頸動(dòng)脈夾層治療的研究進(jìn)展

李淵明，邵少舉，張英菊，李亞玲，趙 龍，石向群

730050 甘肅省蘭州市，解放軍蘭州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

頸動(dòng)脈夾層治療的研究進(jìn)展

李淵明，邵少舉，張英菊，李亞玲，趙 龍，石向群

730050 甘肅省蘭州市，解放軍蘭州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

頸動(dòng)脈夾層(CAD)是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入管壁內(nèi)而形成壁內(nèi)血腫，可引起動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變。CAD發(fā)病率為(2.5～3.0)/10萬(wàn)人年，CAD相關(guān)缺血性卒中約占所有缺血性卒中的2%，因此積極治療CAD具有重要臨床意義。筆者通過(guò)檢索CAD治療相關(guān)文獻(xiàn)，旨在綜述CAD的治療進(jìn)展。

夾層，動(dòng)脈瘤；頸動(dòng)脈；治療；綜述

頸動(dòng)脈夾層(carotid artery dissection，CAD)是指頸動(dòng)脈因各種原因發(fā)生內(nèi)膜局部撕裂，血液進(jìn)入血管壁形成分離，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，其可自發(fā)形成或機(jī)體受創(chuàng)傷后形成。CAD可分為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(ICAD)和椎動(dòng)脈夾層(VAD)，大多數(shù)自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層(sCAD)屬于原發(fā)性疾病，可能與結(jié)締組織疾病危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括肌纖維發(fā)育不全、Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型、馬方綜合征、成骨不全癥等[1-2]。既往研究結(jié)果顯示，CAD是青年卒中患者主要非傳統(tǒng)血管因素，其中約15%的青年卒中由CAD引起[3-4]。CAD引發(fā)卒中的主要原因?yàn)檠ㄋㄈ鸞5-6]，主要臨床表現(xiàn)為頭頸部疼痛、Horner征、顱神經(jīng)麻痹、腦缺血癥狀等。近年來(lái)，隨著非侵入性影像學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展，CAD確診率逐漸升高[3]。目前，CAD的臨床治療方法較多，且孰優(yōu)孰劣尚存在爭(zhēng)議。本文主要從CAD的治療進(jìn)展方面進(jìn)行綜述。

1 CAD的臨床表現(xiàn)及診斷

CAD的臨床表現(xiàn)多樣，其中頭頸部疼痛(包括一側(cè)頭、面、頸部疼痛)、Horner綜合征(不完全性Horner綜合征和眼交感神經(jīng)麻痹)、腦缺血(數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)腦缺血或視網(wǎng)膜缺血)是其典型臨床表現(xiàn)。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷CAD的較可靠方法，其中雙腔征、串珠征、靜脈期造影劑滯留及假腔或內(nèi)膜懸垂物均是確診CAD的依據(jù)；除此之外，磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)、頸動(dòng)脈超聲及高分辨率磁共振成像技術(shù)均用于CAD的輔助檢查，故CAD的確診率不斷提高。

