泡型肝包蟲(chóng)病的治療進(jìn)展

龍 爽，朱 鵬，宋旭彤，鄧紹平，3△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

△通訊作者

泡型肝包蟲(chóng)病的治療進(jìn)展

龍 爽1，朱 鵬1，宋旭彤2，鄧紹平1，3△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

臨床上肝包蟲(chóng)病幾乎由囊型和泡型組成。手術(shù)治療是泡型肝包蟲(chóng)病首選治療方案，輔助藥物治療可取的較好的效果。 隨著外科技術(shù)的發(fā)展和國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)泡型肝包蟲(chóng)病的認(rèn)識(shí)加深，近年來(lái)在治療泡型肝包蟲(chóng)病方面尋找到更多治療方式。主要包括放射治療、射頻或微波消融治療、高強(qiáng)度聚焦超聲等。本文對(duì)泡型肝包蟲(chóng)的治療方式和新進(jìn)展做一綜述。

泡型肝包蟲(chóng)??；手術(shù)治療；藥物治療

棘球蚴病，又稱(chēng)包蟲(chóng)病(echinococcosis)，為棘球?qū)傧x(chóng)種的幼蟲(chóng)侵犯并寄生機(jī)體所導(dǎo)致的疾病。棘球?qū)傧x(chóng)種的幼蟲(chóng)包括6種:細(xì)粒棘球蚴、多房棘球蚴、少節(jié)棘球蚴、福氏棘球蚴、獅棘球絳蟲(chóng)、石渠棘球絳蟲(chóng)。能使機(jī)體致病的包括前3種，分別導(dǎo)致囊性病變、泡性病變以及多囊性病變[1]。尚且沒(méi)有相關(guān)報(bào)道及文獻(xiàn)可以證明后3種對(duì)人類(lèi)有致病性。對(duì)人體危害最大的是多房棘球蚴引起的泡型包蟲(chóng)病(alveolar echinococcosis，AE)，發(fā)生率最高的部位在肝臟。其發(fā)病原因在于人吞食被棘球?qū)傧x(chóng)種的幼蟲(chóng)蟲(chóng)卵污染的食物后，蟲(chóng)卵通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟內(nèi)，3周便發(fā)育為包蟲(chóng)囊而致病，病變可累及整個(gè)肝臟[2]，亦可通過(guò)淋巴管與血管轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)及肺、腦、骨、脾等器官[3]。尤其的，多房棘球蚴的幼蟲(chóng)寄生在肝臟引起的泡型肝包蟲(chóng)病雖為良性疾病，但其生物學(xué)行為惡性，呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，素有“蟲(chóng)癌”、“第二癌癥之稱(chēng)”[4]，其致殘率和致死率均較高，預(yù)后極差。自19世紀(jì)60年代，各國(guó)陸續(xù)開(kāi)展了包蟲(chóng)病防治項(xiàng)目和防治研究，均取得較好成果[5]。但據(jù)近年普查，我國(guó)有25個(gè)省、市和自治區(qū)仍有包蟲(chóng)病的散發(fā)病例報(bào)道，包蟲(chóng)病流行范圍約占國(guó)土面積的80%，其中以新疆、寧夏、甘肅、西藏、四川、青海、內(nèi)蒙古7個(gè)省 (自治區(qū))流行最為嚴(yán)重，新疆尤為重災(zāi)區(qū)[6，7]。目前，隨著諸多學(xué)者對(duì)藥物治療包蟲(chóng)病的研究開(kāi)展，以及各種手術(shù)術(shù)式的成熟，治療方案多以手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療。本文依照近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)提及對(duì)泡型肝包蟲(chóng)的治療方式做一綜述。

