中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠教育專業(yè)委員會(huì)睡眠專家講座答疑(一)睡眠醫(yī)學(xué)概論

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中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠教育專業(yè)委員會(huì)睡眠專家講座答疑(一)睡眠醫(yī)學(xué)概論

由于睡眠障礙嚴(yán)重影響人們的生活、工作、學(xué)習(xí)和身心健康，睡眠障礙既是醫(yī)學(xué)問題，也是社會(huì)問題。為此，醫(yī)護(hù)人員掌握科學(xué)系統(tǒng)的睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)就顯得尤為重要！這也是我們舉辦《睡眠醫(yī)學(xué)》在線系列講座的初衷！

第一課中，韓芳教授向我們介紹了睡眠醫(yī)學(xué)。在中國(guó)，睡眠醫(yī)學(xué)研究起步于20世紀(jì)80年代，發(fā)軔于睡眠呼吸暫停的診療，從2007年被發(fā)展為獨(dú)立學(xué)科，它是一門綜合性很強(qiáng)的新型交叉醫(yī)學(xué)學(xué)科，主要研究?jī)?nèi)容包括睡眠與覺醒、晝夜節(jié)律的生物學(xué)機(jī)制、各種類型睡眠障礙的病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、診斷、預(yù)防及治療。

通過韓教授的授課，我們了解到在國(guó)際疾病分類中，睡眠疾病有90種，全球患病率為9%～15%。韓教授提供的各類睡眠相關(guān)疾病的錄像中，我們可以清晰地看到老百姓口中經(jīng)常說到的“睡不著、睡不醒、睡不好”到底是些什么，其實(shí)就是失眠、不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠、運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠癲癇等。每種睡眠疾病都有具體的特征及相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范診斷、規(guī)范治療，建立睡眠中心，建立睡眠團(tuán)隊(duì)，才能將睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)系統(tǒng)有序地發(fā)展下去。

正如韓教授所說：著眼于睡眠知識(shí)的學(xué)習(xí)、著眼于學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)，才能推進(jìn)中國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開創(chuàng)新的局面！

答疑整理

1.來自浙師大心理系楊琪同學(xué)的提問：韓教授您好，請(qǐng)問睡眠在其他認(rèn)知過程如記憶，所扮演的角色是？

答：睡眠很重要的功能就是認(rèn)知功能的改善。我們知道睡眠剝奪可以影響著認(rèn)知功能，睡眠呼吸暫停和很多睡眠疾病都可以引起認(rèn)知功能障礙。另外一個(gè)就是通過休息好，特別是REM或者非REM的深睡眠以后的認(rèn)知功能改善，睡眠跟認(rèn)知功能有密切的關(guān)系。這里涉及著睡眠的時(shí)間長(zhǎng)短，睡眠質(zhì)量的好壞，還有睡眠節(jié)律，都是跟認(rèn)知有關(guān)系的，是毫無疑問的。

2.來自蘭大一院劉維英同學(xué)的提問：請(qǐng)問韓教授，睡眠行為異常的治療方法？

答：治療睡眠異常，一大類的有REM睡眠的或非REM睡眠的，非REM睡眠的行為異常里，很多的并不需要藥物治療，通過行為干預(yù)，比如說情緒的改善，是很重要的。

REM行為障礙，如RBD，沒有根本上的治療，可對(duì)癥治療，這個(gè)核心問題就是REM睡眠時(shí)候，大腦皮層能控制機(jī)體的運(yùn)動(dòng)，可以采取安眠藥治療，如氯硝安定，能取得比較好的效果。更重要是發(fā)現(xiàn)一些緣由，比如說抗精神藥物可引起這些癥狀。

3.來自四川省綿陽中心醫(yī)院張蕓同學(xué)的提問：如何科學(xué)規(guī)范地管理門診睡眠障礙的患者？

答：規(guī)范診斷、規(guī)范治療，這是睡眠醫(yī)學(xué)的核心，這就是為什么我們把睡眠疾病的診斷治療都放在睡眠醫(yī)學(xué)的大廈里。有很多過去認(rèn)為是簡(jiǎn)單的事情，如打呼嚕、失眠等等都有很多的規(guī)范。從睡眠醫(yī)學(xué)的角度看，無論是學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)、人才的規(guī)范化培養(yǎng)，都是很重要的。如失眠，很常見，但有各種原因、分類方法、各種的處理手段。無論美國(guó)和中國(guó)都制定了指南，從流程上做好了規(guī)范化。

