我國醫(yī)院文書檔案管理的現(xiàn)狀和改進(jìn)

李靜

我國醫(yī)院文書檔案管理的現(xiàn)狀和改進(jìn)

李靜

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海200080)

目前我國醫(yī)院文書管理不規(guī)范,檔案意識淡薄,信息化建設(shè)薄弱,提高數(shù)字化資源的開發(fā)利用無從談起。從中國醫(yī)院的實際出發(fā),對文書檔案管理水平的提高提出建議。通過規(guī)范文書管理,推行歸檔(立卷)制度,加強(qiáng)文書與檔案歸檔的銜接,并以信息化建設(shè)為手段,建立開放的檔案利用平臺。從而使得醫(yī)院文書檔案管理由傳統(tǒng)管理方式向現(xiàn)代化管理方式轉(zhuǎn)變,由封閉式模式向開放式模式轉(zhuǎn)變,利用醫(yī)院文書檔案開展統(tǒng)計、檢索、利用、編研等具體業(yè)務(wù),提供內(nèi)容更為豐富、速度更為便捷的服務(wù)。

醫(yī)院文書;檔案管理;信息化

0 引言

醫(yī)院文書檔案是醫(yī)院作為人民群眾公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的大量原始記錄,包括文字、數(shù)據(jù)、圖像、圖表、聲像、電子數(shù)據(jù)等不同媒介形式。由于其記錄了大量疾病治療的原始記錄以及醫(yī)院發(fā)展的工作記錄,因此,醫(yī)院文書檔案管理的特點就是規(guī)范性、服務(wù)性和保密性[1]。隨著社會的發(fā)展,醫(yī)院不可避免地成為社會矛盾的聚集點之一,更由于醫(yī)療責(zé)任倒舉證制度的實施,社會對于醫(yī)院文書的真實性、完整性、科學(xué)性有了進(jìn)一步的要求,也帶來了對醫(yī)院文書檔案管理的更高要求。因此,用科學(xué)的原則和方法來管理醫(yī)院文書檔案,制定和實施醫(yī)院文書檔案業(yè)務(wù)的具體原則和方法,完成醫(yī)院文書檔案的收集、整理、鑒定、保管、統(tǒng)計、檢索、利用、編研等具體業(yè)務(wù),才能實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案價值,以保障醫(yī)院和患者雙方的權(quán)益[2-3]。但是,由于醫(yī)院管理者的檔案價值觀存在一定偏差,導(dǎo)致其對醫(yī)院文書檔案所持的態(tài)度、管理醫(yī)院文書檔案所采取的行為以及對醫(yī)院文書檔案工作的支持與投入都與需求存在嚴(yán)重的落差,因此目前我國醫(yī)院的文書檔案管理水平并不能滿足實際需求[4-6]。

1 醫(yī)院文書檔案管理存在的問題

1.1醫(yī)院文書管理與檔案歸檔(立卷)銜接不暢

文件是檔案的來源,檔案是文件的歸屬。在醫(yī)院文書檔案管理工作中,文書管理工作和檔案歸檔(立卷)工作應(yīng)相互配合、科學(xué)分工。文件形成的質(zhì)量直接關(guān)系到檔案工作的質(zhì)量和效率,歸檔意識的加強(qiáng)直接關(guān)系到檔案工作的收集范圍,同樣,完善的歸檔(立卷)制度直接關(guān)系到檔案工作的齊全完整和未來利用。

醫(yī)院文書管理與檔案歸檔(立卷)的銜接,從醫(yī)院文書生成到檔案歸檔(立卷)是系統(tǒng)管理的過程,需要適當(dāng)?shù)臋C(jī)制保障,監(jiān)督整個流程。由于醫(yī)務(wù)人員不及時書寫文書,重要信息錯誤或者缺失,導(dǎo)致關(guān)鍵字段/關(guān)鍵信息不當(dāng),文書格式不規(guī)范、內(nèi)容不齊全。工作人員的檔案處理意識不強(qiáng),使得醫(yī)院文書管理與檔案歸檔(立卷)的銜接存在著諸多問題,主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)文書格式不規(guī)范。在文書形成初期和辦理期中,發(fā)文缺少簽發(fā)審核,造成歸檔文件不完整;主題詞引用不準(zhǔn)確,造成分類或撰寫案卷標(biāo)題困難;請示不遵循一事一文,造成文件難以歸類,甚至存在字跡模糊難以辨認(rèn),協(xié)議簽訂缺少具體日期等,難以發(fā)揮檔案的查考與憑證作用。