1 泡性肝包蟲(chóng)的外科手術(shù)治療

1.1 根治性肝切除 根治性切除是當(dāng)前泡型肝包蟲(chóng)病的首選治療方案。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)根治性肝切除率只有30%[8]。近年來(lái)隨著我國(guó)外科術(shù)者技術(shù)提升和高新技術(shù)的不斷引進(jìn)，我國(guó)根治性肝切除率提高到58%[9]。具體步驟:根據(jù)病灶位置選擇手術(shù)切口，包括腹部正中切口、右上腹反“L”形切口、右側(cè)肋緣下切口、上腹部倒“T”形切口。完全暴露術(shù)區(qū)后仔細(xì)解剖肝十二指腸韌帶，分離門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽管分支，視情況采用不同肝血流阻斷技術(shù)，包括Pringle法、區(qū)域性入肝血流阻斷法、Glisson鞘阻斷法。肝臟切除用超聲吸引刀進(jìn)行，術(shù)中遇膽管、血管行離斷、結(jié)扎、Prolene線縫合。距離包蟲(chóng)病灶邊緣1 cm以上完整切除包蟲(chóng)病灶后對(duì)肝臟創(chuàng)面進(jìn)行止血，視情況行膽腸、肝腸吻合術(shù)、血管吻合術(shù)、人工血管置換術(shù)。最后斷面或膈下留置腹腔引流管1～2根。此術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)為復(fù)發(fā)率低。方丹等在69例根治性切除術(shù)后隨訪4個(gè)月至6年，平均36個(gè)月。69 例行根治性肝切除術(shù)患者中僅1例(1.4%)復(fù)發(fā)[10]。除了復(fù)發(fā)率低，其預(yù)后非常良好，有學(xué)者評(píng)估，病灶完全切除后，(切緣陰性)術(shù)后隨訪300個(gè)月42位患者發(fā)現(xiàn)生存率100%[11]。根治性切除手術(shù)一般需要滿(mǎn)足:病灶未侵犯下腔靜脈；病灶未侵犯第一肝門(mén)的膽總管、門(mén)靜脈以及肝總動(dòng)脈；剩下的肝臟足夠滿(mǎn)足正常生理功能需要。如有以下情況，更易切除:病灶直徑≤10 cm；病灶局限于左半肝或V、VI段；病灶表淺。原因是這些部位出血容易控制，不需要大范圍游離肝臟。若能在術(shù)前充分評(píng)估病灶大小、數(shù)目、部位，與大血管或膽管關(guān)系，術(shù)中充分掌握肝臟血流范圍、肝臟外科解剖、門(mén)靜脈重建、膽管重建等技術(shù)。通過(guò)根治性手術(shù)切除可明顯降低泡型包蟲(chóng)病患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.2 姑息性手術(shù) 當(dāng)根治性手術(shù)不能實(shí)施，患者病情惡嚴(yán)重，為減少或預(yù)防黃疸、壞死液化感染等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)機(jī)體和肝臟的損害，可選擇姑息性手術(shù)。傳統(tǒng)的姑息性手術(shù)最早在1965年由姚秉禮首先提出，之后介于其被迫選擇的窘境。術(shù)式進(jìn)步非常緩慢。姑息性切除術(shù)最大且致命的一個(gè)缺點(diǎn)為:并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高(55.6% 比 1.4%)[12]。其原因不難想象，病灶未完全清除干凈，術(shù)后殘存的病灶很快進(jìn)展。既然如此，到底姑息手術(shù)值不值得做？利是否能大于弊？能否提高患者生存質(zhì)量？對(duì)于以上諸多問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外學(xué)者們各持己見(jiàn)。國(guó)外有報(bào)道[13]，盡管姑息性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致疾病的進(jìn)展，但是能提高患者生存率；也有文章提到[14]，姑息性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率增高，并不能使患者受益。國(guó)內(nèi)肝包蟲(chóng)病專(zhuān)家羅蘭云教授運(yùn)用“掏核式肝切除法”治療晚期難以常規(guī)根治性切除的巨大肝泡型包蟲(chóng)病9例，術(shù)后隨訪3年，患者未出現(xiàn)病灶肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或死亡[15]。筆者認(rèn)為，患者到底能否從姑息手術(shù)獲益，是一個(gè)具體到每個(gè)患者各方面情況的綜合評(píng)估，不得一概而論?，F(xiàn)需提高肝膽外科醫(yī)生對(duì)實(shí)施姑息手術(shù)的安全性、術(shù)后生存質(zhì)量的評(píng)估預(yù)測(cè)能力，能給晚期泡型肝包蟲(chóng)病患者帶來(lái)更確切穩(wěn)定的療效。

1.3 肝移植 肝移植作為終末期肝病的治療方法，其技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，為臨床治療晚期泡型肝包蟲(chóng)病提供機(jī)會(huì)[16]。上世紀(jì)80年代，法國(guó)Besancon醫(yī)學(xué)院肝移植中心率先實(shí)施第一例泡型肝包蟲(chóng)的肝移植手術(shù)的治療，但由于其運(yùn)用在肝包蟲(chóng)中存在諸多弊端，比如:供肝短缺；術(shù)后高額的免疫抑制劑；應(yīng)用免疫抑制劑后導(dǎo)致包蟲(chóng)高復(fù)發(fā)率；無(wú)法根治肝外病灶等，此術(shù)并未能較多運(yùn)用于晚期泡型包蟲(chóng)病的治療。未避免異體肝移植帶來(lái)的部分弊端，近年來(lái)開(kāi)展的自體肝移植術(shù)，解決了供體短缺及免疫抑制劑帶來(lái)的問(wèn)題，使晚期泡型肝包蟲(chóng)病患看到了希望，但由于此術(shù)式對(duì)外科醫(yī)師的技術(shù)要求高。同時(shí)該術(shù)式的并發(fā)癥、死亡率等目前尚缺乏一定的數(shù)據(jù)證實(shí)，其療效缺乏循證醫(yī)學(xué)的前瞻性分析。故仍需進(jìn)一步研究。