第一，進(jìn)行系統(tǒng)的診斷，你看的是失眠，但經(jīng)過睡眠監(jiān)測(cè)儀檢查，發(fā)現(xiàn)RBD、不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征都可能表現(xiàn)為失眠問題。

第二，評(píng)估，比如說感知錯(cuò)誤，過去叫做矛盾性失眠，感覺過去三個(gè)月都沒睡好，但一看睡眠質(zhì)量都很好，這是感知有問題。

認(rèn)知行為治療，所有治療失眠方法中比較有效的，比藥物還有效，在藥物方面涉及到規(guī)范的問題，中醫(yī)西醫(yī)的問題，怎么吃藥的問題，只有睡眠醫(yī)學(xué)可以做到，所以我們推薦建立睡眠中心、建立睡眠團(tuán)隊(duì)，把真正科學(xué)的有效的診療方法教給大家。

4.來自天津市安定醫(yī)院孫蕓同學(xué)的提問：關(guān)于尿毒癥患者的失眠的藥物治療。

答：尿毒癥到了什么期？腎功能損壞程度是否要透析？還是終末期？無尿階段要考慮的不是藥物對(duì)腎臟的損害。要考慮的是特別是關(guān)于代謝比較慢，治療時(shí)間比較長(zhǎng)或透析后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，跟其他一樣，書上很多根據(jù)腎功能損壞的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整，更重要的是，我想提示的是尿毒癥患者出現(xiàn)睡眠障礙，首先要排除是否是不寧腿的問題，千萬不要全用失眠藥物治療，還有很多與不寧腿有關(guān)系，比如貧血，包括鐵質(zhì)的治療(促腎上腺素治療)，多巴胺受體激動(dòng)劑的治療這是很關(guān)鍵的。首先要明確尿毒癥患者的病因，尿毒癥合并有很多呼吸障礙有明確原因。

5.來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙敏同學(xué)的提問：失眠的非藥物療法如何在臨床應(yīng)用？

答：CBT-I，失眠認(rèn)知行為治療，中國(guó)睡眠研究會(huì)的張斌教授出了很多書，也有很多學(xué)習(xí)班，效果很好，但需要技巧以及要學(xué)會(huì)如何實(shí)施，還有一些包括睡眠限制療法等藥物治療以外的療法，這也是我們睡眠醫(yī)學(xué)以后需要努力的方向。

6.來自廣東省惠州市中醫(yī)院的尹晟同學(xué)的提問：有文獻(xiàn)報(bào)道說鐵劑可治療異態(tài)睡眠癥。請(qǐng)問一下韓教授：目前異睡癥的治療有哪些方法？中醫(yī)藥參與異睡癥治療前景如何？

答：鐵質(zhì)能否治療異態(tài)睡眠這點(diǎn)我并沒聽說，鐵質(zhì)可以治療不寧腿，對(duì)于異態(tài)睡眠還有中醫(yī)中藥治療，失眠的中醫(yī)中藥治療，這些問題都可以治療，但證據(jù)太少，怎么樣可以通過大規(guī)模的臨床驗(yàn)證這些，我相信可以，但日后需要做更多的工作。

7.來自龍巖第三醫(yī)院潘其郎同學(xué)的提問：請(qǐng)問對(duì)睡眠的性質(zhì)是看做是種癥狀還是一種疾病？

答：包括綜合征、失眠障礙等有90多種，要按照疾病來對(duì)待。它們是有癥狀、體征、客觀檢查和系統(tǒng)的治療。在診斷里能進(jìn)行疾病分類，在國(guó)際上睡眠疾病分類中有90多種分類。正因?yàn)槿绱瞬拍馨l(fā)展成為睡眠醫(yī)學(xué)，成為針對(duì)睡眠開展診斷和治療的臨床醫(yī)學(xué)。