(2)只重視文書的歸檔數(shù)量,不重視文書質(zhì)量。由于醫(yī)院文書的特殊性,尤其是醫(yī)療文書在醫(yī)療行為鑒定中的重要作用,整個醫(yī)院文書歸檔的機(jī)制保障了必須歸檔的文書是否歸檔,并對歸檔數(shù)量有督查機(jī)制。但由于文書的數(shù)量龐大,一般大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療文書一年都超過10萬份,每份的頁數(shù)也從數(shù)十頁至百余頁不等,缺乏足夠的人力及手段來保障文書的內(nèi)涵質(zhì)量。

(3)文書格式不符合要求。醫(yī)院文書的種類不同,格式規(guī)定也不同,但由于沒有進(jìn)行醫(yī)院文書檔案格式的規(guī)范操作,使得一些醫(yī)院文書在歸檔中發(fā)生操作錯誤。如排序裝訂不合要求、附件缺失等。

(4)特殊檔案的歸檔意識淡薄。特殊文書檔案,如醫(yī)療場所小修的施工圖紙、醫(yī)療設(shè)備添置的過程文書等,其文書管理工作不能給醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟(jì)效益,普遍存在對此類特殊檔案的管理工作不重視,沒有歸檔意識,甚至不進(jìn)行文件交接,不利于文書檔案的收集管理[7]。

1.2醫(yī)院文書檔案信息化建設(shè)落伍

由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性,需要將臨床記錄、醫(yī)囑信息、護(hù)理記錄等臨床信息整合成文書,并通過數(shù)據(jù)中心來流轉(zhuǎn),通過授權(quán)的調(diào)閱,實現(xiàn)醫(yī)院各科室部門的協(xié)作應(yīng)用、工作協(xié)同,并實現(xiàn)病員臨床信息的共享,最終在工作全過程結(jié)束后,形成歸檔文書[8-9]。

為了實現(xiàn)這一過程,醫(yī)院在醫(yī)療過程及其同步文書形成方面,投入了大量的經(jīng)費和人力。如臨床信息系統(tǒng)與智能醫(yī)療設(shè)備廣泛銜接使用,已經(jīng)實現(xiàn)了病人血壓、體溫和ICU(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)設(shè)備等生命體征的自動采集;在醫(yī)療保障方面,實現(xiàn)了藥品和物資的供應(yīng)鏈系統(tǒng)與臨床醫(yī)囑收費系統(tǒng)的精確銜接,使得物資藥品的供應(yīng)鏈及時準(zhǔn)確;甚至各類儀器設(shè)備的使用率和政府補(bǔ)貼,都是基于準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)采集計算而來。在電子病歷應(yīng)用方面,通過各類臨床知識庫的建設(shè)和應(yīng)用,使得包括臨床診斷、藥物信息、診療安全等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行為要求等方面的全面質(zhì)量管理規(guī)范,通過信息系統(tǒng)得到有效落實。通過臨床路徑、電子病歷應(yīng)用中的各種質(zhì)量控制提示,實現(xiàn)與病員的診斷、各類過敏和歷史醫(yī)囑等各種聯(lián)動,保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平的不斷提高。各臨床信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)實現(xiàn)了廣泛共享和系統(tǒng)的集成,而電子病歷不僅是數(shù)據(jù)采集和記錄展示,同時可以進(jìn)行智能的分析和提示,提供操作導(dǎo)向。

然而,由于醫(yī)院各個臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)是不同時間由不同單位開發(fā)設(shè)計的,在醫(yī)院文書的實際應(yīng)用上仍然存在問題。而且,相比于醫(yī)院文書形成的信息化建設(shè),歸檔管理的信息化建設(shè)要落后很多,尤其是面臨新時代對醫(yī)院歸檔文書的管理要求,仍存在著巨大挑戰(zhàn),包括：

(1)醫(yī)院文書的互連互通、格式統(tǒng)一、數(shù)據(jù)唯一性不夠。醫(yī)院多個信息系統(tǒng)由于歷史的原因,不是在一個標(biāo)準(zhǔn)下開發(fā),端口的開放性差,往往形成信息孤島,導(dǎo)致定義不一,文書數(shù)據(jù)不一,對文書的應(yīng)用帶來了極大的障礙。

(2)數(shù)字化資源有待進(jìn)一步開發(fā)。醫(yī)院還是有很多純紙質(zhì)的、手寫的文書檔案,需要對價值進(jìn)行重新鑒定再進(jìn)行數(shù)字化加工。由于涉及不同年代和不同價值的檔案資源,利用開放要求不同,加上數(shù)字化掃描工作量巨大,如果外包給專業(yè)數(shù)字化公司完成,需要大量資金投入。另外,還存在敏感信息及保密要求的風(fēng)險。多重要素的制約需要考慮利用者的實際需求,有選擇性地實施[6]。

