內(nèi)鏡隧道黏膜下剝離切除術(shù)治療大面積早期食管癌的護(hù)理配合研究

詹梅香，李立夫，劉素英，孔偉芳，彭桂芳，李清峰，聶旺平，岳 輝*

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

?腫瘤科護(hù)理?

內(nèi)鏡隧道黏膜下剝離切除術(shù)治療大面積早期食管癌的護(hù)理配合研究

詹梅香，李立夫，劉素英，孔偉芳，彭桂芳，李清峰，聶旺平，岳 輝*

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的總結(jié)內(nèi)鏡隧道黏膜下剝離切除術(shù)（STER）治療大面積早期食管癌護(hù)理方法。方法選取2012年6月～2015年11月在本院內(nèi)鏡中心經(jīng)STER治療食管早癌患者5例作為研究對(duì)象，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，術(shù)中觀察病變的位置、范圍、浸潤(rùn)深度、是否完整切除、并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)行相關(guān)治療護(hù)理及追蹤隨訪工作。結(jié)果5例食管早癌患者均采用經(jīng)口內(nèi)鏡隧道技術(shù)剝離切除，一次性完整切除率100%，病變大小為3.5 cm～7.0 cm，平均4.6 cm，術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔，所有患者術(shù)后均有不同程度的胸骨后疼痛，對(duì)癥治療緩解。術(shù)后復(fù)查食管狹窄1例，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張2次后改善。所有病例隨訪l～12個(gè)月術(shù)后復(fù)查創(chuàng)面恢復(fù)良好，無(wú)殘留及復(fù)發(fā)。結(jié)論STER治療食管早癌提供了一種新方法，而圍手術(shù)期護(hù)理人員對(duì)術(shù)前術(shù)后有效的針對(duì)性護(hù)理是STER手術(shù)成功的重要保證。

食管早癌；經(jīng)內(nèi)鏡隧道黏膜下剝離切除術(shù)；治療；護(hù)理

早期食管癌患者常常沒有特異性癥狀，其就診時(shí)大多已屬中晚期，因而患者的生存率較低。文獻(xiàn)報(bào)道早期食管癌術(shù)后的5年生存率高達(dá)90%[1]，可見食管癌的早診斷、早治療對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。近幾年來(lái)，對(duì)于較大面積食管病變，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離切除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）剝離速度慢，有時(shí)剝離層次及術(shù)野不清晰，有發(fā)生損傷肌層甚至穿孔可能[2]。近期，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡隧道黏膜下剝離術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）治療上消化道黏膜下腫瘤及食管病變,具有創(chuàng)面深度可控、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)可以提前分離腫瘤，避免因腫瘤浸潤(rùn)深度過(guò)深導(dǎo)致手術(shù)失敗，而且減少了食管穿孔并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。由于在國(guó)內(nèi)隧道相關(guān)技術(shù)治療早期食管癌的研究仍較少，而大面積的早期食管癌治療研究更少，增加了護(hù)理配合的難度。本文擬通過(guò)應(yīng)用STER技術(shù)治療大面積食管早癌的研究,總結(jié)手術(shù)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2015年11月在本院內(nèi)鏡中心經(jīng)STER治療食管早癌患者5例作為研究對(duì)象，其中，男4例，女1例，年齡53～67歲，平均年齡55歲。所有患者術(shù)前均有病理證實(shí)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。術(shù)前經(jīng)I-SCAN染色及盧戈氏液染色明確病變范圍。超聲內(nèi)鏡初步了解腫瘤侵犯深度，并CT檢查排除壁外淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：STER是近年新發(fā)展的技術(shù)，絕大部分患者對(duì)此不了解，再加上對(duì)腫瘤的恐懼心理，往往對(duì)治療持懷疑態(tài)度。對(duì)此，我們根據(jù)患者的個(gè)體接受情況，在術(shù)前48～24 h對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解STER手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及我院內(nèi)鏡中心治療經(jīng)驗(yàn)，制定相關(guān)的手術(shù)宣傳手冊(cè)，讓患者更加了解該手術(shù)的特點(diǎn)：痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。同時(shí)獲得患者及家屬的信任，建立了良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，患者的依從性也得到了保證。

