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    無償獻(xiàn)血中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與肝炎病毒的關(guān)聯(lián)性研究

    2017-04-02 20:26:27王芳綜述熊麗紅傅穎媛審校
    實驗與檢驗醫(yī)學(xué) 2017年6期
    關(guān)鍵詞:載量獻(xiàn)血者病毒感染

    王芳綜述,熊麗紅,傅穎媛審校

    丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)是被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最靈敏的檢測指標(biāo),主要存在于肝臟、心臟和骨骼肌中。病毒性肝炎是引起肝功能異常而導(dǎo)致ALT增高最常見的疾病。診斷病毒性肝炎的實驗室檢查主要依據(jù)肝功能和肝炎病毒的血清學(xué)檢測,在無償獻(xiàn)血中,主要體現(xiàn)為ALT、HBsAg、抗-HCV和HBV DNA HCV RNA的檢測。早期研究表明在肝臟受損的人員體內(nèi),ALT值同HBsAg、抗-HCV、HBV DNA和HCV RNA檢測有關(guān)聯(lián)性。也有研究表明,隨著血站篩查技術(shù)酶聯(lián)免疫(ELISA)試劑的不斷更新和病毒核酸 (NAT)檢測技術(shù)聯(lián)合篩查肝炎病毒,ALT值與ELISA法檢測HBsAg、抗-HCV無正相關(guān)性,歸因于ALT的升高不僅存在肝炎病毒導(dǎo)致的病理性肝功能異常,而在無償獻(xiàn)血中因ALT異常導(dǎo)致的血液報廢原因多為各種生理、藥物等非病理性因素[1]。因此,國內(nèi)外對ALT檢測在無償獻(xiàn)血篩查中的必要性提出質(zhì)疑,現(xiàn)對無償獻(xiàn)血ALT檢測和肝炎病毒的關(guān)聯(lián)性研究進(jìn)行綜述。

    1 無償獻(xiàn)血中ALT升高

    ALT主要存在于正常人肝細(xì)胞漿內(nèi),細(xì)胞內(nèi)濃度高于血清中1000~3000倍[2],只要有1%的肝細(xì)胞被破壞,ALT便會升高一倍,ALT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標(biāo)。在2001年的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]中,急性、慢性肝炎的診斷依據(jù)是流行病學(xué)史、癥狀、體征、血清ALT升高及病原學(xué)檢測陽性。HBV感染史是造成ALT升高的主要原因[4],除此之外,其他非病理因素也會導(dǎo)致 ALT 升高,如獻(xiàn)血者性別[5,6]、體重、人群[7]、睡眠、運動、飲酒、服藥、疲勞、年齡等[8]因素有關(guān),最后還有血樣放置的溫度與時間[9]也會影響。

    ALT、HBsAg,抗 HCV、HBV DNA 和 HCV RNA被納入無償獻(xiàn)血 《獻(xiàn)血者健康檢查要求》(GB18467-2011)的必檢項目[10]。我國各地血站機構(gòu)統(tǒng)計分析每年的血液不合格情況,發(fā)現(xiàn)ALT異常升高是血液報廢的主要原因。

    2 ALT與HBsAg、HBV DNA的關(guān)系

    HBV病毒感染是一個世界性的健康問題,全球大約有4億慢性乙肝病毒感染者[11]。HBsAg是診斷HBV感染的金標(biāo)準(zhǔn),HBV DNA反映HBV病毒復(fù)制、傳染性,ALT反映肝細(xì)胞損害程度[12]。HBsAg滴度越高,合并HBeAg、HBV DNA陽性,傳染性越強,血清HBsAg出現(xiàn)于ALT升高前2~8周[13]。賀巖[14]等人的研究結(jié)果顯示,在慢性乙型肝炎感染者體內(nèi),HBsAg水平并不高,但HBV DNA載量卻很高,19例HBsAg<250IU/ml中有 11例HBV DNA載量的對數(shù)值≥5。他認(rèn)為HBsAg水平、病毒載量均和ALT水平不呈正相關(guān)性。這點與陳云光[15]的研究觀點一致,ALT升高與HBV、HCV病毒感染的情況不存在相關(guān)性。同時,國外學(xué)者Ali N[16]等認(rèn)為在血清學(xué)檢測為陰性的無償獻(xiàn)血者體內(nèi),ALT值升高與HBV DNA核酸檢測之間無正相關(guān)性。

