié)石的流行病學(xué)中起重要作用［1］。感染相關(guān)性的腎結(jié)石是臨床上泌尿系統(tǒng)常見疾病，感染是腎結(jié)石形成的誘因之一，是影響其發(fā)展、治療、預(yù)后的重要因素。感染與腎結(jié)石互為因果關(guān)系，感染不僅增加結(jié)石治療成本，降低患者生活質(zhì)量；同時(shí)未經(jīng)控制的感染性腎結(jié)石是微創(chuàng)手術(shù)的相對(duì)禁忌證；并且診治過程中侵襲性操作、多重耐藥細(xì)菌性感染、抗菌藥物的不合理使用等綜合因素，均加重腎功能損害。本文綜合相關(guān)文獻(xiàn)，就泌尿系感染與腎結(jié)石診療關(guān)系的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 腎結(jié)石合并泌尿系感染的常見誘因

尿液引流不暢、泌尿系統(tǒng)異物是腎結(jié)石并發(fā)泌尿系感染的主要誘因。常見的尿道狹窄、前列腺增生、腫瘤等泌尿系通道結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石進(jìn)一步阻礙尿液引流，使其沖刷作用減弱，致使細(xì)菌的大量滋生。導(dǎo)尿管、腎造瘺管、DJ管等留置導(dǎo)管作為泌尿系疾病治療的重要輔助措施廣泛運(yùn)用于臨床，然而回顧性研究表明管道相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，主要表現(xiàn)在留置過程中易損傷黏膜，破壞其屏障作用，使細(xì)菌的定植、擴(kuò)散機(jī)率增加［2］；導(dǎo)管移位及活動(dòng)度大小與其危害程度呈正相關(guān)，因此誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、腎盂腎炎、感染性休克等風(fēng)險(xiǎn)增加。腎盂逆行造影可單獨(dú)作為醫(yī)源性泌尿系感染的誘因［3］。泌尿系正常生理功能因既往結(jié)石手術(shù)史發(fā)生改變；高血壓、糖尿病，急、慢性腎功能不全，機(jī)體抵抗力下降均可增加細(xì)菌的易感性。泌尿系感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素還包括女性、高齡、血常規(guī)白細(xì)胞升高、尿白細(xì)胞增加、尿培養(yǎng)陽性、鹿角型結(jié)石、術(shù)前未正規(guī)使用抗菌藥物及術(shù)中高壓灌注液，術(shù)程偏長等。老年患者具有感染相關(guān)性免疫功能及器官儲(chǔ)備功能下降的特點(diǎn)，圍手術(shù)期院內(nèi)感染，炎癥擴(kuò)散、暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，然而臨床上對(duì)年齡段的界定存在一定的爭議［4］。

2 常見的腎結(jié)石合并泌尿系感染的檢驗(yàn)方法

尿常規(guī)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等檢驗(yàn)方法對(duì)致病菌的種屬鑒別及抗菌藥物選擇的指導(dǎo)意義有限。相關(guān)臨床研究表明，排除其他相關(guān)因素，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)是腎結(jié)石術(shù)后SIRS發(fā)生的重要預(yù)測因素，其細(xì)菌譜在指導(dǎo)術(shù)后抗菌藥物的調(diào)整意義明顯高于術(shù)前中段尿培養(yǎng)；同時(shí)女性患者結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)的意義高于同齡男性［5］。感染性結(jié)石的輸尿管腎盂引流液及穿刺尿液培養(yǎng)陽性率明顯高于中段尿培養(yǎng)，可能與功能性尿路梗阻的作用有關(guān)［6］。女性的尿路解剖、年齡、性生活等方面特點(diǎn)，使上尿路感染、膀胱炎、腎盂腎炎發(fā)生率高于同齡男性數(shù)倍，尿培養(yǎng)陽性率亦較高。合并腎中、重度積水，結(jié)石手術(shù)史、肌酐升高的患者尿培養(yǎng)陽性率增高，為結(jié)石及上尿路梗阻加重感染的危害研究提供一定參考價(jià)值。尿培養(yǎng)在反映腎盂尿液、結(jié)石的感染狀況上不如腎盂引流液、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)客觀，因此不能作為腎結(jié)石治療的整個(gè)過程監(jiān)測依據(jù)。也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)術(shù)前感染的指導(dǎo)無臨床意義，但對(duì)術(shù)后超過24 h的持續(xù)感染及感染性結(jié)石后期手術(shù)前抗菌藥物的選擇具有幫助。中段尿液、腎盂尿液、結(jié)石、血液等標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)了解腎結(jié)石合并急、慢性感染者的細(xì)菌、耐藥菌譜，以及抗菌藥物的選擇方案的調(diào)整具有重要意義，可作為結(jié)石診療過程中的常規(guī)檢查［7］。

