努力打造與國際接軌的肺移植團(tuán)隊(duì)

陳靜瑜（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科，肺移植中心，江蘇省人體器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 無錫 214023）

自從1983年加拿大多倫多肺移植中心成功完成第1例肺移植以來，肺移植經(jīng)過30多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，每年全球肺移植總量在4000余例，能夠完成50例以上的肺移植中心全球有13個。自2015年1月1日起，我國全面停止使用死囚器官作為移植供體來源，公民心腦死亡器官捐獻(xiàn)供體成為肺移植供肺的唯一來源，但由于與歐美國家比，中國器官捐獻(xiàn)及肺移植仍處于初級階段，在我國有肺移植資質(zhì)的醫(yī)院有20多家，2016年全國有4 080例心腦死亡患者進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，但肺移植僅為204例，僅利用了5%的供肺，主要在少數(shù)幾個移植中心開展，與肝、腎移植相比，我國肺移植的數(shù)量和質(zhì)量還有待提高。

1 肺移植目前兩大瓶頸

1.1 優(yōu)質(zhì)供體獲取困難：2015年中國肺移植供體獲取和國際移植接軌，做1例肺移植手術(shù)，從器官獲取組織（organ procurement organization,OPO）協(xié)調(diào)員進(jìn)行供肺維護(hù)協(xié)調(diào)、作出評估，到肺源獲取直至最后民航、高速、高鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院完成肺移植，每一環(huán)節(jié)都相當(dāng)艱難。許多潛在供肺缺乏足夠的維護(hù)，導(dǎo)致捐獻(xiàn)失敗，供者在判定腦死亡后，移植醫(yī)師才能進(jìn)行供肺評估決定肺臟能否使用，有時即使在家屬簽字同意捐贈器官后仍存在許多不確定因素導(dǎo)致取消捐贈。有時供肺在外省，前期提供的胸片、血?dú)獾葯z查指標(biāo)，提示供肺功能良好能用于肺移植，但當(dāng)取肺團(tuán)隊(duì)到達(dá)時發(fā)現(xiàn)供感染、肺水腫氧合下降，如果這時當(dāng)?shù)蒯t(yī)院能配合維護(hù)好供體，例如通過血透、利尿、改善全身情況，經(jīng)過一段時間治療后供肺功能改善，還能用于肺移植，否則只能浪費(fèi)供體，取肺醫(yī)生和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的前期工作都白做了。有時即使獲取了供肺，但供肺質(zhì)量一般無法達(dá)到理想的供肺標(biāo)準(zhǔn)，作為邊緣性供肺應(yīng)用于臨床，給臨床移植術(shù)后管理帶來了巨大的壓力。

1.2 肺移植受者的觀念要改變：國外大多數(shù)肺移植受者是為了獲得更好的生活質(zhì)量；而國內(nèi)肺移植受者則是為了挽救生命，在瀕危狀態(tài)下求助肺移植，這時往往等不到供肺，即使進(jìn)行了肺移植手術(shù)，其圍術(shù)期病死率也很高，移植等待列表中的患者移植術(shù)前病死率仍較高?；颊邔Ψ我浦舱J(rèn)識不夠是導(dǎo)致肺移植在我國發(fā)展相對滯后的一個重要原因，2016年我國公民腦死亡和心臟死亡器官捐獻(xiàn)者達(dá)4 080余例，而肺移植204例，僅利用了不到5%的供肺資源，與發(fā)達(dá)國家完全不同。在美國，因?yàn)楣┱呷狈?，能得到供肺進(jìn)行肺移植的患者年齡控制在65歲以下，法律規(guī)定要將有限的肺源給相對年輕的患者，當(dāng)患者的預(yù)計(jì)存活時間為2年時就開始排隊(duì)等待肺源行肺移植。盡管如此，每年還是有28%列入肺移植等候名單的患者因沒有等到肺源而死亡。相比于國外，我國大量的肺源都浪費(fèi)了，但為什么還有患者等不到肺源而死亡，原因是我們的患者幾乎到了瀕死狀態(tài)才來尋求肺移植，而目前對于終末期肺病患者，除了應(yīng)用呼吸機(jī)支持外，沒有其他有效辦法。反觀尿毒癥患者，即使不做移植也能依靠血液透析長期生存。目前，我們將體外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于等待肺移植的患者支持，但此技術(shù)最多只能維持?jǐn)?shù)周，而且隨著時間的延長，移植成功率降低。國外的患者接受肺移植是為了改善生存質(zhì)量，而在我國是為了救命。根據(jù)2008年國際心肺移植指南“肺移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)”，如果按照此標(biāo)準(zhǔn)選擇肺移植受者的話，在我國至少每年有數(shù)萬人是肺移植的潛在受者。

