腸造口關閉術后患兒失禁性皮炎的護理

馬軼美，余雯波，季佳維

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

腸造口關閉術后患兒失禁性皮炎的護理

馬軼美，余雯波，季佳維

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

腸造口關閉術；失禁性皮炎；患兒；護理

腸造口術是臨床小兒外科搶救腸道急腹癥和嚴重腸道畸形患兒的有效手段，術后經(jīng)3～6個月再行造口關閉術以恢復腸道排便和吸收功能。術后早期由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復，排便次數(shù)較多，肛周皮膚常處于潮濕狀態(tài)，易出現(xiàn)失禁性皮炎［1］。失禁性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD），也稱失禁相關性皮炎，是皮膚長期暴露于大便和（或）尿液中產(chǎn)生的炎性反應，主要臨床表現(xiàn)為會陰部、肛門周圍皮膚受損，出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損和疼痛等癥狀，常伴有漿液性滲出、糜爛及皮膚的二重感染［2］。IAD不僅給患兒帶來痛苦，也增加了臨床護理的工作量。我院對腸造口關閉術后發(fā)生失禁性皮炎的患兒給予綜合護理干預，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月—2016年3月于上海交通大學醫(yī)學院附屬上兒童醫(yī)學中心行腸造口關閉術且術后發(fā)生失禁性皮炎的患兒32例。其中，男18例，女14例；年齡2個月～14歲，平均年齡1歲7個月；結腸造口19例，小腸造口13例；原發(fā)疾病：先天性肛門閉鎖9例，腸閉鎖5例，先天性巨結腸4例，巨結腸類源病4例，一穴肛畸形3例，新生兒小腸結腸炎3例，其他疾病4例；造口關閉時間2個月～7年，平均造口關閉時間10.5個月，其中1例由于經(jīng)濟原因導致造口時間7年。

1.2 判斷標準及轉歸 將IAD局部皮膚受損程度分為輕、中、重度。①輕度：暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整、無水泡，呈粉紅色且不規(guī)則，觸診發(fā)紅皮膚時，患兒主訴有刺痛或出現(xiàn)退縮動作，且皮膚溫度略高于正常皮膚；②中度：刺激在輕度基礎上進一步加重，皮膚呈明顯紅色，局部潮濕或有水泡，伴有少量皮膚缺損及明顯的疼痛；③重度：一旦皮膚出現(xiàn)部分皮層缺損伴有出血即認為是重度。32例患者共發(fā)生IAD 17例，占53.1%，其中重度3例，中度1例，輕度13例；實施綜合護理干預后，14例輕、中度IAD患兒均痊愈，3例重度IAD患兒在出院時皮炎的范圍及程度均有好轉，指導家長掌握正確的護理方法，隨訪1～3個月，均痊愈。

2 護理

2.1 風險評估 對于IAD，預防勝于治療。首先選擇合適的評估工具對失禁患兒的皮膚進行風險篩查。選擇 Nix［3］設計的會陰部評估工具（perineal assessment tool，PAT），該量表信度、效度總體良好，使用方便，護士僅需1 min即可完成評分，適合作為臨床護理人員對失禁患兒進行風險評估的初篩工具［4］。該量表包括刺激物類型和強度、接觸時間、會陰部皮膚狀況和其他相關因素（如抗生素應用、低蛋白血癥等）4個方面。每個條目計分為1～3分，總分4～12分，分數(shù)越高，表示發(fā)生IAD危險性越高。評分4～6分屬低危險群，7～12分屬高危險群。32例患兒中，高危險群21例，占65.6%，低危險群 11例，占 34.4%。

2.2 皮膚保護 目前，國際上對于IAD的防治，主要是清洗、潤膚和使用皮膚保護劑三大原則［5］。正確的清洗方式及有效的清洗液能減少皮膚的二次損傷。臨床上根據(jù)PAT量表風險評估結果，針對不同等級的危險人群采取不同的皮膚保護措施。

2.2.1 低危險人群 給予造口護膚粉保護皮膚，造口護膚粉是傷口濕性愈合敷料的一種特殊劑型，含有親水性粒子，與水作用所產(chǎn)生的膠膜能阻隔大便對皮膚的浸漬，減少糞便對皮膚的化學刺激與炎癥反應，可預防肛周皮膚破損［6］。具體方法：①一旦患兒有排便，及時更換尿布并清洗。清洗時先用37℃左右的溫水將糞便沖洗干凈，再用嬰兒柔濕巾以摁壓的方式清潔肛周皮膚，動作要輕柔，避免用力摩擦。②在肛周皮膚上撒造口護膚粉，并用紗布輕輕拍勻造口粉，注意不可過多，只需薄薄一層即可。③選擇高透氣的嬰兒紙尿褲。2.2.2 高危險人群 在上述措施基礎上聯(lián)合使用無痛保護膜（3M Cavilon，噴霧式），該保護膜不含乙醇，對皮膚無刺激，即使皮膚表面糜爛，使用后患兒也無疼痛感［7］。保護膜噴灑在皮膚表面后可形成無色、透氣的薄膜，能有效阻隔大小便對皮膚的浸漬，避免細菌感染［8］。操作時，充分暴露皮膚，在距離皮膚15～20 cm處按壓噴嘴，噴灑無痛保護膜，待干20～30 s后可重復上述步驟，進行二重保護。噴灑時的范圍必須覆蓋被大小便浸漬的所有皮膚，必須在保護膜干透形成保護層后，再放松皮膚恢復原位，否則皮膚皺褶處的保護膜容易自粘，破壞保護膜的完整性，影響隔離尿糞的效果。每次清洗皮膚時都要檢查皮膚表面的保護膜是否被洗掉，一旦發(fā)現(xiàn)，需再次噴涂造口粉和保護膜。