3 病原微生物、耐藥菌譜變化情況

泌尿系感染的細(xì)菌種類及藥敏結(jié)果具有地域相關(guān)性，與經(jīng)驗(yàn)性用藥有關(guān)。大量回顧性分析表明，腎結(jié)石患者中段尿培養(yǎng)陽性率34%，革蘭陰性菌占74.24%，其中排在前4位分別是大腸埃希菌，以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌主要有糞腸球菌（11.36%）和表皮葡萄球菌（5.05%）［8-12］。頭孢菌素為代表的抗菌藥物的大量使用；激素、免疫制劑的不合理應(yīng)用；侵襲性診治的增加，使得腸球菌感染率逐漸成為泌尿系醫(yī)院感染的主要致病菌之一［13-14］。耐藥菌譜的改變?cè)虿粌H是細(xì)菌自身生物學(xué)特性的改變作用，還包括缺乏細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)客觀性指導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)性用藥。

4 常見控制病原微生物的藥物及輔助措施

4.1 選擇合適的抗菌藥物近年來，由于大量抗菌藥物的濫用，具有腎臟藥物濃度高、毒性小等特點(diǎn)的藥物均存在不同程度上的耐藥性，細(xì)菌相關(guān)的耐藥譜隨之發(fā)生改變，主要代表性藥物有喹諾酮類、青霉素類、磺胺類。真菌的耐藥性較低，以伏立康唑、卡泊芬凈為代表的抗真菌藥物廣泛運(yùn)用于臨床。泌尿系來源性重癥感染的治療過程中，早期有效的控制感染尤為重要，相關(guān)研究建議以哌拉西林/他唑巴坦、舒巴坦、頭孢哌酮為主；后期治療過程中根據(jù)病原學(xué)及患者炎癥改善情況進(jìn)行抗菌藥物的調(diào)整；針對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后爆發(fā)感染性休克的治療，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為美羅培南、萬古霉素為代表的藥物具有抗菌力強(qiáng)、抗菌譜廣、濃度高等特點(diǎn)，可以在最短時(shí)間內(nèi)控制感染，在防止病情惡化及患者預(yù)后方面具有重要意義［15］。

4.2 加強(qiáng)引流對(duì)泌尿系感染的控制積極感染控制的同時(shí)加強(qiáng)引流作用，保持導(dǎo)尿管及造瘺管、腹腔及傷口周圍引流管通暢，去除感染灶等措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。急性梗阻性腎結(jié)石易合并腎盂積膿、感染性休克，及時(shí)行腎穿刺引流術(shù)為治療的必要措施。目前臨床醫(yī)師比較推薦通過膀胱鏡下雙J管植入術(shù)、局麻下腎造瘺術(shù)第一時(shí)間降低腎盂壓力，引流腎盂、腎盞積液進(jìn)一步減少細(xì)菌滋生及擴(kuò)散的可能；治療過程中通過增大腎造瘺管的直徑，多腎盞造瘺術(shù)；低壓力生理鹽水或者抗菌藥物沖洗腎盂及腎結(jié)石，充分引流的同時(shí)加強(qiáng)局部抗菌藥物的應(yīng)用，減少藥物排泄對(duì)腎功能的影響，更加直接地控制感染［9-10］。尿培養(yǎng)陽性腎結(jié)石術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)倍增加，大量臨床研究指出分期手術(shù)方案可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)［8，11］：Ⅰ期經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，膀胱鏡輔助輸尿管支架管置入及時(shí)建立腎盞、腎盂、輸尿管之間的連接，然后根據(jù)結(jié)石大小、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰等情況分期處理殘石。