2 CAD的治療

目前，CAD的主要治療目的是降低神經(jīng)功能缺損程度及恢復(fù)腦血流[7]，主要治療方法包括抗栓治療、溶栓治療、血管內(nèi)治療及外科治療。

2.1 抗栓治療 抗栓治療可抑制血栓形成，從而預(yù)防卒中發(fā)生，主要方法包括抗凝治療和抗血小板治療[5-6]。目前，最常用的抗凝治療方法是靜脈內(nèi)肝素治療〔維持活化部分凝血活酶時(shí)間(ATPP)為50～70 s〕[8]，但因CAD發(fā)生后3～5個(gè)月為疾病高復(fù)發(fā)階段，故肝素治療后常需采用華法林治療3～6個(gè)月[9]，但需要注意抗凝治療引發(fā)的卒中后出血性轉(zhuǎn)化、血管狹窄加重及癥狀性出血等不良反應(yīng)[10]。ENGELTER等[11]研究結(jié)果顯示，對(duì)于嚴(yán)重血管狹窄、動(dòng)脈閉塞、假性動(dòng)脈瘤患者，抗凝治療效果優(yōu)于抗血小板治療；對(duì)于大面積梗死或局部壓迫但無(wú)卒中患者，抗血小板治療效果優(yōu)于抗凝治療；除此之外，對(duì)于抗血小板治療后仍存在臨床癥狀的卒中患者推薦采用抗凝治療，對(duì)于存在顱內(nèi)夾層、出血風(fēng)險(xiǎn)較高、側(cè)支循環(huán)不充分患者推薦采用抗血小板治療。近年來(lái)隨著研究不斷深入，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，抗凝治療和抗血小板治療CAD的病死率或缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間無(wú)差異[11-13]，抗凝治療和抗血小板治療卒中患者的致殘率或次要結(jié)局(包括缺血性卒中、癥狀性顱內(nèi)出血、隨訪期間顱外出血)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間無(wú)差異[12,14-15]。《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》推薦，ICAD或VAD相關(guān)性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者應(yīng)采用抗凝治療或抗血小板治療3～6個(gè)月(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))[1]。 CADISS試驗(yàn)[16]為一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，抗凝治療和抗血小板治療顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層患者卒中發(fā)生率和病死率間無(wú)差異。綜合上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為抗凝治療和抗血小板治療CAD的獲益相似。

2.2 溶栓治療 既往研究結(jié)果顯示，溶栓治療可有效改善動(dòng)脈粥樣硬化所致急性缺血性卒中患者的腦血流狀況及預(yù)后，CAD相關(guān)性缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性卒中不同，且CAD相關(guān)性缺血性卒中采用溶栓治療存在血腫擴(kuò)大、血管內(nèi)栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、假性動(dòng)脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)[17]，故CAD患者采用溶栓治療時(shí)需慎重。一項(xiàng)包括了14項(xiàng)回顧性研究和22篇病例報(bào)道的薈萃分析結(jié)果顯示，CAD相關(guān)性缺血性卒中患者溶栓治療效果與其他原因所致缺血性卒中患者相似[18]。且一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，CAD相關(guān)性缺血性卒中患者靜脈內(nèi)溶栓治療的安全性較高[19]。CADISP研究[20]是一項(xiàng)包括616例ICAD和VAD患者的多中心研究，結(jié)果顯示，溶栓治療與不良反應(yīng)及預(yù)后無(wú)關(guān)。因此，CAD患者溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，其溶栓效果和安全性還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 血管內(nèi)治療 近年來(lái)，血管內(nèi)治療ICAD和VAD的研究報(bào)道逐漸增多，血管內(nèi)治療的主要方式包括經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)和自膨式支架置入術(shù)[21]，支架可使血管內(nèi)腔擴(kuò)大，導(dǎo)致血流重建及促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成[22]。目前，臨床上對(duì)于抗栓治療后仍反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀、有抗栓治療禁忌證、合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的CAD患者建議采用血管內(nèi)治療，但仍缺乏1級(jí)證據(jù)[22]。另外，8%～17%的CAD相關(guān)性缺血性卒中患者是由假性動(dòng)脈瘤引起真腔壓縮所致，理論上抗栓治療可能導(dǎo)致該類患者血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)功能缺損狀況惡化[11]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布的《卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》建議，對(duì)有顱外頸動(dòng)脈夾層或VAD的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療后仍反復(fù)出現(xiàn)腦缺血事件者可考慮血管內(nèi)治療(支架)(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))[23]。目前，血管內(nèi)治療因圍術(shù)期主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高而不推薦作為CAD的常規(guī)治療[24]，但創(chuàng)傷性?shī)A層動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)治療可能較安全[25]。近期一項(xiàng)關(guān)于血管內(nèi)治療ICAD的臨床研究顯示，血管內(nèi)治療成功率為99.1%，圍術(shù)期主要心血管事件發(fā)生率為4%，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例；平均隨訪16.5個(gè)月，患者內(nèi)膜增生或支架內(nèi)再狹窄或閉塞發(fā)生率為3.3%；平均隨訪20.9個(gè)月，患者TIA再發(fā)率僅為2.1%。因此，未來(lái)血管內(nèi)治療可能作為CAD的有效治療方法，但目前支持血管內(nèi)治療CAD獲益的證據(jù)尚不充足、遠(yuǎn)期預(yù)后尚未明確[26]，還需要更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.4 外科治療 目前，CAD的外科治療方法主要包括頸動(dòng)脈結(jié)扎或夾閉術(shù)、動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱外內(nèi)搭橋術(shù)[27]，其適應(yīng)證為持續(xù)狹窄或動(dòng)脈瘤經(jīng)內(nèi)科治療后再缺血及血管內(nèi)治療失敗者[23，27-28]。LYRER等[12]研究結(jié)果顯示，采用外科手術(shù)治療的CAD患者病死率為7.4%，嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷發(fā)生率為5.2%。CAD患者采用外科治療的主要風(fēng)險(xiǎn)包括早期血管閉塞、卒中和顱神經(jīng)損傷[27]。因此，圍術(shù)期高死亡率和高卒中發(fā)病率仍是外科手術(shù)治療CAD的主要難題。