因此,建設(shè)基于通用的數(shù)據(jù)平臺的數(shù)字檔案室,能夠保證醫(yī)院文書檔案信息的有效性和準(zhǔn)確性,提高醫(yī)院文書檔案的管理水平,為醫(yī)院尤其是決策者提供決策資料服務(wù),是醫(yī)院文書檔案信息化發(fā)展的客觀要求,也是提高醫(yī)院文書檔案管理水平的必然選擇[4-5]。

綜上所述,由于管理及信息化存在的問題,影響了醫(yī)院文書檔案管理的規(guī)范性,制約了醫(yī)院文書檔案的利用率,給管理者帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)院文書檔案管理改進(jìn)的方向

2.1規(guī)范文書管理與檔案歸檔(立卷)銜接

高質(zhì)量的文書檔案必須要有高質(zhì)量的文件,高水平的檔案管理是建立在規(guī)范的文書處理基礎(chǔ)上的。醫(yī)院文書檔案的好壞體現(xiàn)了醫(yī)院管理及其發(fā)展水平[10]。

醫(yī)院文書檔案主要采用3種分類法：年度分類法、部門分類法和問題分類法。年度分類法就是根據(jù)形成和處理文件的年度,把全宗內(nèi)的所有文書檔案按照時間進(jìn)行區(qū)分,通過形成的年限逐次排開;部門分類法是按照醫(yī)院內(nèi)第1層部門進(jìn)行分類,需要時也可以按第2層部門分類,有一個部門就設(shè)一個類,排列次序按照習(xí)慣或正式文件的規(guī)定;問題分類法就是按照文件內(nèi)容所反映的問題或事由把文書檔案劃分成各個類別,以文件的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn),按文件所涉及的問題進(jìn)行分類。

2.1.1通過制度規(guī)范醫(yī)院文書管理的行為

(1)要強(qiáng)調(diào)文書格式的規(guī)范化。比如醫(yī)療文書就有《病歷書寫規(guī)范》的要求,公文文書需要執(zhí)行國家公文書寫格式的規(guī)范。

(2)要強(qiáng)調(diào)文書流轉(zhuǎn)的規(guī)范化。醫(yī)院文書需要按照相應(yīng)的審閱和批復(fù)流程來流轉(zhuǎn),其制度和院內(nèi)層級管理的職責(zé)權(quán)限匹配。

(3)要強(qiáng)調(diào)文書的查閱規(guī)范化。醫(yī)院文書的特殊性,比如病人隱私等,因此,查閱需要得到授權(quán),相應(yīng)的權(quán)限管理以及查閱過程的管理也十分重要。

(4)要強(qiáng)調(diào)文檔的存檔規(guī)范化。醫(yī)院文書如何存檔,哪些文書需要歸檔,歸檔時限是多少,都需要按照各類文書的完整性、時限性的要求加以規(guī)范。

2.1.2推行職能部門歸檔(立卷)制度

建立分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制、部門檔案負(fù)責(zé)制,落實部門兼職檔案員收集整理、移交責(zé)任制工作的系列配套制度,與歸檔(立卷)制度相呼應(yīng),實施專項年終考核,提高醫(yī)院文書檔案收集整理效率,實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案的工作目標(biāo)。

2.1.3加強(qiáng)與職能部門的互動和發(fā)揮主觀能動性

勞拉和馬爾科姆·高爾德夫婦根據(jù)他們身為父母和在享有盛譽(yù)的海德學(xué)校作為教育者的經(jīng)歷，令人信服地說明了，真正的教育不是來自于追求分?jǐn)?shù)和成功，而是源于重新建立對于品格、態(tài)度、目標(biāo)的投入和努力。他們認(rèn)為，態(tài)度比天分更重要，努力比成功更重要，品格比才華更重要。他們提供了一種重新建立教育與價值之間聯(lián)系的新范式，他們的關(guān)注點不是孩子，而是孩子最重要的老師——父母。

(1)加強(qiáng)醫(yī)院檔案室與職能部門之間的互動,積極地、多渠道地去了解職能部門的動向,了解他們正在做什么,及時獲得信息保證檔案資料順利收集。

(2)檔案管理人員要發(fā)揮主觀能動性,根據(jù)醫(yī)院的實際工作,主動思考醫(yī)院的發(fā)展重點,做好平時收集、隨時收集、常年跟蹤收集,才能更好地收集醫(yī)院寶貴的檔案資源。