4.3 妊娠期合并復(fù)雜性腎結(jié)石的治療妊娠期女性腎結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展及治療具有特殊規(guī)律性，相關(guān)臨床檢驗(yàn)、治療藥物及有創(chuàng)操作的選擇具有特殊意義，妊娠期尿路結(jié)石發(fā)生率約為0.25‰～0.50‰，多見于妊娠中、晚期，生理性梗阻易引起腎臟積水、破壞腎功能加快尿路感染的發(fā)展進(jìn)程；腎盂逆行造影等侵襲性檢查增加細(xì)菌定植可能；妊娠期腎結(jié)石可選擇青霉素類、頭孢類抗菌藥物治療尿路感染［16］。

5 常見微創(chuàng)手術(shù)中感染因素的控制措施

內(nèi)鏡的進(jìn)一步小型化及相適應(yīng)的較小接入鞘（12/14F），套石籃的應(yīng)用，機(jī)器人裝置人機(jī)工程學(xué)的最新技術(shù)發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、藥物排石基本上成為臨床上治療腎結(jié)石主要方案。輸尿管鏡傳送鞘的應(yīng)用使得輸尿管軟鏡碎石術(shù)較PCNL在對(duì)黏膜刺激、損傷，腎盂壓力，腔道建立等相關(guān)感染等方面具有較大優(yōu)勢(shì)［17］。

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，即使術(shù)前常規(guī)使用廣譜抗菌藥物，術(shù)后體溫升高的患者達(dá)27%左右，11%～25%患者出現(xiàn)SIRS，尿源性膿毒血癥及感染性休克高達(dá)0.20%～1.50%，接近50%患者死亡［18］。感染性休克是腎結(jié)石手術(shù)中發(fā)生率較低，病情復(fù)雜多變，預(yù)后較差的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后6 h以內(nèi)。PCNL、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）過程中，結(jié)石表面及核心細(xì)菌在高壓灌注液的推動(dòng)下順著泌尿系自然腔道蔓延，沿穿刺通道開放的動(dòng)、靜脈及淋巴管腔迅速向血液循環(huán)擴(kuò)散，產(chǎn)生SIRS，甚至感染性休克、多器官損害［19］。腎盂壓力變化與細(xì)菌向腎盞穹窿靜脈、淋巴管，穿刺通道相關(guān)動(dòng)、靜脈擴(kuò)散快慢關(guān)系密切；有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)腎盂壓力大于30 mmHg持續(xù)1 min以上時(shí)，淋巴間隙及微小靜脈相繼開放，細(xì)菌及其內(nèi)毒素迅速進(jìn)入血液循環(huán)開始引起具有臨床意義的病理改變；灌注液壓力泵的運(yùn)用可使術(shù)中腎盂壓力超過180 mmHg，因此術(shù)后體溫升高機(jī)率增加。中心靜脈壓波動(dòng)的監(jiān)測與術(shù)后炎癥反應(yīng)的相關(guān)性研究為高壓灌注液危害提供間接證據(jù)［20］。術(shù)前感染性結(jié)石常合并上尿路引流不暢，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)較結(jié)石培養(yǎng)存在假陰性，簡單的經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物治療難以真正有效控制感染，對(duì)多重耐藥細(xì)菌性泌尿系感染作用更弱。影像學(xué)的快速發(fā)展為術(shù)中精確的腎穿刺造瘺提供保障，定位性B超廣泛運(yùn)用于臨床，為減少腎血管損傷，降低細(xì)菌血源性擴(kuò)散提供幫助。通過術(shù)中調(diào)整與機(jī)體相適宜的灌注液溫度，監(jiān)測高遷移率族蛋白1（HMGB-1）變化，保護(hù)引流管通暢，降低腎盂壓力，控制術(shù)程，積極使用利尿劑，明顯感染相關(guān)性腎結(jié)石可選擇標(biāo)準(zhǔn)大通道，以及負(fù)壓吸引技術(shù)等可控因素降低感染發(fā)生率。臨床常用WBC、血清降鈣素原（PCT）、CRP、白介素6（IL-6）等檢驗(yàn)指標(biāo)波動(dòng)水平，及時(shí)調(diào)整術(shù)中操作進(jìn)程［21］。術(shù)后常規(guī)復(fù)查泌尿系平片（KUB）或泌尿系B超排除雙J管滑脫、打折可能，定期檢查造瘺管、導(dǎo)尿管等引流通路，避免其夾閉、打折、血凝塊堵塞等引流不暢致腎盂壓力驟增［22］。

