老年群體常見睡眠障礙及養(yǎng)老服務(wù)中心睡眠健康管理探析

杜輝 付強

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2.廈門東方養(yǎng)老康復(fù)有限公司，廈門，361000)

老年睡眠醫(yī)學(xué)

Geriatric Sleep Medicine

老年群體常見睡眠障礙及養(yǎng)老服務(wù)中心睡眠健康管理探析

杜輝1付強2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2.廈門東方養(yǎng)老康復(fù)有限公司，廈門，361000)

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化時代，老年群體的健康問題需要引起足夠的重視，老年群體睡眠障礙疾病的發(fā)生率較高，失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等是常見的老年睡眠障礙。嚴(yán)重影響老年人的身心健康。睡眠障礙疾病容易合并心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心理疾病等，睡眠障礙與這些疾病之間相互影響，互為因果。國家對于養(yǎng)老事業(yè)給予積極的支持，隨著養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的興起，養(yǎng)老機構(gòu)老年群體的睡眠健康問題日益突出，需要增加和完善養(yǎng)老服務(wù)中心的睡眠健康管理體系，促進(jìn)國家養(yǎng)老健康服務(wù)體系的建設(shè)和養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

老年睡眠障礙；養(yǎng)老服務(wù)；睡眠健康管理

我國已經(jīng)逐漸進(jìn)入老齡化時代，2015年國家統(tǒng)計局發(fā)布的國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2014年末我國60周歲及以上人口數(shù)為21242萬人，占總?cè)丝诒戎貫?5.5%；65周歲及以上人口數(shù)為13755萬人，占比10.1%。根據(jù)我國的人口政策和特點，2015年至2020年將是我國人口老齡化高速增長期。預(yù)計2020年，我國60歲以上人口將達(dá)到2.5億，2025年將達(dá)到3億，2050年將達(dá)到4.3億人。因此老年群體的疾病問題、健康管理以及養(yǎng)老事業(yè)將是未來的重要的醫(yī)學(xué)、人口學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要議題。隨著年齡的增長，老年群體的睡眠總時間、深睡眠時間和快速動眼期睡眠會有不同程度的減少，老年群體出現(xiàn)入睡困難、中間醒、早醒、睡眠質(zhì)量和效率降低的癥狀比年輕人群常見。國外研究報道養(yǎng)老機構(gòu)60%的老年人存在夜間睡眠障礙[1]，國內(nèi)有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示養(yǎng)老機構(gòu)老年人睡眠障礙的發(fā)生率大約在49.9%[2]～64.9%[3]之間。長期的慢性的睡眠障礙可以降低老年人的免疫力，增加罹患其他相關(guān)心理和生理疾病的概率，影響老年人的記憶力，嚴(yán)重影響老年人的心身健康和生活質(zhì)量。

1 老年群體常見睡眠障礙及相關(guān)疾病

1.1 老年群體常見睡眠障礙及特點 睡眠障礙是老年群體的常見疾病，對22個省(市)老年人的調(diào)查結(jié)果顯示老年人睡眠障礙發(fā)生率為49.9%[4]。老年群體常見的睡眠障礙有失眠，包括原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠，特別是腦血管疾病、癌癥、風(fēng)濕疾病等容易繼發(fā)失眠。另外，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Sleep Apnea Hyponea Syndrome,SAHS)也是常見的老年睡眠障礙疾病，其他如睡眠時相后移綜合征等晝夜節(jié)律睡眠障礙以及周期性腿動等。

老年群體睡眠障礙的特點有以下幾個方面：老年人容易出現(xiàn)睡眠節(jié)律改變?nèi)缛找诡嵉沟那闆r，白天不需要工作而且活動少容易出現(xiàn)瞌睡打盹，而晚上因白天的小睡出現(xiàn)入睡困難等癥狀。或避免睡眠不足提前上床睡覺的睡眠時相前移。老年人的睡眠結(jié)構(gòu)不同于年輕人，總體來看，深睡眠期和快動眼睡眠期減少，而淺睡眠期相對增加，總睡眠時間較年輕人少。老年人活動不足甚至部分老年人長期臥床，日曬減少也是睡眠障礙發(fā)病的一個特點。除外肥胖、生理結(jié)構(gòu)的原因，老年人肌肉松弛，口腔、咽喉部的張力不足，氣道塌陷引起SAHS也較年輕人多見。PSG檢測顯示老年SAHS患者總睡眠時間、Ⅲ、Ⅳ期睡眠總時間和REM期總時間較非OSAHS老年人均有顯著縮短，呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index,AHI)和氧減指數(shù)明顯比中青年患者低[5]，夜間醒覺次數(shù)明顯增多，存在顯著的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。所以，老年人睡眠呼吸紊亂具有較其他群體更為常見，臨床表現(xiàn)常不典型，并發(fā)癥不同于年輕患者等特點[6]。福州市4所養(yǎng)老機構(gòu)54.5%的老年人存在睡眠質(zhì)量不佳，夜尿頻繁和夜間易醒是導(dǎo)致機構(gòu)老年人睡眠障礙的主要原因[7]，其他諸如夜間如廁、呼吸不暢、疼痛不適、居住環(huán)境等影響老年人的睡眠質(zhì)量。