8.來自玉溪市人民醫(yī)院郭巍同學(xué)的提問：OSAHS合并肺栓塞的相關(guān)研究進(jìn)展是？

答：因?yàn)樗吆粑鼤和Ｈ毖?、睡眠紊亂還有很多內(nèi)皮功能損害可以引起高凝狀態(tài)，不明原因的肺栓塞中睡眠呼吸暫停是很重要的原因，這是從國(guó)際文獻(xiàn)上已經(jīng)可以知道的，所以對(duì)于肺栓塞的患者要篩查睡眠呼吸暫停。肺栓塞會(huì)導(dǎo)致二氧化碳的下降，但二氧化碳偏高甚至高于正常，一定要注意有無睡眠呼吸暫停的問題。睡眠呼吸暫停應(yīng)該作為肺栓塞的一個(gè)病因。

10.來自廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳晶貞同學(xué)的提問：56歲男性患者以睡眠中腿抖驚醒為主訴行PSG檢查，結(jié)果提示AHI 32.5/h，PLMSI 21/h患者腿動(dòng)后常伴微覺醒，且腿動(dòng)不常發(fā)生在呼吸事件之后，該患者能否診斷周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙？

答：究竟周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠呼吸暫停是什么關(guān)系？先用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療睡眠呼吸暫停，如果消失后還有很多周期性肢體運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然就可以診斷了，周期性肢體運(yùn)動(dòng)與不寧腿綜合征經(jīng)常合并存在，睡眠呼吸暫停的覺醒、呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)腿動(dòng)，缺氧后加重肢體運(yùn)動(dòng)障礙，甚至誘發(fā)不寧腿綜合征，都是相互影響的，應(yīng)該考慮治療后反應(yīng)，然后再考慮診斷。

11.來自成都市第五人民醫(yī)院盧靜同學(xué)的提問：請(qǐng)問成人和青少年的發(fā)作性睡病患者用藥有什么不同呢？

答：整體來講，治療方法都一樣的，最關(guān)鍵的問題是決定需不需要治療？是否需要積極的藥物干預(yù)？成人和小孩是有不同考慮的。

12.來自河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院王文婷同學(xué)的提問：小劑量抗精神病藥物在臨床失眠患者中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)？我們感覺效果不錯(cuò)，尤其情緒不穩(wěn)定的患者。

答：從睡眠醫(yī)學(xué)角度來看要慎重，為什么呢？失眠障礙我們要進(jìn)行客觀檢查，病因分析，不能一上來就什么藥物都用，就像疼痛，什么鎮(zhèn)痛藥都用，以后就很麻煩，另外，還有很多精神科的用藥，涉及到奧氮平等這一類的，我們用了以后，發(fā)作性睡病也用、失眠也用，最后引起很多閱讀障礙，睡眠更不好了，還有可能引起代謝紊亂，我們需要很慎重。

13.來自昆明市第二人民醫(yī)院朱曉霞同學(xué)的提問：我們有很多慢阻肺、肺心病患者，心肺功能差，睡眠障礙，用鎮(zhèn)靜催眠藥物又怕呼吸抑制，中成藥療效不佳，請(qǐng)問該怎么辦？

答：慢阻肺患者能不能用鎮(zhèn)靜催眠藥物，這也不是什么禁忌，慢阻肺到了什么程度？合并不合并二氧化碳潴留？是急性期還是慢性期？還是穩(wěn)定期？合并不合并睡眠呼吸障礙？合并不合并睡眠低通氣？這個(gè)評(píng)估完后，再?zèng)Q定風(fēng)險(xiǎn)究竟有多大。很多慢阻肺的患者年紀(jì)比較大，如果用了還容易出現(xiàn)跌倒摔跤。更重要的，真需要用，如呼吸障礙比較厲害的，我們可以用無創(chuàng)通氣同時(shí)，再加鎮(zhèn)靜催眠藥，這一類藥里面，有幾種安眠藥對(duì)呼吸抑制的還是比較弱的，如佐匹克隆、右旋佐匹克隆等這一類的，最主要是跌倒的副作用，這是要小心的。

14.來自齊齊哈爾市第二神經(jīng)精神病醫(yī)院韓鳳金同學(xué)的提問：當(dāng)一個(gè)睡眠障礙的人來看病時(shí)，我們主要聽他的主訴，但是當(dāng)一個(gè)兒童來的時(shí)候，他的主訴肯定是不完整的，家長(zhǎng)敘述之后，我們除了完善腦電檢查外，還要做一些什么樣的物理檢查呢？

