淺析經(jīng)皮椎體后凸成形術骨水泥分布欠佳的因素

項東全

（大同市第五醫(yī)院骨科，山西 大同 037006）

淺析經(jīng)皮椎體后凸成形術骨水泥分布欠佳的因素

項東全

（大同市第五醫(yī)院骨科，山西 大同 037006）

目的探討PKP治療過程中骨水泥分布欠佳的原因。方法收集了術中骨水泥分布不佳18例，統(tǒng)計術前術后ODI。結果所有患者疼痛均不同程度緩解，1例疼痛不緩解行二次手術。結論周密的術前準備及規(guī)范操作可減少骨水泥分布不佳發(fā)生率。

PKP；骨水泥滲漏

近年來微創(chuàng)脊柱外科飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）不僅應用于椎體骨折患者，且應用越來越廣泛如：脊柱畸形、轉移瘤、脊柱失穩(wěn)等[1]。該手術優(yōu)點多：如迅速止痛、明顯恢復椎體高度、早期下地并發(fā)癥少等；然而也存在風險如：穿刺風險、骨水泥分布不佳及滲漏、鄰近椎體骨折等?；仡櫜捎肞KP治療中出現(xiàn)骨水泥分布欠佳報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年10月～2016年10月于我院行PKP手術97例，共117個椎體，收集骨水泥分布不理想椎體18例，男性5例，女性13例，平均年齡71.6歲；胸椎14個，腰椎4個。

術前行X線、CT和MRI檢查，CT 示椎體后壁完整，椎管無狹窄，無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征；手術為傷后2周內。

1.2 手術方法

1.2.1 穿刺點與方向

側位下定位病椎椎弓根上、下緣并劃橫線，棘突外側3cm做垂線，正位下椎弓根投影為橢圓形，在左側橢圓形10點、右側橢圓形2點方向，與矢狀面呈15°-20°進針，在側位下位于椎弓根中上1/3 交界點。

1.2.2 手術步驟

俯臥位，消毒鋪巾局麻，穿刺點選好后，側位透視下緩慢進針至椎體后緣，退出針芯，緩慢置入擴張?zhí)坠?，再植入工作套管，工作套管進到椎體后緣前方2.0 mm處，精細鉆緩慢鉆出通道，側位見鉆頭剛過椎體中心線，正位顯示鉆頭尖位置到椎體中線，置入球囊擴張器，透視下打入造影劑，壓力不超250 psi，復位滿意后，取出球囊擴張器，同法完成另一側，在側位下注射骨水泥，正側位觀察骨水泥分布滿意后，凝固前旋轉穿刺針數(shù)圈后拔出穿刺針。

1.2.3 觀察指標

Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），術前術后一周調查疼痛對患者日常生活的影響；X線及CT下觀察椎體高度恢復、椎管狹窄程度變化，有無骨水泥滲漏及分布不均情況。

1.2.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 14.0 統(tǒng)計學分析。

2 結 果

手術平均時間41.5 min，注入骨水泥平均量腰椎6 mL、胸椎4 mL。發(fā)生骨水泥分布欠佳18例，骨水泥滲漏5例，其中椎體前緣1 例、椎弓根2例、皮下1 例、椎管內1例；術中二次調整后仍不佳的2例，1例因疼痛未改善行二次手術。術前ODI平均75.1%，術后平均21.6%，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著PKP不斷開展，雖然骨水泥分布不均勻及滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率低，但椎管內滲漏或癥狀緩解不佳等出現(xiàn)時后果非常嚴重，故越來越被重視[2]，很多學者開始研究其原因及減少發(fā)生率方法。

通過本研究我們認為：①穿刺針及球囊位置：穿刺中透視非常關鍵，手法準確緩慢輕柔，切勿穿出椎體或椎弓根；②骨水泥注射時期：常在十分鐘左右時注入，即進入牙膏期時最為合適；③骨水泥的注射量：平均腰椎6mL、胸椎4mL，不必過分追求注入量，單側手術時量應減少；④骨水泥注射速度及壓力：在C臂機側位透視下注入，注入時需低壓緩慢，發(fā)現(xiàn)有滲漏傾向時需立即停止注射；⑤椎體四周骨質破損情況：術前X線及CT非常關鍵，但仍有部分患者無法準確判斷四周皮質完整性，尤其是骨質疏松患者；⑥椎體解剖結構：椎基靜脈及其裂孔使椎體后壁不夠完整，易滲漏；⑦椎體骨折的粉碎程度：粉碎程度及骨質疏松越嚴重，滲漏及分布不佳的發(fā)生率越大，越需小心謹慎。減少分布不佳發(fā)生率的措施：①術前需確定病椎邊緣尤其是后壁和后縱韌帶完整性；②術中透視技術及解剖位置精準非常關鍵；③避免穿破椎弓根，保證通道四周均為骨壁，降低骨水泥經(jīng)靜脈或椎弓根破口滲漏可能性；④準確把握骨水泥注射量、速度及開始時間；⑤球囊放置于椎體的前中部，低壓狀態(tài)下擴張球囊，壓力不超250 psi，膨脹壓實疏松的骨小梁，使其形成相對致密的松質骨殼。

絕大多數(shù)的骨水泥分布不佳經(jīng)過二次調整可達到良好的分布，少數(shù)患者需二次手術改善疼痛癥狀；多數(shù)患者即使發(fā)生骨水泥滲漏也沒有脊髓受壓等癥狀，無需手術處理；如X線片發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏入椎管或椎間孔，可以進一步CT及MRI判斷滲漏情況，前期有脊髓或神經(jīng)癥狀可以給予脫水及鎮(zhèn)痛藥物，臥床休息觀察一周，癥狀無改善甚至加重可以考慮行椎板減壓，直視下取出椎管內的骨水泥。我科術后出現(xiàn)一例椎管內滲漏，但長期隨訪中無脊髓壓迫癥狀，故未行減壓術?？傊晟频男g前準備、術中準確透視、精確掌握局部解剖知識、精準的穿刺技術及正確的骨水泥注射是減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

[1] 盛曉文.經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效[J].脊柱外科雜志,2016,14(2):92-95.

[2] 羅文東.骨質疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術圍術期并發(fā)癥防治進展[J].醫(yī)學綜述,2016,(3):428-431.

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ISSN.2095-8803.2017.24.128.02