1.2 老年群體睡眠障礙相關(guān)疾病

1.2.1 睡眠障礙與心、腦血管疾病 老年SAHS患者高血壓、冠心病、心肌梗死、心絞痛、心律失常、高脂血癥、心力衰竭明顯增多。SAHS是上述疾病的獨立危險因素[8]，可造成多系統(tǒng)器官損害，其中高血壓、冠心病、心絞痛、高脂血癥、心力衰竭的發(fā)生率都在20%以上。SAHS患者高血壓的發(fā)生率為50%～90%。以舒張壓增高和夜間血壓升高為主，血壓晝夜節(jié)律多消失。其可能的機制與SAHS群體的低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致縮血管活性物質(zhì)兒茶酚胺、腎素-血管緊張素和內(nèi)皮素等分泌增加，血管平滑肌收縮、增生、管腔狹窄以及缺氧刺激紅細(xì)胞增多，血粘度增加，血液呈高凝狀態(tài)等有關(guān)。SAHS患者腦卒中發(fā)生率在13.5%，并且以缺血性腦卒中為主，多發(fā)生于夜間，常反復(fù)發(fā)作，容易促使或加重老年性癡呆[9]?？赡軝C制是與低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負(fù)壓及反復(fù)的覺醒，從而引起交感激活、血流動力學(xué)、凝血系統(tǒng)異常及血管損傷有關(guān)[10]。SAHS患者的血脂增高，尤其是甘油三酯、血清總膽固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL)增高。SAHS患者的高血脂與AHI、呼吸暫停持續(xù)時間、夜間氧飽和度降低程度和持續(xù)時間有關(guān)，可隨OSAS程度的加重而相應(yīng)改變[11]。

1.2.2 睡眠障礙與呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 睡眠障礙與慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸衰竭有關(guān)，老年慢阻肺群體的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率都明顯高于健康人，睡眠質(zhì)量較差。可能的機制是慢阻肺老年患者睡眠過程中低通氣引起夜間睡眠通氣明顯降低，中樞性化學(xué)驅(qū)動降低導(dǎo)致睡眠過程中低氧血癥和高碳酸血癥反復(fù)產(chǎn)生，出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，另外，還可直接引起患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，淺睡眠增多，深睡眠減少[12]。

老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)與2型糖尿病顯著相關(guān)，可能與SAHS患者缺氧性損害、高胰島素血癥和胰島素抗體等機制有關(guān)[13]。SAHS患者代謝綜合征的患病率為87%，而非SASHS人群的代謝綜合征的發(fā)病率僅為35%。SAHS與代謝綜合征的發(fā)病相關(guān)[14]。

1.2.3 睡眠障礙與心理障礙 居家養(yǎng)老老人的睡眠質(zhì)量與抑郁情緒呈顯著負(fù)相關(guān)，日間功能障礙對老年抑郁有一定的預(yù)測作用[15]。老年睡眠障礙患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高，其睡眠障礙程度與焦慮、抑郁程度顯著相關(guān)[16]。老年SAHS患者的AHI明顯升高，存在不同程度的血氧飽和度降低和頻繁的呼吸暫停，而低氧血癥可以使大腦皮層中參與認(rèn)知功能的腦組織長期處于低氧狀態(tài)，特別是顳葉海馬與邊緣葉，進(jìn)一步引起其聯(lián)系的白質(zhì)即出現(xiàn)缺血性脫髓鞘改變，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知損害[17]。

1.2.4 睡眠障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病 睡眠障礙可能是帕金森病、阿爾茲海默氏癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前兆癥狀，通常睡眠障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的進(jìn)展程度密切相關(guān)。晚期(Ⅳ～Ⅴ期)帕金森病患者睡眠障礙發(fā)生率為75%，明顯高于早期帕金森病患者的30%[18]。老年阿爾茲海默氏病患者經(jīng)常合并睡眠障礙，睡眠障礙可以發(fā)生于阿爾茲海默氏病發(fā)病之前，主要表現(xiàn)為睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂以及晝夜節(jié)律和活動的紊亂，日間活動減少而夜間活動增多，伴隨認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的下降。睡眠障礙表現(xiàn)為失眠、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠等。