答：睡眠疾病主訴很重要，其實(shí)任何疾病都一樣，但是睡眠疾病很多家長(zhǎng)不知道，孩子也不知道，所以特別重要的是家長(zhǎng)提供線索，如錄音錄像，這是我們經(jīng)常用的。剛才在講課中很多錄音錄像資料都是家長(zhǎng)提供的，很多是我們積累的患者，這里面行為顯得很重要。例如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，這是我們睡眠醫(yī)學(xué)比其他高明的地方，不能單純聽患者所說的，但是要他們提供線索，相信我們看到的，相信監(jiān)測(cè)到的，為什么做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)同時(shí)錄像，這是很重要的。

15.來自十堰市人民醫(yī)院李敬會(huì)同學(xué)的提問：韓教授講發(fā)作性睡眠時(shí)，經(jīng)常說到“你看，它一高興就發(fā)作了，如那只實(shí)驗(yàn)小狗一吃肉就發(fā)作了”，難道發(fā)作性睡眠的發(fā)作與其情緒有關(guān)嗎？

答：發(fā)作性睡病當(dāng)然跟情緒相關(guān)了，典型的猝倒跟情緒相關(guān)的脫力發(fā)作，這種情緒往往跟高興比較有關(guān)系，當(dāng)然生氣、吃驚也可以，這是它的核心關(guān)鍵點(diǎn)。

16.來自重慶市第十人民醫(yī)院李方芳同學(xué)的提問：不寧腿綜合征和靜坐不能如何鑒別？

答：不寧腿綜合征和靜坐不能有極大的區(qū)別。這兩個(gè)，尤其用了精神科藥物，會(huì)出現(xiàn)混淆。不寧腿是坐在那安安靜靜的就不舒服，這是主觀感覺，一活動(dòng)就消失了；靜坐不能是不停地走啊、跺啊，不會(huì)緩解的。不寧腿綜合征90%夜里都有周期性腿動(dòng)，靜坐不能除了不能通過活動(dòng)緩解，有很多都有精神科用藥病史。有些靜坐不能的人有可能合并不寧腿綜合征，在做睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)可能出現(xiàn)周期性腿動(dòng)，這里面很多可能跟用藥有關(guān)系，這要小心考慮。

不寧腿綜合征代謝主要跟鐵代謝障礙有關(guān)系，補(bǔ)鐵需要時(shí)間長(zhǎng)才有效，轉(zhuǎn)鐵蛋白的減低，靜坐不能不會(huì)有這種情況。而且不寧腿綜合征30%有家族史，還有主要是多巴胺受體激動(dòng)劑能取得比較好的效果。

17.來自廣州市惠愛醫(yī)院陳宇薇同學(xué)的提問：關(guān)于孕早期婦女的失眠問題如何處理？

答：孕期婦女特別早期甚至后期經(jīng)常會(huì)說睡不好、失眠，但實(shí)際上這類患者經(jīng)常有上氣道的問題?；颊叽蚝魢?，甚至因?yàn)榧∪馑沙?、雌激素、水腫等問題，夜里經(jīng)常憋醒。過去很多婦女說，懷孕以后膀胱壓迫，老起來小便。實(shí)際上不是的，很多是上氣道阻力增高的問題。一定要對(duì)孕期失眠要仔細(xì)鑒別，這種睡不好是有原因的。特別到孕晚期，50%的患者會(huì)打呼嚕、呼吸暫停，而且有時(shí)不是呼吸暫停，而是短暫的憋一下憋一下，夜里老醒，所以要小心，通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和病史，判斷是不是存在呼吸暫停？因?yàn)檫@個(gè)治療是不一樣的，如果是呼吸問題用CPAP，會(huì)得到很好的效果。

18.來自包頭市精神衛(wèi)生中心王敏同學(xué)的提問：睡眠呼吸暫停綜合征有沒有可能首次發(fā)作即猝死？

答：睡眠呼吸暫停綜合征可以首發(fā)猝死。經(jīng)典的Pickwick綜合征就是夜里發(fā)生猝死，實(shí)際上在夜間猝死后，急診夜里拉過來都已經(jīng)硬了，我們尸檢也發(fā)現(xiàn)過睡眠呼吸暫停窒息而猝死，這是猝死很重要的原因。不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)際上每天有3000人死于睡眠呼吸相關(guān)的猝死。而且在《新英格蘭》雜志2005年發(fā)表了美國(guó)的一篇關(guān)于睡眠呼吸暫停的文章，很多人都是后半夜死，而且呼吸暫停的程度越重越容易。在我們國(guó)家喝酒以后發(fā)生猝死的，基本上睡眠呼吸暫停是第一大元兇。過去，我們常說猝死來源于心源性的，為什么好好的會(huì)心源性猝死呢？各種各樣的心律失常都可以有睡眠呼吸暫停，甚至房室傳導(dǎo)阻滯，很常見。