3 預(yù)后

既往研究結(jié)果顯示，CAD患者治療6個(gè)月后血管再通率為55%～78%[29]，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者血管再通情況調(diào)整抗栓治療時(shí)間。NEDELTCHEV等[30]通過(guò)對(duì)249例sCAD患者隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，第1個(gè)月血管完全再通率為1.6%、第3個(gè)月為50.0%、第6個(gè)月為60.0%，提示治療后CAD患者預(yù)后較好。但仍有10%～12%的CAD患者治療后發(fā)生TIA、卒中甚至死亡[28]。目前，尚缺乏CAD的預(yù)防措施，臨床認(rèn)為控制高血壓、高膽固醇血癥和避免反復(fù)創(chuàng)傷可能利于預(yù)防CAD的發(fā)生。

4 小結(jié)

目前，抗凝治療和抗血小板治療作為CAD患者的一線治療方法仍存在爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的研究表明抗凝治療和抗血小板治療CAD的卒中發(fā)生率和病死率間無(wú)差異。近年來(lái)隨著介入技術(shù)發(fā)展，血管內(nèi)治療可能替代抗凝治療和抗血小板治療而成為CAD的主要治療方法。

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2017-07-21；

2017-10-16)

(本文編輯：謝武英)

ProgressonTreatmentofCaritidArteryDissection

LIYuan-ming，SHAOShao-ju，ZHANGYing-ju，LIYa-ling，ZHAOLong，SHIXiang-qun

DepartmentofNeurology，LanzhouGeneralHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy

SHIXiang-qun，E-mail：shixq_2003@163.com

ObjectiveCaritid artery dissection means aortic intramural hematoma formation caused by carotid intima tear-induced blood flows broke into the intramural wall，which may lead to arterial stenosis，occlusion and aneurism-like changes.The prevalence rate of caritid artery dissection is 2.5 to 3.0 per hundred thousand person-years，meanwhile proportion of caritid artery dissection related ischemic stroke accounting for about 2% of all ischemic stroke，so active treatment of caritid artery dissection has important clinical significance.This paper reviewed the progress on treatment of caritid artery dissection by searching related literatures.

Aneurysm，dissecting；Carotid arteries；Treatment；Review

通信作者：石向群，E-mail：shixq_2003@163.com

R 543.16

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.003

李淵明，邵少舉，張英菊，等.頸動(dòng)脈夾層治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：8-10.[www.syxnf.net]

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