2.3 調(diào)節(jié)腸道功能，改善糞便性狀 行造口關閉術后早期，由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復，加上遠端腸管曠置3個月以上，腸壁缺乏短鏈脂肪酸且腸內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，菌群失調(diào)，使某些特定細菌過度繁殖［9-10］；導致曠置腸管出現(xiàn)點片狀糜爛潰瘍和炎性息肉樣改變［11］；因此，患兒行造口關閉術后易出現(xiàn)腹瀉、排水樣便。32例患兒平均造口關閉時間10.5個月，93.8%患兒造口關閉時間超過3個月，術中提示遠端曠置腸管出現(xiàn)不同程度的炎性反應和萎縮樣改變。16例患兒在術后早期均出現(xiàn)不同程度的腹瀉、排水樣便，遵醫(yī)囑給予口服止瀉劑或調(diào)解腸道菌群的藥物，以減少排便次數(shù)或改變大便性狀。同時，根據(jù)患兒年齡進行相應的飲食指導，嬰幼兒術后早期飲奶選擇深度水解蛋白奶粉，既能滿足營養(yǎng)需求，又可減少大便對皮膚的刺激；針對年齡較大的患兒，鼓勵其在恢復正常飲食后進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，增加食物中膳食纖維的含量。

2.4 培訓與教育 調(diào)查顯示，護士對IAD的認知嚴重缺乏，且預防措施、護理流程及風險評估工具的使用這3個方面的認知程度最低，知識需求也最為迫切［12-13］。因此，在臨床護理教育與管理工作中，應首先加強臨床護士對IAD相關知識的培訓，包括IAD的臨床表現(xiàn)、評估工具的使用、正確的護理方法等，提高其對IAD的認識；同時，統(tǒng)一和規(guī)范處理流程，如有患兒出現(xiàn)IAD則須每班床邊交接、每日評估，中度及以上的皮炎由造口傷口?？谱o士進行會診并制定護理方案，如3 d內(nèi)無明顯好轉者應及時予以調(diào)整，?？谱o士還需每周跟蹤IAD的愈合情況。其次，家長作為患兒的直接照顧者，對其進行IAD護理和預防的健康教育是必不可少的。通過把術后的肛周護理作為合作性健康指導項目，鼓勵家長積極參與。向家長解釋失禁性皮炎發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn)，告知家長通過及時合理的護理干預可以避免或減輕皮炎的發(fā)生；強調(diào)預防的重要性，并教會家長正確的護理方法，取得其理解和配合。

3 小結

IAD是造口-傷口-失禁領域提出的一個新概念，腸造口患兒術后早期由于肛門控便能力下降及腸功能紊亂等易出現(xiàn)腹瀉和排水樣便，而水樣便含較多的膽鹽和胰脂酶，且與皮膚的接觸面積大［14］。IAD的發(fā)生與大小便的性質(zhì)、刺激頻次、持續(xù)接觸時間及護理方法的正確與否有著密切關系。吳娟等［15］研究發(fā)現(xiàn)，水樣便患者IAD發(fā)生率為72.73%，明顯高于稀便組和軟便組。本研究通過應用PAT對患兒進行風險評估的初篩，并根據(jù)評分情況采取針對性護理措施，由造口治療師進行質(zhì)量控制，不但提高了IAD的治愈率、縮短了治愈時間，也有效減輕了患兒痛苦和護士工作量；同時，護患雙方密切配合，共同護理并關注患兒皮膚受損情況，提高了家長的依從性和參與度。PAT的應用方法簡單、易操作，便于護士掌握，且有助于護理人員及時、有效、動態(tài)地評估IAD的進展和措施落實情況［16］。一系列護理措施的實施，有效降低了IAD的發(fā)生率、減輕了IAD嚴重程度，促進了局部受損皮膚的修復，取得較好的臨床效果。

［1］甄莉，葉連風，溫海飛，等.98例臨時性腸造口還納術患者的護理［J］.護理學報，2015，22（19）：44-45，46.

［2］Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al.Incontinence-associated dermatitis：a consensus［J］.JWound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：45-56.

［3］Nix DH.Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool［J］.Ostomy Wound Manage，2002，48（2）：43-46，48-9.

［4］謝春曉，張靜，吳娟.中文版會陰部皮膚狀況評估工具在失禁患者中應用的信效度評價［J］.中國實用護理雜志，2013，29（29）：59-62.

［5］Gray M，Beeckman D，Bliss DZ，et al.Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（1）：61-74.

［6］于博芮.最新傷口護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：105-106.

［7］劉帆，陳弟洪.3M無痛皮膚保護膜對重癥患者皮膚浸漬的保護［J］.解放軍護理雜志，2010，27（18）：1434-1435.

［8］曾龍英.3M無痛皮膚保護膜預防大便失禁患者肛周濕疹的效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（28）：3440-3441.

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［13］徐晶晶，貢浩凌，賈靜.臨床護士失禁性皮炎預防及管理知識現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國護理管理，2015，15（1）：83-85.

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［15］吳娟，張娜，叢輝.危重癥患者APACHEⅡ評分、糞便性狀及蛋白酶含量與失禁相關性皮炎的關系［J］.中國實用護理雜志，2013，29（2）：47-48.

［16］吳潔.皮膚保護膜聯(lián)合造口粉在失禁性皮炎護理中的應用［J］.當代護士（下旬刊），2015，（1）：20-21.

（本文編輯：裴 艷）

R473.72

B

1009-8399（2017）04-0063-03

2016-08-10

馬軼美（1977—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。