停用美多巴致惡性綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程淑華，聶紅兵(九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 九江 332000)

惡性綜合征(MS)是抗精神病藥物所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為高熱、肌強(qiáng)者、意識(shí)障礙及肌酶升高，常見(jiàn)于服用抗精神病藥物。關(guān)于抗帕金森病藥物突然撤藥所致MS偶見(jiàn)報(bào)道，若得到及時(shí)治療一般預(yù)后良好[1-3]。九江學(xué)院附屬醫(yī)院2016年8月收治1例因突然停用美多巴導(dǎo)致MS的帕金森病患者，本文分析其臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討MS的誘因及處理方法，以提高對(duì)該病的認(rèn)知。

1 臨床資料

患者，女，農(nóng)民，68歲，因“進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)遲緩5年，吞咽行走不能2 d”于2016年8月29日入本院?；颊?013年因運(yùn)動(dòng)遲緩在本院門(mén)診診斷為帕金森病，給予“美多巴125 mg·次-1、4 次·d-1，普拉克索0.5 mg·次-1，3 次·d-1”，運(yùn)動(dòng)遲緩明顯改善。此次入院前10 d受涼后出現(xiàn)鼻塞、咳嗽，在當(dāng)?shù)刂委熀蟾纳撇幻黠@，入院前2 d開(kāi)始出現(xiàn)吞咽困難，行走乏力，入院前1 d開(kāi)始不能進(jìn)食、進(jìn)藥，出現(xiàn)嗜睡，小便難解。既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、外傷史等。入院查體：體溫37.8 ℃，心率154 次·min-1，呼吸19 次·min-1，血壓157/89 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa),心肺聽(tīng)診無(wú)異常，嗜睡狀態(tài)，言語(yǔ)含糊，表情呆板，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，口唇及舌頭可見(jiàn)不自主震顫，頸部僵硬，四肢肌力4級(jí)，四肢肌張力明顯升高，四肢腱反射對(duì)稱，感覺(jué)共濟(jì)檢查不合作，雙側(cè)病理征陰性。入院輔檢：白細(xì)胞總數(shù)9.52×109L-1，中性粒細(xì)胞84.10%，血清肌酸肌酶167.50 U·L-1，乳酸脫氫酶186.00 U·L-1，電解質(zhì)基本正常。頭顱CT平掃、胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：帕金森病;上呼吸道感染。予鼻飼給藥、抗感染等治療，因胃內(nèi)容物潛血強(qiáng)陽(yáng)性，鼻飼停用，行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。入院當(dāng)晚出現(xiàn)高熱，體溫39.0 ℃，意識(shí)障礙明顯加重，昏睡至淺昏迷，四肢強(qiáng)直，呼吸急促，大汗，心率150～160 次·min-1，考慮為MS。在積極護(hù)胃基礎(chǔ)上，繼續(xù)鼻飼“美多巴125 mg·次-1、4 次·d-1，普拉克索0.5 mg·次-1、3 次·d-1”，加強(qiáng)抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，于入院第3天體溫逐漸降至正常，第5天意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)至清楚，四肢強(qiáng)直改善，繼續(xù)調(diào)整美多巴劑量，鼻飼管逐漸拔除，入院第20天完全經(jīng)口進(jìn)食，四肢活動(dòng)良好，出院時(shí)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

2 討論

MS由法國(guó)精神病學(xué)者Delay等[4]于1960年首次報(bào)道，是抗精神病藥物所致的一種少見(jiàn)、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，臨床上并不多見(jiàn)，發(fā)病率0.02%～3.23%，病死率達(dá)20%[5]。患者均有抗精神病藥物的服藥史。帕金森病治療過(guò)程中出現(xiàn)MS最先為董寧等[3]于2013年報(bào)道；國(guó)外文獻(xiàn)也陸續(xù)有帕金森疊加征，如皮質(zhì)基底節(jié)變性停用美多巴所致MS的報(bào)道[1]。由此可見(jiàn)，MS不僅局限于帕金森病，也可見(jiàn)于繼發(fā)性帕金森綜合征或疊加征，所停用的藥物也不僅局限于美多巴，其他抗帕金森藥物如安坦、金剛烷胺、多巴受體激動(dòng)劑的突然停用亦有可能導(dǎo)致MS。而感染、電解質(zhì)紊亂等因素均可能是MS的促發(fā)因素。穆燕芳等[2]報(bào)道因美多巴停用所致MS者均有感染及嚴(yán)重低鈉等誘因。國(guó)外也有研究[7]證實(shí)感染可以誘發(fā)美多巴停用導(dǎo)致MS的發(fā)生，脫水、感染、腦血管病以及心理壓力均會(huì)引起病情惡化。

對(duì)于帕金森病停藥所致MS尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者建議采用改良的Levenson的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，8]作為帕金森病患者撤藥所致MS的參考。具體標(biāo)準(zhǔn)為具備以下3個(gè)主要表現(xiàn)或2個(gè)主要表現(xiàn)同時(shí)伴4個(gè)次要表現(xiàn)即可診斷。1)主要表現(xiàn)：發(fā)熱、帕金森病原有癥狀的惡化、血清肌酸肌酶升高。2)次要表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、血壓異常、呼吸頻率加快、意識(shí)障礙、出汗異常、白細(xì)胞增多。本例患者符合該標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于帕金森病患者停藥所致MS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與下丘腦、黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)和中間皮質(zhì)多巴胺能系統(tǒng)傳遞減少或功能紊亂有關(guān)。董寧等[3]認(rèn)為，由于帕金森病患者體內(nèi)出現(xiàn)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性，導(dǎo)致體內(nèi)的多巴胺含量減少，當(dāng)突然停用美多巴，多巴胺活性迅速下降，使中樞及外周的多巴胺能神經(jīng)元功能紊亂，出現(xiàn)MS。自主神經(jīng)功能紊亂，包括早期的體溫升高可能與下丘腦多巴胺功能低下有關(guān)；意識(shí)障礙可能與中間皮質(zhì)性多巴胺能功能低下有關(guān)。

帕金森病停藥所致的MS，及早預(yù)防、早期診斷、早期治療均非常重要。帕金森病患者，在服用抗帕金森藥物時(shí)應(yīng)告知藥物效果不佳時(shí)切忌突然停藥。而對(duì)于目前逐漸興起的腦深部電刺激術(shù)，術(shù)前評(píng)估需停用所有的抗帕金森藥物[9]，也需警惕MS的發(fā)生。帕金森病患者突發(fā)發(fā)熱或帕金森癥狀加重，需考慮MS的可能，盡快完善血常規(guī)、肌酸肌酶等實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。MS主要以對(duì)癥支持治療及抗帕金森藥物的規(guī)范服用為主。在口服困難或胃吸收差時(shí)，可胃管給藥或給予靜脈制劑(50 mg靜脈制劑相當(dāng)于100 mg口服左旋多巴)。本例患者入院前因進(jìn)食困難停用抗帕金森藥物，入院后因胃黏膜損傷未給藥，進(jìn)一步導(dǎo)致MS的發(fā)生，在積極補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、調(diào)整抗帕金森藥物后臨床癥狀逐漸改善?？傊?，早期診斷及治療是決定MS預(yù)后的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

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