2 泡型肝包蟲(chóng)病的非外科手術(shù)治療

2.1 西藥治療 相比于囊型肝包蟲(chóng)病，阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑?qū)ε菪透伟x(chóng)病療效并不佳，但若是行外科手術(shù)治療后的術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，其效果則是值得肯定的。其原因大致如下:細(xì)粒棘球蚴感染肝臟后形成的液態(tài)病灶內(nèi)血藥濃度比多房棘球蚴感染肝臟后形成的固態(tài)病灶高；泡型包蟲(chóng)病灶中心為壞死組織，無(wú)血供，無(wú)再生性，血藥不易達(dá)到，而囊型包蟲(chóng)病灶內(nèi)的囊內(nèi)壁具有再生功能，需獲取血液中的成分，故藥物更易到達(dá)。WHO包蟲(chóng)病的藥物化療指導(dǎo)綱要指出，對(duì)于肝包蟲(chóng)手術(shù)后病患包括肝移植術(shù)后需要至少給予2年的化療。2005年Kadry等回顧了113例泡型肝包蟲(chóng)病例，得到結(jié)論:化療作為輔助手術(shù)的治療，其療效是肯定的，其療效差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。后又有學(xué)者Brunetti[17]發(fā)現(xiàn)，阿苯達(dá)唑?qū)︻A(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有關(guān)鍵性意義。

2.2 中藥治療 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療肝包蟲(chóng)病方面發(fā)揮了作用。楊筱婉[18]將40例患者分為甲苯咪唑治療組20例，口服中藥消包丸治療，治療3個(gè)月后，與對(duì)照組比較有效率為25.0%，大于對(duì)照組的15%，龔惠玲等將確診的36份肝包蟲(chóng)病例分為六君子湯+阿苯達(dá)唑治療組20例，阿苯達(dá)唑治療組16例進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示中藥六君子湯+阿苯達(dá)唑治療組總有效率達(dá)100%，阿苯達(dá)唑治療組總有效率為81.25%。研究認(rèn)為，中醫(yī)治療包蟲(chóng)病療效顯著，不良反應(yīng)小[19]。

2.3 放射線治療 相比于囊型肝包蟲(chóng)病，泡型肝包蟲(chóng)病的放射線治療研究略多，其原因主要是:泡型肝包蟲(chóng)病與肝癌組織形態(tài)學(xué)上更相似，可沿用肝癌關(guān)于放療的相關(guān)成果；泡型肝包蟲(chóng)病普遍比囊型病情多樣、復(fù)雜，臨床上根治切除率更低，故需要尋找其他輔助治療方式。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，放射療法主要用于治療頑固的或不能手術(shù)的包蟲(chóng)病患者[20]。近年來(lái)的相關(guān)研究表明，放射治療能對(duì)多房棘球蚴囊提供有效損傷，可以抑制原頭蚴的繁殖，不管是失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)的患者還是行姑息手術(shù)切除的患者，這種方式都能給他們帶來(lái)福音。

2.4 射頻或微波消融治療 泡型肝包蟲(chóng)病灶外緣為質(zhì)硬固態(tài)物，消融針無(wú)法插入內(nèi)部，熱量無(wú)法均勻傳遞開(kāi)。目前沒(méi)有射頻消融術(shù)治療泡型肝包蟲(chóng)病的相關(guān)報(bào)道。從理論上講，泡型肝包蟲(chóng)病早期形成的微小病灶則消融術(shù)可以作為一種替代療法。

2.5 高強(qiáng)度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU) 將低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)靶區(qū)，在組織內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫(60 ℃以上)、機(jī)械作用等生物學(xué)效應(yīng)，殺死靶區(qū)內(nèi)的組織細(xì)胞。經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，對(duì)惡性骨腫瘤、腹膜后腫瘤、腎癌、乳腺纖維瘤、子宮肌瘤、胰腺癌有很好療效。不過(guò)，目前該技術(shù)的局限性在于設(shè)備成本過(guò)高，操作時(shí)間長(zhǎng)、而且需要在全麻下進(jìn)行。目前此項(xiàng)目依舊停留在實(shí)驗(yàn)室研究，雖有1例應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲治療泡型肝包蟲(chóng)病的病例被報(bào)道，但沒(méi)詳細(xì)說(shuō)明其中期或長(zhǎng)期效果。

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Advances in treatment of hepatic alveolar echinococcosis

LONG Shuang，ZHU Peng，SONG Xu-tong，DENG Shao-ping

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B

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2016-09-05；

2016-10-10)