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：評(píng)估患者病情，協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除麻醉和內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證（嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙）的患者，口服抗血小板藥物或抗凝劑者，術(shù)前1周停用；術(shù)前告知手術(shù)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)（內(nèi)鏡手術(shù)不能完整切除或術(shù)中有嚴(yán)重并發(fā)癥，需補(bǔ)外科手術(shù)的可能），患者及家屬均簽署知情同意書。術(shù)前48h開始進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，12h內(nèi)禁食、禁水。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）準(zhǔn)備器械，包括心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、搶救物品、藥品。熟悉患者的病情、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)時(shí)間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）給予患者溝通、解釋及安慰，消除患者焦慮、緊張心理；（3）協(xié)助患者保持左側(cè)臥位，給予吸氧4～5 L/min，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，經(jīng)鼻氣管插管全身復(fù)合麻醉，麻醉后予導(dǎo)尿。（4）術(shù)中以CO2氣泵充氣，壓力0.5 MPa,安裝透明帽于內(nèi)鏡前端后；（5）協(xié)助術(shù)者進(jìn)行內(nèi)鏡操作，并保持術(shù)野清晰，同時(shí)觀察患者生命體征變化；（6）術(shù)中觀察患者有無(wú)皮下氣腫、氣胸、氣腹等表現(xiàn)。

1.2.3 STER配合方法

兩名熟悉內(nèi)鏡護(hù)理操作的內(nèi)鏡護(hù)士進(jìn)行配合：（1）定位標(biāo)記：配制合適濃度的染色液，配合術(shù)者內(nèi)鏡尋找到病變；（2）黏膜下注射并建立黏膜下隧道；選擇距離食管病變近口側(cè)直線距離1.0 cm處食管黏膜作弧形切口，予靛胭脂生理鹽水混合液（250 mL生理鹽水+2 mL靛胭脂+2 mg腎上腺素）進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，形成黏膜下水墊，剝離過(guò)程中應(yīng)用電凝止血鉗或TT刀止血及預(yù)防出血；切割過(guò)程護(hù)士配合盡量避免食管外膜的損傷，并及時(shí)進(jìn)行沖洗，保證良好內(nèi)鏡視野；（3）完整剝離并切除病變：貫通黏膜下隧道，并完整架空黏膜病變，逐步沿標(biāo)記切除病變；護(hù)士協(xié)助記錄隧道方式及麻醉、手術(shù)時(shí)間；（4）創(chuàng)面及標(biāo)本處理：取出腫瘤，立刻用碘液染色，確定病變是否完整切除，4%甲醛液固定送病理檢查；最后予APC噴凝處理創(chuàng)面及可見的小血管，防止術(shù)后遲發(fā)性出血。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理及處理

術(shù)后禁食水72～96 h，常規(guī)補(bǔ)液，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物等；24 h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)，48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察患者術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、胸骨后疼痛、出血及穿孔等并發(fā)癥。遲發(fā)性出血和穿孔通常發(fā)生于術(shù)后的24～48 h之內(nèi)，因而在此時(shí)間段內(nèi)是護(hù)理工作的重點(diǎn)。禁食期間監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖反應(yīng)，尤其是夜間，應(yīng)加強(qiáng)巡視；本組患者術(shù)后發(fā)生2例夜間低血糖，經(jīng)予50%葡萄糖靜推后緩解?；謴?fù)飲食后從流食逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、軟食、普食。

1.2.5 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)根據(jù)具體情況給予針對(duì)性的指導(dǎo)，告知出院一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；飲食宜清淡，易消化飲食，忌堅(jiān)硬、辛辣刺激及酒等食物，生活應(yīng)規(guī)律，囑咐患者1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，有無(wú)病變殘留及復(fù)發(fā)等情況，另外根據(jù)患者術(shù)后進(jìn)食情況、術(shù)后癥狀進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

5例食管早癌手術(shù)剝離切除病變大小為3.5 cm～7.0 cm，平均4.6 cm，剝離面積占食管腔1/2～3/4周，手術(shù)時(shí)間為90～120 min，平均110 min；所有患者術(shù)中均有少量出血，均即時(shí)止血，術(shù)后均有不同程度的胸骨后疼痛，對(duì)癥治療緩解，無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔。術(shù)后病理：鱗狀細(xì)胞癌5例（3例中分化，2例高分化），病變均局限于黏膜及黏膜肌層。所有切除的標(biāo)本基底部及切緣未見病變累及?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間5～9天，平均6.6天。術(shù)后復(fù)查食管狹窄1例，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張2次后改善。所有病例術(shù)后1、3、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查經(jīng)碘染色及超聲內(nèi)鏡、CT檢查未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

