子宮輸卵管造影在女性輸卵管性不孕中的應(yīng)用價值

熊夢怡

（1南昌大學醫(yī)學院2013級研究生 南昌330006；2江西省婦幼保健院 南昌330006）

綜述與進展

子宮輸卵管造影在女性輸卵管性不孕中的應(yīng)用價值

熊夢怡1,2

（1南昌大學醫(yī)學院2013級研究生 南昌330006；2江西省婦幼保健院 南昌330006）

輸卵管性不孕；子宮輸卵管造影；臨床應(yīng)用；綜述

近年來，女性不孕癥的發(fā)生率有逐年增長的趨勢，其中輸卵管因素是導(dǎo)致女性不孕的一個非常重要的原因。因此，對于不孕癥患者治療前了解輸卵管情況是必要的。子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）作為了解女性輸卵管通暢情況的一項篩查方法，可判斷輸卵管通暢程度，是否阻塞及阻塞部位，并通過傘端的形態(tài)學改變及造影劑彌散情況分析輸卵管傘端粘連情況。除此之外，還可以了解宮腔情況，如有無宮腔粘連及子宮畸形等，同時對輸卵管阻塞還有一定的治療作用。

1 造影技術(shù)改進及操作注意事項

造影檢查目前臨床上主要有人工推注及自助設(shè)備推注，自助推藥器的好處是可以隔間完成推藥，較傳統(tǒng)的人工推注造影劑相比，減少醫(yī)務(wù)人員接受的射線量，并可動態(tài)觀察對比劑進入宮腔輸卵管及盆腔內(nèi)彌散情況[1]。采用自助推注設(shè)備推注對比劑可準確控制注射壓力和速度，并可根據(jù)患者情況實時地調(diào)整壓力和速度，解決了傳統(tǒng)手推法造影無法較好地控制壓力及速度的問題。自助推注設(shè)備自帶壓力保護裝置，注射壓力超過預(yù)設(shè)值時會自動停止注射，從而防止意外的發(fā)生。整個X線下檢查時間僅需十幾秒左右，和傳統(tǒng)造影方法相比，它減少了患者的曝光時間，因而減少了性腺器官的輻射劑量[2]。

Simpson等[3]主張造影檢查過程中攝四張片：（1）推藥后對比劑充盈宮腔早期：此時觀察宮腔內(nèi)的充盈缺損以判斷是否有宮腔粘連和內(nèi)膜息肉等；（2）對比劑完全充盈宮腔：此時宮腔輪廓顯示最佳，適合觀察是否有子宮畸形，由于對比劑充盈整個宮腔，宮腔內(nèi)小的粘連容易被遮蓋；（3）對比劑進入輸卵管并彌散至盆腔：主要觀察輸卵管形態(tài)，有無積水，有無扭曲，傘端有無粘連；（4）注藥20 min后彌散片：觀察對比劑在盆腔內(nèi)彌散情況以及輸卵管內(nèi)對比劑殘留情況。

子宮輸卵管造影檢查在月經(jīng)干凈后3～7 d且排除妊娠、感染的情況下進行，對有感染高風險的患者術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素[4]。要求醫(yī)生操作規(guī)范，動作輕柔，操作者的經(jīng)驗、技巧以及熟練程度會直接影響造影檢查的結(jié)果。有研究[5]表明經(jīng)驗較少的醫(yī)生操作時診斷為陽性的患者，經(jīng)過經(jīng)驗豐富的醫(yī)生指導(dǎo)操作下診斷結(jié)果可能相反。對于情緒緊張的患者可進行心理疏導(dǎo)，減輕受檢者內(nèi)心的焦慮有助于提高患者對檢查的滿意度及依從性[6]。向?qū)m腔內(nèi)注入對比劑要緩慢、勻速，宮腔黏液或增生的子宮內(nèi)膜覆蓋輸卵管開口處，容易造成輸卵管阻塞的假象，可稍加壓再次注入對比劑，且加壓后還可分離輸卵管內(nèi)的輕度粘連。導(dǎo)管密封性不好或?qū)τ趯m頸口松弛的患者，推注對比劑時宮腔內(nèi)容易產(chǎn)生氣泡，從而影響宮腔內(nèi)病變的顯影，且當氣泡位于輸卵管開口處時，對比劑不能順暢進入輸卵管，此時囑患者將對側(cè)臀部抬起后再次注藥可減少假陽性的發(fā)生。另有研究[7]表明，利用氣囊加壓及胃腸器機械臂壓迫輸卵管間質(zhì)部及子宮可提高輸卵管間質(zhì)部阻塞的再通率。對于子宮顯著屈曲的患者可嘗試以下操作[8]：（1）患者可耐受的情況下，輕輕牽拉宮頸以恢復(fù)子宮正位；（2）送入導(dǎo)絲借助其張力減輕子宮屈曲程度；（3）用探針順著導(dǎo)絲的方向伸入宮腔可調(diào)整子宮的位置。