2.2加強(qiáng)檔案信息化建設(shè)

醫(yī)院文書檔案信息化建設(shè),就是運用數(shù)字化手段對醫(yī)院文書檔案工作各流程進(jìn)行全面管理,依靠網(wǎng)絡(luò)接收、數(shù)字化檔案進(jìn)行檔案資源建設(shè)和管理。檔案數(shù)字化建設(shè)包括了文件的鑒定與選擇、數(shù)字轉(zhuǎn)換、元數(shù)據(jù)的收集與控制、可讀性、兼容性等系列工作,可以通過信息技術(shù)手段在網(wǎng)上進(jìn)行收、發(fā)文和預(yù)立卷管理,審核部門文件材料,高效完成查詢、利用、統(tǒng)計、編研等工作,更方便、快捷地提供服務(wù)。

在醫(yī)院文書檔案信息化建設(shè)的過程中,要特別注意以下幾點：

(1)需求收集。信息系統(tǒng)的開發(fā)方和醫(yī)院的信息管理部門,需要對醫(yī)院文書檔案的需求開展基線調(diào)查。要對調(diào)研方案進(jìn)行設(shè)計,對醫(yī)院文書檔案的形成方、管理方的需求實施調(diào)研,并對調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

(2)需求分析。要對調(diào)研獲得的結(jié)果開展分析,整合管理流程,整體把握數(shù)據(jù)的應(yīng)用整合水平,全面了解醫(yī)院文書檔案數(shù)據(jù)的產(chǎn)生過程管理、使用管理、匯總管理以及其他相關(guān)管理。

(3)文檔檔案規(guī)范性建設(shè)。在信息系統(tǒng)中嵌合檔案的規(guī)范性內(nèi)涵,落實實施和管控手段。

(4)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)。由于醫(yī)院文書的特殊性,它對于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)有特殊需求,需要滿足醫(yī)院的實際需求。國家已經(jīng)頒布了一系列標(biāo)準(zhǔn),比如國家衛(wèi)生計生委就有六級電子病歷建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等。

通過信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院文書檔案信息化管理是趨勢所在,同時也面臨著以下挑戰(zhàn)：

(1)安全性問題。醫(yī)院的業(yè)務(wù)行為很大程度上依賴文書的正確性、及時性,如果發(fā)生數(shù)據(jù)缺失、延時、錯漏,將會帶來醫(yī)療安全的重大問題。

(2)統(tǒng)方(統(tǒng)一處方)問題。醫(yī)院的核心數(shù)據(jù),如處方的數(shù)據(jù)是商業(yè)賄賂的操作依據(jù)。雖然醫(yī)院可以采取獨立服務(wù)器管理、統(tǒng)方和審批權(quán)分離等措施,但對于數(shù)據(jù)庫整體拷貝等需要大量費用才能控制的違規(guī)、違法行為還是缺乏手段。

開展醫(yī)院文書檔案信息化管理,還需要落實以下這些事宜：

(1)梳理、優(yōu)化醫(yī)院文書檔案工作流程。通過借鑒其他行業(yè)檔案信息化工作的實踐經(jīng)驗,依托醫(yī)院信息化基礎(chǔ),全面規(guī)劃醫(yī)院文書檔案信息化實施方案,以實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案管理信息系統(tǒng)與醫(yī)院辦公平臺的無縫連接,實現(xiàn)各類電子文件自動歸檔、集中管理共享利用。

(2)加強(qiáng)軟硬件建設(shè)。需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,充分利用現(xiàn)有資源,適度投入硬件設(shè)備,購置成熟軟件,減少重復(fù)開發(fā),盡可能使用區(qū)域統(tǒng)一的檔案數(shù)據(jù)庫、電子文件歸檔和移交、數(shù)字化檔案信息利用等系統(tǒng),健全醫(yī)院文書檔案信息資源數(shù)據(jù)庫,為將來數(shù)字檔案移交進(jìn)館奠定基礎(chǔ)。同時,還需要逐步提高醫(yī)院文書檔案管理信息的安全等級。

(3)提高醫(yī)院各類人員的文書檔案信息化技能。使醫(yī)院各級人員熟悉醫(yī)院文書檔案信息化專業(yè)知識,掌握操作技能,以順利推進(jìn)醫(yī)院文書檔案管理信息化建設(shè)過程。