    相比而言,HBsAg和HBV DNA能更好地反映HBV病毒在體內(nèi)復(fù)制情況。如陸向東等[17]研究892例未經(jīng)抗病毒治療的HBsAg陽性孕婦,使用雅培Architect i2000分析儀檢測其血清HBsAg和HBeAg,并用雅培全自動實時熒光定量系統(tǒng)m2000定量檢測HBV DNA水平,檢測表明不同載量HBV DNA組,HBsAg差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01),在未經(jīng)抗病毒治療的HBsAg陽性孕婦中HBV DNA載量與HBsAg、HBeAg滴度呈正相關(guān),HBsAg可以較好地反映HBV復(fù)制水平。所以在無償獻(xiàn)血反映乙肝病毒感染的三項指標(biāo)中,HBsAg和HBV DNA優(yōu)先于ALT。

    3 ALT與抗HCV、HCV RNA的關(guān)系

    當(dāng)機體有丙肝病毒感染時,多轉(zhuǎn)為慢性丙肝感染,美國約有2%的人口受慢性丙肝病毒感染。但是約有30%~40%的CHB[18-20]患者ALT是正常水平,常被稱為“健康的”丙肝病毒攜帶者。但是目前來說,在這些攜帶者中,血清ALT水平同肝是否受損以及病毒復(fù)制之間的關(guān)系,還有待考究。有專家提出肝活檢來評估肝臟受損是非常關(guān)鍵的。但是對于在ALT水平正常的健康攜帶者中進(jìn)行肝活檢,實際上是有困難的[21,22]。Gretch D等認(rèn)為關(guān)于HCV RNA的滴度或HCV基因型和肝損傷的關(guān)聯(lián)性研究,是存在不一致結(jié)果的[23-27]。Kim JH[28]等人的研究結(jié)果就表明,血清ALT不能夠準(zhǔn)確預(yù)測肝損傷的存在,但是似乎與肝臟正在損傷時的構(gòu)建過程有關(guān)聯(lián),并發(fā)現(xiàn)病毒載量或HCV基因型不能準(zhǔn)確預(yù)測CHB者肝損傷的程度。同時國內(nèi)也有學(xué)者熊華平[29]等人對廣州地區(qū)HCV陽性無償獻(xiàn)血者ALT檢測結(jié)果分析,得出HCV陽性的獻(xiàn)血者,ALT水平總體上升。性別是影響ALT水平的因素之一,HCV基因型和病毒載量均與ALT無相關(guān)性。認(rèn)為不能用HCV基因型和基礎(chǔ)病毒載量來診斷肝臟炎癥的活動程度,這點與Kim JH[28]等人研究結(jié)果一致。

    謝月娜[30]等人研究無償獻(xiàn)血者HCV RNA與抗HCV、ALT檢測結(jié)果的相關(guān)性,認(rèn)為HCV RNA同抗HCV S/CO值有一定相關(guān)性(S/CO值為3.80~4.99 時,HCV RNA 陽性率最高為 76.74%), 在抗HCV異常的無償獻(xiàn)血者人群中,ALT異常率與HCV RNA檢測結(jié)果無相關(guān)性,但是對比HCV RNA、抗HCV均陽性的人群和HCV RNA陰性抗HCV陽性人群,ALT異常率有差異,提示ALT水平高低可能和體內(nèi)HCV RNA病毒復(fù)制水平有一定相關(guān)性。這點與林曉淵[31]研究結(jié)果相符,ALT的異常率隨著HCV RNA含量的增高而升高,呈正相關(guān)。所以,在無償獻(xiàn)血反映丙肝病毒感染的三項指標(biāo)中,HCV RNA和抗HCV優(yōu)先于ALT。