2 對比劑的選擇

2.1 油性對比劑 常用的是碘化油。其價格低廉、對比度高且具有一定的治療作用。缺點主要有：其黏度大，在體內(nèi)吸收慢，容易形成肉芽腫從而引起再次阻塞，易造成間質(zhì)反流，當對比劑反流入血管，進而造成心、腦、肺等器官栓塞。碘化油刺激性較大，多表現(xiàn)為腹痛。由于碘化油彌散較慢，需要24 h后拍復(fù)查片，增加患者負擔，油性對比劑現(xiàn)已逐漸被淘汰。

2.2 水溶性對比劑 主要包括離子型和非離子型。離子型對比劑如泛影葡胺，它黏滯度相對較低，彌散速度較快，檢查時間短，不易引發(fā)肉芽腫，逆流發(fā)生率低，即使對比劑逆流入血管也不會發(fā)生血管栓塞的危險[9]。缺點主要有：藥物的高滲性刺激盆腹腔釋放組織胺等，導(dǎo)致腹部脹痛、惡心、嘔吐等癥狀；碘過敏反應(yīng)較多見；由于對比劑流動快，拍攝時需把握時機。非離子型對比劑除了具有離子型對比劑所具備的優(yōu)點外，還有良好的血管內(nèi)皮及神經(jīng)系統(tǒng)耐受性，無需碘過敏試驗，顯影質(zhì)量好且副反應(yīng)少，因此在臨床中廣泛使用。

3 HSG診斷的準確性

李玉艷等[10]研究表明，HSG診斷輸卵管是否通暢的靈敏度為89.9%，特異度為61.4%，提示HSG對判斷輸卵管內(nèi)部通暢情況較為準確。龔衍等[11]的研究表示HSG在診斷輸卵管阻塞方面與宮腹腔鏡相比，差異無統(tǒng)計學意義，敏感度為82.54%（156/189），特異性為60.47%（26/43），但仍存在17.64%的漏診率和39.64%的誤診率，可能與輸卵管痙攣、管腔內(nèi)粘液栓塞、盆腔粘連致輸卵管扭曲、推注對比劑壓力不夠及患者體位不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。HSG診斷輸卵管積水敏感度和特異度均較高，HSG未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水而腹腔鏡發(fā)現(xiàn)積水的可能性也較小。但HSG診斷盆腔粘連的價值有限，敏感度為40.91%，特異性為52.38%，漏診率為59.09%，誤診率為47.62%，它主要是通過對比劑在盆腔內(nèi)的分布來估計盆腔內(nèi)粘連情況，且存在很大的個體和主觀差異，不同醫(yī)師對于異常HSG圖像的分析存在分歧[12]，相比之下腹腔鏡在診斷輸卵管粘連方面更有優(yōu)勢。但宋富珍等[13]研究表明，通過分析輸卵管傘端粘連的病理和解剖，HSG與腹腔鏡對輸卵管傘端粘連的診斷差異無統(tǒng)計學差異。