1.2.5 睡眠障礙與其他疾病 疼痛、骨質(zhì)疏松、癌癥、耳鳴、前列腺增生等皆可以影響老年人的睡眠質(zhì)量。老年睡眠障礙患者胃管反流病、功能性腸病及功能性消化不良的發(fā)生率均較成年人高。睡眠障礙對人體消化系統(tǒng)影響較為復(fù)雜，可能與體內(nèi)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致相關(guān)激素水平分泌異常，從而影響到消化道各器官發(fā)揮作用。同時消化道疾病癥狀往往加重睡眠質(zhì)量損害[19]。

1.3 老年群體睡眠障礙的治療 老年睡眠障礙群體中，大部分失眠患者會選用藥物治療，一是藥物治療起效較快，二是藥物治療這種方式對于患者簡便易行。但是同時我們也不能忽略老年失眠患者服用鎮(zhèn)靜催眠藥的一些問題，首先是藥物方面，鎮(zhèn)靜催眠藥物可以導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，長期應(yīng)用的藥物依賴、停藥的戒斷反應(yīng)以及服藥后第二天的藥物殘留效應(yīng)，另外，由于其鎮(zhèn)靜作用可能影響認(rèn)知功能和運動功能障礙、順行性遺忘等。其次是老年人作為特殊群體，首先需要考慮老年人的合并其他疾病以決定是否使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，因鎮(zhèn)靜催眠藥物可能會對老年人的呼吸、心率等有不同程度的抑制作用，所以有呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、心血管疾病如房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩的情況需要慎用甚至是禁用。另外，因服用后的鎮(zhèn)靜作用，減慢精神運動，老年人發(fā)生藥后摔倒的幾率要高于年輕人。同時老年人因可能患有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病發(fā)生合并用藥的可能性也顯著高于年輕人。老年人因肝腎代謝功能低于年輕人，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒，因此如果使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，也應(yīng)該減量應(yīng)用。

老年SAHS患者的診斷和治療與年輕群體也不盡相同，老年老年人不易入睡或維持長時間睡眠，在睡眠中心進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的失敗率更高，假陰性的幾率更高。老年人合并腿動者更為多見。由于行動不便，進(jìn)行家庭或養(yǎng)老機構(gòu)的簡易初篩可能更適于老年患者，同時考慮他們中樞性睡眠呼吸暫停多見，需要重視呼吸運動的監(jiān)測。老年患者合并其他疾患的幾率較高，需要評估睡眠障礙疾病與相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的關(guān)系[6]。

因此，可見睡眠障礙是老年群體和養(yǎng)老機構(gòu)老年群體常見的問題，也是影響老年人身心健康的重要原因。老年人作為特殊群體，睡眠障礙疾病有自身的特點，其治療和康復(fù)也有別于其他群體。隨著老齡人口的增多，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年群體的睡眠障礙應(yīng)該引起我們的足夠重視，現(xiàn)在國內(nèi)僅有幾篇關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)睡眠障礙的調(diào)查研究，睡眠健康管理也未廣泛普及進(jìn)入養(yǎng)老機構(gòu)的管理體系中，目前，還未有具備睡眠相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測、睡眠健康護(hù)理和療養(yǎng)功能單元的養(yǎng)老機構(gòu)或者以睡眠康復(fù)和療養(yǎng)為特色的養(yǎng)老機構(gòu)。這個領(lǐng)域在市場上仍有很大的空白。

2 養(yǎng)老服務(wù)中心睡眠健康管理

據(jù)中國產(chǎn)業(yè)調(diào)研網(wǎng)發(fā)布的2016年中國老年經(jīng)濟(jì)市場現(xiàn)狀調(diào)研與發(fā)展前景預(yù)測分析報告顯示，2014年養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)3.4萬個，養(yǎng)老床位551.4萬張。養(yǎng)老服務(wù)除了保障老年人的基本生活之外，還需要大量的適合老年人的特色服務(wù)和科學(xué)、人性化的管理，需要定制化的養(yǎng)老服務(wù)方案和配置設(shè)施，需要不同專業(yè)背景的、分工細(xì)化的、整體素質(zhì)較高的養(yǎng)老服務(wù)隊伍。

2.1 養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策 自2011年以來，國家相繼頒布養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的政策、法規(guī)50余項，其中2011年2項、2012年3項、2013年12項、2014年19項、2015年7項、2016年8項、2017年目前2項。主要涉及的國家機關(guān)有國務(wù)院、民政部、財政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家發(fā)展和改革委員會、商務(wù)部、教育部、國土資源部等。如2011年國務(wù)院頒布《關(guān)于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011～2015年)》。2012年民政部《關(guān)于貫徹落實<支持社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃合作協(xié)議>共同推進(jìn)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》。2013年民政部《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點工作的通知》、國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、民政部《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》。2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知、國家發(fā)展改革委員會《關(guān)于組織開展面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點工作的通知》、教育部等九部門《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的意見》、國務(wù)院《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》。