(4)全面整合醫(yī)院文書檔案信息資源,建立開放平臺。醫(yī)院文書檔案管理的最終目的是實現(xiàn)檔案資源的再利用,因此,以信息需求為導(dǎo)向,建立科學(xué)的分類和檢索體系,開展授權(quán)許可管理,醫(yī)院各類人員就可以在任何時間和地點,通過最簡便的方式,最迅速地利用所需要的檔案信息資源。建立醫(yī)院文書檔案資源的多模塊組合,一類組合是由常規(guī)類檔案組成,按照年度、機(jī)構(gòu)(或問題)組成文書檔案;另一類組合是由專題類檔案組成,利用數(shù)字網(wǎng)絡(luò)平臺,針對不同需求,把原先按照年度歸檔的常規(guī)案卷,自由重組成或相同時期不同內(nèi)容或不同時期相同內(nèi)容的具有歷史連續(xù)性的專題檔案。

3 結(jié)論

醫(yī)院文書檔案是醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)的保障,是醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的重要依據(jù),其管理水平直接關(guān)系到檔案資源的完整性,從而提高文書檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性、保密性,使之能提供更有效的利用服務(wù)。

醫(yī)院文書檔案管理的信息化建設(shè)是提升管理水平的重要方法。要圍繞醫(yī)院業(yè)務(wù)以及對文書檔案的新要求,高標(biāo)準(zhǔn)、高起點地開展醫(yī)院文書檔案管理的信息化建設(shè)。在建設(shè)步驟和實施上,要注意從統(tǒng)一數(shù)據(jù)起步,加強(qiáng)互聯(lián)互通工作,并避免產(chǎn)生新的信息孤島。要圍繞核心業(yè)務(wù)如臨床診療、新業(yè)務(wù)趨勢如臨床研究等,布局醫(yī)院文書檔案信息化建設(shè)內(nèi)容。雖然醫(yī)院文書檔案管理的信息化使得原本封閉的管理環(huán)境變得開放,給醫(yī)院文書檔案管理安全帶來了挑戰(zhàn),但只要規(guī)范落實相應(yīng)制度、采取合理的技術(shù)防控手段,就能降低、避免風(fēng)險。

隨著醫(yī)院的發(fā)展,醫(yī)院文書檔案管理也將面臨更大、更新的要求和挑戰(zhàn),相信圍繞科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化的目標(biāo),規(guī)范醫(yī)院文書檔案核心制度,改善醫(yī)院文書檔案信息化水平,必將促進(jìn)醫(yī)院文書檔案管理方式向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變、向開放式模式轉(zhuǎn)變,實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案的真正價值。

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Statusand Im provementof DocumentM anagementof Hospitals in China

LIJing
(ShanghaiGeneralHospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai200080,China)

Atpresent,the documentmanagementof hospitals in China isnotstandardized,the fi le consciousnessand informatization construction areweak.So,it ishard to improve the developmentand utilization of digital resources.Based on the reality of hospitals in China,somesuggestionson the improvementof themanagement levelareput forward.Through standardizing documentmanagement,afi ling system isestablished.The cohesion between documentation and fi ling isstrengthened and an open platform forarchivesutilization isbuiltby using information technology.Therefore thehospitals’documentmanagementchanges from traditionalmanagementmethod tomodernmanagementmethod,from the closedmode to openmode.Itprovidesa richer,more convenientservice for theuseofhospital document in statistics,retrieval,utilization,editing and researching and so on.

hospitaldocument;documentmanagement;informatization

G27

B

上海第二工業(yè)大學(xué)獲批3門上海市精品課程

1001-4543(2017)02-0151-05

10.19570/j.cnki.jsspu.2017.02.014

2016-09-08

李靜(1974—),女,上海人,助理館員,學(xué)士,主要研究方向為醫(yī)院檔案管理。E-mail：lisa lijing@126.com。

國家自然基金項目(71371120)資助

近日,上海市教委公布了2017年上海高校市級精品課程名單和2016年上海高職高專院校市級精品課程名單。上海第二工業(yè)大學(xué)文理學(xué)部羅琳教授負(fù)責(zé)的“數(shù)學(xué)分析(工科)”課程、經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院潘海蘭副教授負(fù)責(zé)的“電子商務(wù)系統(tǒng)分析與設(shè)計方法”課程被評為上海高校市級精品課程。高職(國際)學(xué)院馮麗平副教授負(fù)責(zé)的“電力電子技術(shù)”課程被評為上海高職高專院校市級精品課程。

上海第二工業(yè)大學(xué)將繼續(xù)加強(qiáng)精品課程建設(shè),充分發(fā)揮課堂育人的主渠道功能,激發(fā)學(xué)生對課程的學(xué)習(xí)興趣,激勵名師、教授為學(xué)生開設(shè)優(yōu)質(zhì)課程,促進(jìn)教學(xué)相長,不斷提高教學(xué)質(zhì)量。