早期食管癌是指癌組織局限于食管黏膜層或黏膜下層而未達(dá)到肌層者。由于早期食管癌癥狀常不典型，大多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至中、晚期食管癌,其綜合治療5年生存率低于10%～20%，而早期食管癌患者5年生存率高達(dá)90%以上[1]。可見，早診斷早治療對(duì)降低死亡率，提高患者存活率及生存質(zhì)量至關(guān)重要。近年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，EMR及ESD等內(nèi)鏡治療新技術(shù)在消化道早癌中得到廣泛應(yīng)用[4]。令狐恩強(qiáng)[5]等報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡隧道技術(shù)治療食管病變，優(yōu)化了傳統(tǒng)ESD切除速度慢，易造成出血、穿孔等不足。本組5例食管早癌均應(yīng)用內(nèi)鏡隧道技術(shù)剝離切除，術(shù)中少量即時(shí)出血，均可控、可治，不影響術(shù)程。但1例發(fā)生術(shù)后食管狹窄，考慮病變范圍大，隧道下剝離切除面積占食管腔3/4周所致，予內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張2次恢復(fù)。因此，在護(hù)理方面需密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后進(jìn)食情況，進(jìn)行相關(guān)隨訪，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行術(shù)后處理。Lewis[6]等研究發(fā)現(xiàn)67%患者切除環(huán)1/2周食管黏膜可有吞咽不暢表現(xiàn)。日本食管癌治療指南指出食管黏膜剝離超過(guò)2/3周可能會(huì)發(fā)生狹窄，超過(guò)3/4周會(huì)發(fā)生嚴(yán)重狹窄[7]。對(duì)于食管狹窄的治療，常用的方法有擴(kuò)張?zhí)綏l、擴(kuò)張球囊或者支架植入等，但均為狹窄發(fā)生后的補(bǔ)救措施。

本研究患者術(shù)后住院時(shí)間5～9天，平均6.6天，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，因切割深度控制性較好，可以更好地防止術(shù)后食管穿孔的發(fā)生。但患者術(shù)后住院時(shí)間相比其他內(nèi)鏡技術(shù)研究并無(wú)明顯區(qū)別[3]，這可能是因?yàn)殚_展本研究例數(shù)不多，需要更嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)。以及本研究食管病變面積偏大，術(shù)后護(hù)理時(shí)間延長(zhǎng)。

總之，內(nèi)鏡隧道黏膜下剝離切除術(shù)治療食管早癌，在清晰可視的術(shù)野中能較好的處理黏膜下血管防止隧道內(nèi)出血，有效地的防治了出血及穿孔發(fā)生，并且可完整的剝離切除病變，有望成為治療早期食管癌的新方法。而有效地針對(duì)性護(hù)理是內(nèi)鏡治療成功及患者術(shù)后康復(fù)的重要保障。本研究病例數(shù)尚較少，操作治療上仍有較多不足之處，有望以后工作中改進(jìn)。

[1] 王貴齊,張?jiān)旅?賀 舜.中國(guó)早期食管癌和癌前病變的診治現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)腫瘤,2009,18(9):690-694.

[2] 徐國(guó)良,羅廣裕,林世永,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早期癌及癌前病變[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(10):1013-16.

[3] 彭滸萍,岳 輝,何鋒堅(jiān),等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡隧道技術(shù)對(duì)胃異位胰腺的診治價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(7):376-379.

[4] Aoki T,Nakajima T,Saito Y.et al.Assessment of the validity of the clinical pathway for colon endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastroenterol,2012,18(28):3721-3726.

[5] 令狐恩強(qiáng),王向東,孟江云,等,利用經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管大面積病變的體會(huì)[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5):497-498.

[6] Lewis JJ,Rubenstein JH,Singal AG,et al.Factors associated with esophageal stricture formation after endoscopic mucosal resection for neoplastic Barrett’s esophagus[J].Gastrointest Endosc,2011,74:753-760.

[7] Hashimoto,Kobayashi,Takeuchi,et al.The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastrointest Endosc,2011,74(6):1393-1389.

R473.73

B

ISSN.2096-2479.2017.50.146.02

劉欣悅

岳 輝 基金項(xiàng)目：YWJKJJHKYJJ-B17303-Z06