為了加快我國肺移植的發(fā)展，當(dāng)前我們要努力打造與國際接軌的肺移植團(tuán)隊(duì)，肺移植受者的長期存活與胸外科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生及護(hù)理人員等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作及圍術(shù)期管理密切相關(guān)。胸外科醫(yī)生要具有高超的供肺維護(hù)技術(shù)，靈活的應(yīng)變能力，因?yàn)橐粋€器官從捐獻(xiàn)到維護(hù)、從轉(zhuǎn)運(yùn)到移植，每一個環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)“意外狀況”，每次移植都是生死時速。同時在手術(shù)操作過程中要求醫(yī)生有嫻熟的手術(shù)技巧、精湛的手術(shù)能力，才能確保手術(shù)過程順利進(jìn)行，還需要有強(qiáng)大的內(nèi)心隨時處理各種情況。麻醉科醫(yī)生為保證整個手術(shù)過程的順利進(jìn)行，從麻醉前評估、麻醉過程中、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，都做到精細(xì)化管理，為整個手術(shù)保駕護(hù)航。呼吸內(nèi)科醫(yī)生本應(yīng)該是肺移植的積極提倡者，但部分呼吸內(nèi)科醫(yī)生對肺移植尚不了解，認(rèn)為肺移植技術(shù)尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植，或者患者瀕死狀態(tài)才建議患者來尋求肺移植，而在國外，呼吸內(nèi)科醫(yī)生是肺移植的主力軍，主要負(fù)責(zé)肺移植術(shù)前評估及術(shù)后管理，肺移植術(shù)后管理工作冗繁，術(shù)后并發(fā)癥是影響肺移植存活的關(guān)鍵，常見的缺血/再灌注損傷、肺部感染、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、吻合口狹窄以及患者長期隨診等，均是呼吸科醫(yī)師承擔(dān)，這些都需要付出時間與精力。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在肺移植術(shù)后早期的氣道管理、脫機(jī)拔管、液體管理、生命支持中發(fā)揮舉足輕重的作用，早期的缺血/再灌注損傷、肺水腫等都需要ICU強(qiáng)有力的支持。而康復(fù)治療師、營養(yǎng)科醫(yī)生、心理輔助科室人員及護(hù)理人員等，在肺移植患者的呼吸、肢體功能鍛煉、營養(yǎng)支持、胃腸功能恢復(fù)、心理疏導(dǎo)等方面更是不可或缺，肺移植團(tuán)隊(duì)的緊密合作才能保證每個患者長期生存。

2 需要加強(qiáng)完善的工作

當(dāng)前除了組建高效運(yùn)轉(zhuǎn)和國際接軌的肺移植團(tuán)隊(duì)外，我們要做好以下工作。

2.1 加大宣傳擴(kuò)大受者來源，供受體分配系統(tǒng)盡快上線：對于肺移植來說，移植各個環(huán)節(jié)的實(shí)效性顯得格外重要，肺移植受者評估的時機(jī)、手術(shù)時機(jī)是影響移植預(yù)后的重要因素，我國潛在移植受者眾多，對于這部分患者來說肺移植是唯一有效的治療方法，因此需要全國范圍內(nèi)更大規(guī)模地宣傳肺移植，才可能讓這部分患者通過各種途徑了解肺移植，與國際接軌，公眾意識的提高才會讓他們得到最大的益處。中國幅員遼闊，供體來源分布較散，供受體之間往往相差數(shù)千公里，及時有效地獲取肺源才是移植的保障。因此，通過國家供受體網(wǎng)絡(luò)分配系統(tǒng)上線，才可能讓廣大移植醫(yī)生了解供體的情況，才能更有效地利用供體。