19.來自重慶大坪醫(yī)院睡眠心理中心蔣倩同學(xué)的提問：如果重度OSAHS(AHI=60)合并肥胖相關(guān)低通氣的患者，治療上我們?cè)搩?yōu)先選擇BiPAP還是CPAP？

答：首先看患者的二氧化碳潴留到什么程度，是否合并基礎(chǔ)肺病。如果出現(xiàn)呼衰，首選BiPAP。BiPAP要注意，用一階段后，有可能還能換為CPAP，患者的費(fèi)用就便宜了，把二氧化碳潴留糾正了，這都是可以做的。

20.來自寧波市第一醫(yī)院季蘊(yùn)辛同學(xué)：請(qǐng)教韓芳教授：臨床上帕金森癡呆的患者合并睡眠障礙的診斷及治療比較棘手，如何判斷是否與抗帕金森藥物副反應(yīng)相關(guān)？

答：第一，這種退行性疾病合并的睡眠障礙，不僅包括失眠、睡眠倒錯(cuò)、時(shí)相的問題，還有RBD的問題，再一個(gè)就是跟藥物相關(guān)的問題，所以特別復(fù)雜，我們要抓住主要矛盾，究竟是哪一種。第二，這種患者在治療方面究竟是不足還是過了？這里面我們還有其他的證據(jù)。究竟帕金森改善的怎么樣？甚至上氣道的癥狀如何，結(jié)合其他的證據(jù)可以判斷，實(shí)在不行，可以試驗(yàn)性地提高一點(diǎn)或減少一點(diǎn)，這的確是特別復(fù)雜。

21.來自蘇州工業(yè)園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生站趙醫(yī)生的提問：如何分辨睡眠障礙和合并癲癇發(fā)作？

答：睡眠障礙與癲癇的區(qū)別，實(shí)際上在臨床上有以下幾個(gè)方面，比如說各種各樣的睡眠障礙，比如說RBD，還有非REM期行為障礙。特別是RBD，一般夜里發(fā)作1～2次，經(jīng)常有夢(mèng)境，而且后半夜發(fā)生。睡眠癲癇，多次發(fā)生，每次發(fā)作時(shí)間短，例如行為學(xué)上刻板動(dòng)作，所以為什么我們需要錄像，這是能看出來。一夜反復(fù)發(fā)作都是同一模式，癲癇可能性大。另外還有一個(gè)睡眠監(jiān)測(cè)，是幫助這個(gè)的，睡眠監(jiān)測(cè)加錄像，基本能鑒別。如果是REM睡眠時(shí)發(fā)生，癲癇的可能性就小了。還有非REM哪一期？還有腦電的問題怎么樣？所以這是睡眠醫(yī)學(xué)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀的優(yōu)勢(shì)之一。

22.來自陜西省大同市二醫(yī)院石建雄同學(xué)問：韓老師，RBD用氯硝西泮有效后能停藥嗎？療程多長(zhǎng)？

答：RBD用氯硝安定能不能停？氯硝安定是改善癥狀的，主要引起肌松，讓患者不至于跑掉了，不至于傷人自殺，是改善癥狀的，不是改善病因的。退行性變沒辦法逆轉(zhuǎn)的話，的確實(shí)比較困難。我們見過很多患者，只有耐藥加量的，停藥的比較少。

23.來自樂山市人民醫(yī)院余會(huì)平同學(xué)的提問：打鼾的失眠患者的正規(guī)處理？

答：有打鼾的失眠患者，到底如何正規(guī)處理？第一個(gè)就是做睡眠監(jiān)測(cè)，明確到底是呼吸暫停引起的還是其他原因引起的失眠。如果有呼吸暫停先治療，無創(chuàng)通氣治療，呼吸暫停沒了，睡眠調(diào)整了，當(dāng)然可以；如果失眠還不好，加點(diǎn)促眠藥也可以；或者還有失眠的其他情況，情緒有沒有問題，這些經(jīng)常有合并存在的。所以有這種，首先鑒別診斷，首先做睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)估。