4 影響HSG診斷準確性的相關(guān)因素分析

盡管HSG對診斷輸卵管性不孕有著重要的意義，但仍存在者一定的假陽性率，以下分析幾個影響檢查的相關(guān)因素：（1）輸卵管近端梗阻時子宮角可呈圓鈍型、尖角型、充盈缺損型，宮角圓鈍可能由于膜性粘連或輸卵管痙攣所致，充盈缺損可能由于氣泡堵塞所致，尖角可能是由于輸卵管內(nèi)膜炎癥粘連所致。間質(zhì)部和峽部交界最窄處管徑僅約0.5 mm，輕微的扭轉(zhuǎn)可使輸卵管梗阻[14]。（2）緊張、注藥過快、導(dǎo)管刺激或損傷、對比劑溫度過低等因素刺激輸卵管肌肉收縮痙攣，從而造成對比劑無法通過，檢查前肌注654-2可明顯緩解因痙攣所致的輸卵管近端阻塞。（3）對比劑流速：手工推注造影劑由于無法準確控制流速，短時間內(nèi)造影劑大量流入宮腔時，由于宮腔內(nèi)壓力突然升高，容易使輸卵管痙攣，造成輸卵管阻塞的假象。對于輸卵管通暢度較好的患者，大劑量對比劑高流速推注時，對比劑快速進入輸卵管及盆腔，盆腔內(nèi)彌散的對比劑遮擋宮腔及輸卵管。推注速度過慢，推注壓力不夠，對比劑充盈宮腔及輸卵管不佳，最終影響診斷結(jié)果。自助推藥器可控制對比劑緩慢且流速一致地注入，使宮腔內(nèi)壓力緩慢升高，患者可逐漸適應(yīng)這種壓力的變化，從而降低由于子宮及輸卵管痙攣造成的假陽性率，臨床不良反應(yīng)也相應(yīng)減少[15]。（4）球囊導(dǎo)管：子宮輸卵管造影中常用的球囊導(dǎo)管與傳統(tǒng)金屬導(dǎo)管相比，能較好地防止對比劑外漏，且患者的耐受性更好，但由于球囊在宮腔內(nèi)形成橢圓形充盈缺損影，影響宮腔內(nèi)病變的顯示，且由于增大了宮腔內(nèi)壓力，容易造成對比劑逆流。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，球囊越大，對比劑外溢及導(dǎo)管脫出比例降低，但人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生比例越高，可能與較大的球囊增加了宮腔壓力，尤其是刺激宮頸有關(guān)。當球囊導(dǎo)管進入宮腔內(nèi)過長，容易刺激宮角導(dǎo)致輸卵管痙攣而形成輸卵管阻塞的假象。另外，HSG還存在一定的假陰性率，當大量對比劑進入盆腔時遮擋輸卵管的影像，復(fù)查片較難辨認輸卵管內(nèi)殘留的對比劑，導(dǎo)致通而不暢的輸卵管診斷為通暢。

5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

對比劑逆流在造影過程中較為常見，是指對比劑進入子宮肌層及盆腔淋巴、血管而回流至循環(huán)系統(tǒng)。對比劑逆流的原因主要有以下：（1）子宮輸卵管炎癥、結(jié)核等，由于病變引起血管通透性增高；（2）宮腔粘連或輸卵管阻塞，為了確保宮腔及輸卵管充盈良好，加壓注射造影劑；（3）月經(jīng)干凈后過早進行檢查，子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù)；（4）幼稚子宮或?qū)m腔較小；（5）流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷；（6）醫(yī)源性，如器械損傷、導(dǎo)管插得過深過快導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷等[17]。牽拉宮頸或?qū)Ρ葎┏溆斅压軅愣藭r，可刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)下腹脹痛、面色蒼白、出冷汗、四肢乏力、惡心、嘔吐及血壓下降等癥狀。Tokmak等[18]認為造影檢查前患者的緊張程度和術(shù)后疼痛感呈正相關(guān)，女性操作者可以減少患者的痛感，分析原因可能和女醫(yī)生手法更加溫柔，且和男醫(yī)生相比，患者感覺不那么尷尬和緊張有關(guān)[19]。平和的心態(tài)和自我鼓勵可以增加患者對痛覺的耐受性，音樂療法對于消除患者緊張情緒非常有效。有研究[20]表明，對比劑的用量和痛感呈正比，因此對比劑的使用應(yīng)該適量。HSG最常見的并發(fā)癥是出血和感染，術(shù)后出血通常不會超過24 h，嚴格的無菌操作可以減少術(shù)后感染發(fā)生的風險。

6 HSG的治療作用

（1）當對比劑通過輸卵管時，對管腔的沖刷及液體靜壓對于輸卵管的輕度粘連有分離作用，并且可將管腔內(nèi)一些黏液栓子、細胞碎屑和其他分泌物排出，HSG顯示輸卵管通暢者，1年內(nèi)的受孕率高達75%，主要集中在術(shù)后前3個月內(nèi)，較未行HSG檢查者高3倍[13]；（2）碘具有一定的殺菌作用；（3）對比劑的流動會牽拉周圍組織，可分離輕度粘連的輸卵管；（4）對比劑的注入改變了宮頸管黏液環(huán)境，更有利于精子通過和存活，同時對比劑還可提高精子的成活率，減少其被單核細胞吞噬。

有研究發(fā)現(xiàn)[21]，子宮輸卵管造影檢查的成功率與醫(yī)院等級無關(guān)，這說明該操作安全、簡單且對設(shè)備先進程度沒有特別嚴格的要求，可以在基層醫(yī)院廣泛開展，它不僅是女性不孕癥的篩查手段，也可用來評估腹腔鏡治療輸卵管阻塞的術(shù)后療效。HSG操作簡單、風險小、價格低廉，在輸卵管性不孕癥的診療中有著不可替代的重要作用。

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2017-04-03）