    4 ALT在國外無償獻(xiàn)血中的演變史

    國外1959年就對ALT展開了研究[32],ALT在血清中的存在形式主要是可溶性胞漿ALT,主要有三種常見表型(ALT1,ALT2-1,ALT2),但這三種表型的活性沒有明顯差異,認(rèn)為ALT的升高提示肝臟細(xì)胞的損傷。在1978年,對獻(xiàn)血者雖已進(jìn)行HBsAg篩查,但是輸血后感染肝炎的概率并沒有明顯改變。1981年,有研究者發(fā)現(xiàn)無償獻(xiàn)血ALT與輸血后感染非A非B型肝炎有關(guān),Aach RD[33]等研究者認(rèn)為,對ALT值超過45U/L的血液進(jìn)行報廢,能減少40%的經(jīng)血傳播的非A非B型肝炎。ALT不僅在急慢性肝炎中可見,也存在于非肝炎病毒感染[34]的情況如肥胖、糖尿病、酗酒、肝毒性藥物的反應(yīng)和少見的某種酶缺乏。早在1994年,已有一些國家不做ALT檢測,美國[35]將其臨界值提高到120U/L,歐盟許多國家[36]提高到正常上限的2倍,德國則規(guī)定男性獻(xiàn)血者ALT臨界值為參考上限的3倍,女性則為2.5倍,波蘭的卡托維茲地區(qū)[37]2004年獻(xiàn)血者的ALT臨界值男性為144U/L,女性為104U/L。德國Brinkmann T[38]在2003年根據(jù)IFCC所要求,37℃條件下對獻(xiàn)血者ALT檢測,結(jié)果顯示在檢測病毒感染方面,較低的臨界值可能不會產(chǎn)生更高的血液制品安全性,但會導(dǎo)致0.75%獻(xiàn)血者的損失。Laouina A[39]等人的研究認(rèn)為,隨著PCR方法引入到獻(xiàn)血者的血液篩查中,ALT不是HCV病毒感染的特異性指標(biāo)。且早在2010年的歐盟輸血規(guī)程[36]中,據(jù)統(tǒng)計只有波蘭會進(jìn)行ALT檢測,其余成員國均未進(jìn)行ALT檢測,亞洲的日本[40]和韓國分別以60U/L和65U/L為臨界值。

    5 ALT的非肝炎病毒源性因素

    ALT不僅存在于肝臟中,也存在于心臟和骨骼肌中,所以ALT上升可能是肝細(xì)胞受損,也有可能是其他組織損傷或壞死如膽道疾病、酒精性肝損、藥物性肝損、脂肪肝、心源性肝損等諸多疾病累及肝臟,我們稱之為器官非特異性。ALT水平隨性別而不同(男性的值高于女性),BMI指數(shù)高的,肥胖的人往往ALT高。非酒精性脂肪肝(NAFLD)的致病因素有肥胖、糖尿病和高脂血癥,還有報導(dǎo)稱代謝綜合征也能使ALT迅速升高[41]。這些非肝炎病毒源性的病理因素多會使肝受累,而間接使ALT上升。還有許多正常生理因素如劇烈運動、體育鍛煉、月經(jīng)期前后,飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,都可能引起ALT一過性升高,另血液的存放溫度、時間都是影響ALT升高的因素[42-44]。國內(nèi)研究者王麗[45],對ALT值為40~100U/L的獻(xiàn)血者,進(jìn)行一個月后跟蹤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有65.4%的獻(xiàn)血者ALT值回歸正常,這些獻(xiàn)血者通過及時了解獻(xiàn)血前注意事項,使自身ALT正常,對于緊缺的血液資源來說,爭取這部分獻(xiàn)血者是有必要的。

    病理因素對ALT的影響是長期的,而生理因素是一過性的。在我國無償獻(xiàn)血篩查中ALT的主要淘汰原因大多由生理因素造成,針對這種情形,可采取人工干預(yù)的策略來降低不必要的血液報廢情況,主要策略一,結(jié)合實際情況,適當(dāng)提高報廢閾值,自2013年起,衛(wèi)生部血液標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會要求將ALT上限值提高到50U/L,指標(biāo)值的放寬,致使報廢率下降;二加大無償獻(xiàn)血知識的宣傳,尤其告知獻(xiàn)血前一天的注意事項:避免睡眠時間少,獻(xiàn)血當(dāng)天進(jìn)食油膩食品;三對初篩ALT值不合格的獻(xiàn)血者,應(yīng)合理解釋并另約時間再行獻(xiàn)血。

    6 結(jié)語

    綜上所述,隨著檢測技術(shù)的推陳出新以及病毒核酸檢測技術(shù)的興起,ALT這一指標(biāo)不具有特異性,長期占據(jù)血液報廢的主要原因,且經(jīng)大量數(shù)據(jù)分析和肝炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn),多是由生理因素所造成,使得ALT在無償獻(xiàn)血中的意義不再重要。完善ALT在不同人群的檢測域值,能有效減少生理因素造成的血液報廢,針對我國屬于肝炎高發(fā)區(qū)的基本國情,先進(jìn)的ELISA技術(shù)和靈敏的核酸檢測技術(shù),也會存在假陰性和隱匿性感染的漏檢,在昂貴的核酸檢測技術(shù)未全面普及的情況下,使用多項指標(biāo)聯(lián)合篩查,保留獻(xiàn)血者ALT篩查[46]能更好地保障輸血安全。在保障輸血安全和減少血液浪費這兩方面如何找尋平衡,制定適宜的ALT檢測上限值,是今后的研究重點。

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