2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》、民政部等十部委《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》。2016年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》、民政部和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)設(shè)立許可工作的通知》。2017年民政部等13部門《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》、工業(yè)和信息化部以及民政部等《關(guān)于印發(fā)智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃(2017～2020年)的通知》。國家不斷加深養(yǎng)老服務(wù)的力度和加快養(yǎng)老服務(wù)的速度。上述政策信息也顯示了國家做好養(yǎng)老服務(wù)的決心?；谀壳暗恼弑尘埃B(yǎng)老服務(wù)將會得到更多更大的支持力度。

2.2 養(yǎng)老服務(wù)中心睡眠健康管理具體措施 開展養(yǎng)老服務(wù)中心睡眠健康管理工作可以擬從以下幾方面考慮：①營造良好的睡眠環(huán)境，包括室內(nèi)環(huán)境和室外環(huán)境，如足夠的室外活動空間、室內(nèi)的采光、隔音情況、溫度、濕度、氧氣濃度、標(biāo)間的人員安排等，或有條件的情況下，設(shè)置具有輔助睡眠功能的睡眠療養(yǎng)單元，寓療于養(yǎng)；②加強睡眠健康的科普宣傳：讓更多的人了解睡眠知識，改變對睡眠的不合理認(rèn)知，矯正不良的睡眠行為，同睡眠護(hù)理一起讓睡眠障礙的老年群體改善癥狀，睡眠亞健康的群體提高睡眠的效率和質(zhì)量；③加強養(yǎng)老機構(gòu)睡眠相關(guān)人員的培養(yǎng)：主要是睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師、健康管理師、睡眠技師、中醫(yī)心理師等，可以從事睡眠障礙的篩查、干預(yù)、調(diào)護(hù)、療養(yǎng)、康復(fù)等工作；④配置睡眠指標(biāo)相關(guān)的監(jiān)測和初篩設(shè)施以及睡眠管理工具，如體動記錄儀、具有監(jiān)測睡眠指標(biāo)的手環(huán)、血氧監(jiān)測儀、睡眠日志、相關(guān)量表等；⑤加強護(hù)理干預(yù)：養(yǎng)老機構(gòu)不同于醫(yī)療機構(gòu)，在保障醫(yī)療條件的前提下，加強老年群體的睡眠健康護(hù)理工作，建立睡眠護(hù)理單元，將睡眠健康護(hù)理納入睡眠障礙群體的日常管理中；⑥加強睡眠障礙的非藥物干預(yù)：如失眠認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia，CBT-I)、針灸、燈光療法、中醫(yī)行為治療、適量的戶外鍛煉等；⑦加強同睡眠專科機構(gòu)的聯(lián)動和合作，開展老年睡眠障礙疾病的篩查、診斷、治療工作，開辟養(yǎng)老中心與醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，定期培訓(xùn)護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員，指導(dǎo)、參與中心的睡眠健康管理，開展相關(guān)研究等；⑧建立睡眠障礙老人的睡眠健康檔案，定期監(jiān)測睡眠疾病相關(guān)的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，干預(yù)后的反饋信息，隨訪信息等，將睡眠健康管理納入養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的健康管理體系中。

因此，以睡眠療養(yǎng)和康復(fù)作為特色功能切入養(yǎng)老領(lǐng)域，建立規(guī)范的養(yǎng)老睡眠健康管理體系，提供專業(yè)的特色睡眠健康技術(shù)和服務(wù)，需要加強醫(yī)療、養(yǎng)老、服務(wù)、健康管理等領(lǐng)域的合作，共同促進(jìn)綠色睡眠、健康養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

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Analysis of Sleep Health Management in Old-age Service Centers and Common Sleep Disorders of Elderly Population

Du Hui1,Fu Qiang2
(1.Guang′anMenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSicenceBeijing，100053; 2.XiamenDongfangOld-ageServiceandRehabilitationCo.,Ltd.Xiamen，361000)

China has entered the aging period.The health problems of the elderly groups should be paid enough attention.The elderly population had a high incidence of sleep disorders，such as insomnia，sleep apnea hypopnea syndrome.These diseases seriously affect the physical and mental health of the elderly.Sleep disorders are easily associated with cardiovascular and cerebrovascular diseases，nervous system and endocrine system diseases，mental illness.They have interactions and mutual cause and effect between sleep disorders and these diseases.Because of support of the Country，More and more old-age service organizations come up.Sleep health problems of the old-age group in old-age servece organizatios become more popular.It is necessary to increase and perfect the sleep health management system of the old-age service center and promote the construction of the national pension health service system and the development of pension career.

Senile Sleep Disorder;Old-age Service；Sleep Health Management

杜輝(1986—)，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，中醫(yī)心理學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)、中醫(yī)行為醫(yī)學(xué)方向，E-mail：dh2008@126.com

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2095-7130(2017)02-084-089