6 控制泌尿系感染對(duì)預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的意義

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腎結(jié)石10年復(fù)發(fā)率高達(dá)過半，而產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌在一定程度上誘發(fā)結(jié)石形成。金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、部分支原體等在損害腎實(shí)質(zhì)的同時(shí)促進(jìn)尿液鈣、磷鹽等化合物沉積，給有效預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)帶來難度。然而預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)針對(duì)病原微生物種類及性質(zhì)與常見的以大腸桿菌為代表的泌尿系感染有所差別，因此正確地控制泌尿系感染及相關(guān)因素對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有一定意義［23］。

引流通暢的同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水（＞2 000 ml），尿液沖刷尿道黏膜及腎小管上皮細(xì)胞附著的病原菌，以及反復(fù)感染引起的壞死、脫落的細(xì)胞，可以減少細(xì)菌量及結(jié)石形成的基石；同時(shí)降低尿液pH值，減少磷酸、碳酸相關(guān)晶體析出。梗阻性腎積水、手術(shù)史、慢性腎功能不全等因素在一定程度上改變正常的泌尿系腔道及尿液沖刷作用進(jìn)而增加結(jié)石、感染的復(fù)發(fā)可能［24］。針對(duì)通過臨床上積極、規(guī)范、有效的抗菌藥物使用，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后以尿培養(yǎng)為指導(dǎo)調(diào)整抗菌藥物的使用，促進(jìn)正常黏膜細(xì)胞屏障的修復(fù)，再配合低嘌呤、草酸等食物［25］。

7 尚存在的問題

目前臨床復(fù)雜性腎結(jié)石的診治及預(yù)防上仍然存在很多問題需要我們?nèi)ヌ接懀海?）合并多種內(nèi)科疾病的感染性腎結(jié)石的綜合治療；（2）微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)及黏膜的改變?cè)诮Y(jié)石復(fù)發(fā)上的研究；（3）針對(duì)感染性休克的腎結(jié)石患者的系統(tǒng)化治療。

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Re s e a r c hSt a t u s o f t h e Re l a t i o n s h i pb e t w e e nU r i n a r y T r a c t In f e c t i o na n dK i d n e y St o n e s

QUAN Liangming，HUANG Qunlian*
（Department of Urology，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Urinary tract infection plays an important role in the prevention，treatment and prognosis of kidney stones.In recent years，with the cause of urinary tract infection，pathogenic microorganisms，drugs continue to explore，and continuous innovation of the minimally invasive surgery of infectious kidney stones type，it has important significance in the clinical diagnosis and treatment of complicated calculi，selection of specific treatment，improving the quality of life of the patients，reducing related costs，reducing medical disputes etc.

urinary tract infection；kidney stones；antibiotics

R691.3

A

1008-2344（2017）02-0163-04

2016-09-06

（文敏編輯）

黃群聯(lián)（1968—），男（漢），主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：泌尿外科.E-mail：HUANGQLIAN@yeah.net

d o i：10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.02.028