2.2 制定供肺標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及流程：國外器官捐獻(xiàn)一般均在48小時內(nèi)完成，而我國一般均在1周左右完成捐獻(xiàn)，許多情況下獲取的肺源都是長期氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用、合并肺部感染，我們常需要利用這類感染的肺源去拯救瀕危的患者，術(shù)后圍術(shù)期管理難度可想而知，這是對我們開展肺移植手術(shù)的巨大挑戰(zhàn)。許多協(xié)調(diào)員并不了解供肺是如何評估和維護(hù)的。1例患者可以捐出1心2肺1肝2腎共6個器官，目前我國每例捐獻(xiàn)患者平均僅利用了2.6個器官，與國外利用3.5～4個器官相比仍有很大的空間，需要ICU醫(yī)生維護(hù)好供肺，將供者的愛心擴(kuò)大化。我們需要加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)，進(jìn)一步擴(kuò)大供體的利用率。

2.3 建議移植早日進(jìn)入醫(yī)保范疇：曾有統(tǒng)計(jì)，在美國做1例肺移植手術(shù)本身要支付30萬美元，是幾種大器官移植中費(fèi)用最高的，其中還不包括術(shù)后隨訪、長期應(yīng)用免疫抑制劑的費(fèi)用。而目前我國的肺移植受者病情重，體質(zhì)弱，術(shù)后恢復(fù)慢，在精打細(xì)算的情況下開展這項(xiàng)工作，也需30～60萬元人民幣。在我國，肝、腎移植手術(shù)均已經(jīng)列入國家醫(yī)療保險，而肺移植在我國大部份省市卻沒有列入醫(yī)療保險。40～70萬元人民幣的肺移植費(fèi)用對于大部分普通居民來講，不易承受。目前，在江蘇省肺移植已列入二類醫(yī)療保險報(bào)銷范圍，患者個人僅需支付40%的醫(yī)療費(fèi)用，而且術(shù)后免疫抑制劑的費(fèi)用個人僅需支付10%，其余列入醫(yī)療保險報(bào)銷范圍，由國家補(bǔ)貼，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。希望今后我國其他地區(qū)也能將肺移植列入醫(yī)療保險報(bào)銷范圍。

2.4 適當(dāng)放開肺移植準(zhǔn)入限制：目前全國能夠獨(dú)立自主完成肺移植的醫(yī)院近10家，我國肺移植的發(fā)展與肝、腎移植的發(fā)展不同，肝、腎移植是在全國非常普及的基礎(chǔ)上（500多家醫(yī)院能開展此項(xiàng)手術(shù)），最后國家根據(jù)區(qū)域規(guī)劃準(zhǔn)入了100多家醫(yī)院，而肺移植國家準(zhǔn)入了20多家醫(yī)院。在這些肺移植準(zhǔn)入的醫(yī)院中目前還有相當(dāng)多的醫(yī)院未開展此項(xiàng)工作，而未被準(zhǔn)入?yún)s有肝腎移植資格的醫(yī)院，他們有較強(qiáng)的意愿開展心、肺移植，為了使捐獻(xiàn)的器官不浪費(fèi)，發(fā)展壯大國家的器官捐獻(xiàn)事業(yè)，建議適當(dāng)放開準(zhǔn)入醫(yī)院的數(shù)量，同時推動國內(nèi)心肺移植團(tuán)隊(duì)之間的交流合作。